外科护理乳腺疾病病人的护理

第13章乳腺疾病病人的护理首都铁路卫生学校李胜萍制作第一节急性乳腺炎学习要点1.急性乳腺炎病因。2.急性乳腺炎临床表现和治疗原则。3.急性乳腺炎常见的护理问题和主要的护理措施。4.急性乳腺炎病人的健康教育。概述急性乳腺炎是乳房的急性化脓性炎症，多发生于产后哺乳期，常为初产妇。致病菌多为金黄色葡萄球菌，少数为化脓性链球菌。炎症初期乳房内可以是一个或多个炎性病灶，进一步发展形成脓肿。感染严重的并发全身感染。【护理评估】（一）致病因素产后急性乳腺炎的发生在全身抵抗能力下降的基础上，主要有以下两方面病因1．乳汁淤积乳汁淤积有利于入侵细菌的生长繁殖。2．细菌入侵乳头皮肤破损是造成细菌入侵乳房的主要途径。细菌从乳头入侵后沿淋巴管蔓延到乳腺组织及其间的结缔组织；细菌也可直接侵入乳管，上行至腺小叶，从而引起急性化脓性感染。【护理评估】（二）身体状况1．局部表现患侧乳房首先出现胀痛，局部红、肿、热、痛，触诊肿块有压痛。脓肿形成时肿块可有波动感，深部脓肿的波动感不明显，但乳房肿胀明显，有局部深压痛。脓肿破溃时，可见脓肿液自皮肤或乳头排出；常伴患侧腋窝淋巴结肿大和触痛。2．全身表现病人可出现寒战、高热和脉搏加快，食欲减退等症状。【护理评估】（三）辅助检查１．实验室检查血常规可见白细胞计数升高，中性粒细胞比例升高２．诊断性穿刺深部脓肿可在乳房压痛明显出处穿刺，抽出脓液即确诊。（四）心理社会状况在发病期间，病人由于乳房疼痛引起心情烦躁，食欲减退，睡眠不佳。有些病人担心婴儿的喂养困难、乳房的功能、形态的改变，可以出现焦虑的情绪变化【护理问题】１．体温过高与乳腺炎症有关２．疼痛与炎症乳房肿胀乳汁淤积有关。３．知识缺乏缺乏哺乳和急性乳腺炎预防知识。【治疗原则】（一）局部治疗１．非手术治疗炎症早期停止患乳哺乳，排空乳汁。采取局部热敷、理疗或外敷药物等措施促进炎症的吸收２．手术治疗:一旦脓肿形成应及时切开引流。定时换药，保持伤口清洁，保持引流通畅，促进伤口愈合。（二）全身治疗１．抗生素药物治疗应用足量有效的抗生素，首选青霉素。由于药物可以分泌到乳汁，因此要避免使用对婴儿有不良影响的抗生素，如氨基糖甙类、磺胺类和甲硝唑等药物。２．中药治疗服用清热解毒类药物３．回乳感染严重出现乳瘘者应采取措施终止乳汁分泌。常用方法乙烯雌酚1～2mg，口服每日3次，共2～3日。还可以用炒麦芽60g，每日一剂水煎，分两次服，共2～3日。【护理措施】（一）局部治疗的护理指导病人停止患乳哺乳，可用吸奶器吸空乳房。用宽松的乳罩托起两侧乳房，以减轻疼痛。局部使用50%硫酸镁热湿敷或外敷鱼石脂软膏，观察局部炎症发展的情况。脓肿切开后按时换药，保持引流通畅。（二）全身治疗的护理１．休息与营养注意休息，适当活动。多饮水，进食易消化富含蛋白质和维生素的饮食。进食少者，可静脉补充液体。２．遵医嘱按时用药注意观察药物的疗效和不良反应。３．对症护理高热病人给予物理降温或药物降温。疼痛严重者给与镇静止痛剂【健康教育】１．预防乳头破损妊娠后期每日用温水擦洗并按摩乳头，然后用75%酒精擦拭乳头。２．矫正乳头内陷在分娩前3～4个月开始矫正，可用手指在乳晕处向下按压乳房组织同时将乳头向外牵拉，每日做4～5次.乳头稍突出后，改用手指捏住乳头根部轻轻向外牵拉并揉捏数分钟，也可用吸奶器吸引，每日1-2次。３．防止乳汁淤积指导产妇按时哺乳，每次哺乳尽量排空乳房。４．防止细菌侵入哺乳前后清洁乳头，注意婴儿口腔卫生，乳头破损时暂停哺乳，局部涂抗生素软膏。第二节乳腺癌病人的护理学习要点1．乳腺癌的高危人群2．乳腺癌的临床表现和治疗原则3．乳腺癌常见的护理问题和主要护理措施4．乳腺癌病人的健康教育概述乳腺癌(breastcancer)是女性最常见的恶性肿瘤之一,仅次于子宫颈癌。占全身恶性肿瘤的7~10%，发病年龄以40~60岁居多，但有年轻化趋势。【护理评估】（一）健康史１．评估月经史及生育史月经来潮较早或绝经期愈晚的妇女；不育或30～35岁以后妊娠的妇女，更年期妇女等乳腺癌的发生率较高。性激素的变化都可以引起乳腺上皮细胞的过度增生。雌激素的活性与乳癌的发生有很大关系，其中雌酮（E1）具有明显致癌作用。２．评估家族遗传史乳癌在某些家族中的多发性已被证实，母系有乳癌史的妇女，乳癌的发生率较一般人群高。３．评估饮食起居习惯高脂饮食、吸烟、饮酒也是诱发乳腺癌的重要因素４．评估病人激素类药物的服用情况有研究表明更年期补充外源性雌激素会增加患乳腺癌的机会５．评估病人患乳腺其他疾病的病史研究发现乳腺癌的危险性与某些乳腺良性疾病有关，如患乳腺小叶上皮不典型增生，患乳腺癌的乳腺癌的危险性明显增高。６．评估电离辐射的暴露情况流行病学调查表明胸部受到长期大剂量放射线照射，可增加乳腺癌的发病机会。【护理评估】（二）身体状况１．乳房肿块早期表现为无痛、单发、质硬、表面不光滑、与周围组织分界不清、不易推动。多见于外上象限，其次是乳腺中央区和内上象限。一般无自觉症状，常于洗澡、更衣或查体时发现。２．皮肤改变癌肿块侵及Cooper韧带，可使韧带收缩而失去弹性，导致皮肤凹陷，称为“酒窝征”。当皮内、皮下淋巴管被癌细胞堵塞时，可出现皮肤淋巴水肿，在毛囊处形成许多点状凹陷，使皮肤呈“橘皮样”改变。当肿块大时，可隆起于乳房表面。肿块还可向浅表生长，使皮肤破溃形成菜花样溃疡。【护理评估】（二）身体状况３．乳头改变若癌肿侵犯近乳头的大乳管，可使乳头偏移、内陷或抬高，造成两侧乳头位置不对称。部分病人的乳头会溢出血性液体。４．区域淋巴结肿大常为患侧腋窝淋巴结肿大，早期肿大淋巴结为散在、质硬、无压痛、尚可推动的结节。后期淋巴结肿大相互粘连、融合，与皮肤和深部组织粘连，不易推动.大量癌细胞堵塞腋窝主要淋巴管时，则可发生上肢水肿。晚期锁骨上淋巴结增大。５．乳腺癌血行转移表现常最先出现肺转移的症状即胸痛、咯血、咳嗽、气急等症状。其次可出现腰背痛、病理性骨折等骨转移等症状，肝转移时出现肝肿大、黄疸。【护理评估】（三）辅助检查１．乳房X线检查（１）钼靶X线（２）乳腺导管造影术：２．B型超声波检查３．脱落细胞学检查４．活体组织检查【护理评估】（四）心理社会状况了解病人的心理反应，有无焦虑恐惧的情绪变化，评估病人对乳腺癌的认知程度。了解家庭经济情况等。【护理问题】１．恐惧／焦虑与对癌症的恐惧或担心失去乳房有关。２．形象紊乱与术后身体外观改变、化疗后脱发等有关。３．躯体移动障碍与术后疼痛、胸肌缺损及瘢痕牵拉有关４．潜在并发症皮瓣坏死、患侧上肢肿胀、感染等。５．知识缺乏缺乏有关术后患肢功能锻炼的知识。【治疗原则】乳腺癌是一种以局部表现为主的全身系统性疾病，治疗应包括全身和局部治疗两部分。手术是乳癌的主要治疗手段。早期（一、二期）乳癌以根治性手术为主。同时辅以化疗、放射、内分泌、免疫疗法等综合措施。晚期乳癌则以化疗、内分泌治疗为主，必要时作姑息性手术。治疗方法（一）手术治疗方法１．乳癌根治术切除整个乳房、胸大肌、胸小肌及腋窝和锁骨下脂肪组织及淋２．乳癌扩大根治术在根治术基础上同时切除,2～4肋软骨及肋间肌、胸廓内动静脉及周围淋巴。３．改良乳癌根治术切除整个乳房，同时做腋窝淋巴结清扫，保留胸肌。该术式对胸部外观影响较小。是目前常用手术方式。４．乳房单纯切除或部分切除术对晚期或年老体弱不能耐受根治术者适用。治疗方法（二）放射治疗是局部治疗的重要手段之一，可减少局部复发率，根据情况可在手术前后进行。晚期乳腺癌或炎性乳癌可以先在化疗的基础上加做放疗。（三）化学治疗是一种必要的全身性辅助治疗手段。可提高手术治疗的效果和病人的生存率。凡病灶1cm的浸润癌灶均需化疗，常见包括术前化疗、术后辅助化疗及晚期癌化疗。化疗前需有病理学诊断为依据。一般需6～8周期，约半年。治疗方法（四.）内分泌治疗适用于对激素依赖的乳腺癌，可采用的方法如下１．去势治疗绝经前病人可药物去势、手术切除卵巢或用放射线照射卵巢，以消除体内雌激素的来源。２．抗雌激素治疗绝经后的病人也可用雌激素拈抗剂，如三苯氧胺（TAM），有较好的抑癌作用。连续使用5年。３．其他某些病人可采用雌激素、孕酮类药物治疗。【护理措施】（一）心理护理关心体谅病人，观察病人的心理反应。针对病人提出的问题作好有关的解释和说明取得病人的配合。帮助病人克服对癌症的恐惧，克服因手术切除乳房所成的失落感。【护理措施】（二）术前护理同一般外科病人的术前准备，对高龄病人做好心、肺、肝、肾功能检查，提高手术的耐受性。皮肤准备：按要求的范围准备皮肤。如需植皮者，做好供皮区的皮肤准备。对晚期乳癌病人有皮肤破溃的，从术前3天开始每天换药2次，并用70%乙醇消毒溃疡周围的皮肤。【护理措施】（三）术后护理１．卧位待血压平稳后，取半卧位，有利于引流和呼吸。２．密切观察病情变化（１）观察生命体征的变化和切口敷料渗血、渗液情况（２）对扩大根治术后病人注意有无胸闷、呼吸困难。（３）观察手术侧上肢皮肤颜色和温度、感觉、运动、有无肿胀等，若皮肤发绀，肢端肿胀、皮温降低、脉搏不清或肢端麻木，应协助医生及时调整绷带的松紧度。（４）观察并记录皮瓣的颜色，有无皮下积液【护理措施】（三）术后护理３．伤口护理乳房切除术后伤口用多层敷料或棉垫加压包扎，使胸壁与皮瓣紧密帖合，包扎松紧度要适当。４．引流管护理伤口引流管应妥善固定，保持持续性负压吸引．密切观察引流液的颜色、性质、量，一般术后l～2d，每日引流血性液50～100ml，伤口引流液逐渐减少。术后3～4d渗出基本停止，可拔除引流管，继续加压包扎伤口５．预防患侧上肢肿胀抬高患侧上肢，按摩患侧上肢或适当运动，勿在患侧上肢测血压、抽血、做静脉或皮下注射等【护理措施】（三）术后护理６．患肢功能锻炼无特殊情况要早期活动，术后24小时内开始活动手指及腕部，可作伸指、握拳、屈腕等锻炼，术后3天内肩关节绝对制动.术后第4天可进行屈肘、伸臂等锻炼。术后7天后活动肩部，病人可坐起，鼓励病人用患侧手洗脸、刷牙、进食等，可做患侧手触摸对侧肩部及同侧耳朵的锻炼。注意避免上臂外展。10天后进行全范围的肩关节活动.如手指爬墙运动、转绳运动、拉绳运动等。【健康教育】１．指导病人乳房的自我检查对30岁以上的妇女，特别是一侧曾患乳癌的病人，每个月定期自我检查乳房一次。停经前的妇女在月经结束后4～7天进行检查为宜。２．告知病人所服各类药物的不良反应和服药注意事项３．功能锻炼讲明患肢功能锻炼的意义，指导病人如何开展患侧上肢的功能锻炼。４．减少癌肿复发的机会督促病人遵医嘱坚持放疗或化疗，定期随访。告知病人术后5年内避免妊娠.第三节乳房良性肿块学习要点1.乳腺囊性增生病的临床特点2.乳腺纤维腺瘤的临床特点3.乳腺内乳头状瘤的临床特点1．乳房囊性增生病（又称囊性小叶增生症）好发于25~40岁的女性，与卵巢功能失调有密切关系，因体内雌激素水平生高与黄体素比例失调，致使乳腺上皮增生，乳管囊性扩张，乳管周围纤维组织增生，形成大小不等的肿块。临床特点周期性乳房胀痛：月经来潮前发生或加重，月经过后疼痛消失或减轻，胀痛程度不一，重者可影响工作和生活。乳房肿块：在一侧或双侧内有大小不等、质韧、边界不清的结节性肿块，可推动，与皮肤和基底不相连。少数有轻压痛，偶有乳头溢液。腋窝淋巴结不肿大。治疗：一般非手术治疗。应解除患者思想顾虑，用乳罩托起乳房；症状明显者可口服药物，缓解疼痛；若疑有恶变者，作活组织切片，上皮增生活跃的行单纯乳房切除术；发现恶性病变者行乳癌根治术。是常见的乳房的良性肿瘤，多见于18~25岁卵巢功能旺盛的妇女。发病也与体内雌激素水平增高有关；２．乳房纤维腺瘤(fibroadenoma)：临床特点(1)除肿块外，患者常无自觉症状，—般生长较慢，但妊娠及哺乳期时因受雌激素刺激可迅速增大。(2)肿块好发于乳房外上象限，多为单发(75％)，少数多发。(3)肿块质坚韧，有弹性、有包膜，边界清楚、光滑、