儿童行为量表(CBCL)(可打印)

1儿童行为量表（CBCL）家长用，适用于4—16岁儿童心理体检表编号：第一部分：一般项目儿童姓名：性别：男□女□年龄：，出生日期：年月日年级：，种族：父母职业（请填具体，例如车工、鞋店售货员、主妇等）父亲职业：母亲职业：填表者：父□，母□，其他人□填表日期：年月日第二部分：社会能力Ⅰ（1）请列出你孩子最爱好的体育运动项目（例如游泳，棒球等）：无爱好□爱好：a.b.c.（2）与同龄儿童相比，他（她）在这些项目上花去时间多少？不知道较少一般较多□□□□（3）与同龄儿童相比，他（她）的运动水平如何？不知道较低一般较高□□□□Ⅱ（1）请列出你孩子在体育运动以外的爱好（例如集邮、看书、弹琴等，不包括看电视）无爱好□爱好：a.b.c.（2）与同龄儿童相比，他（她）花在这些爱好上的时间多少？不知道较少一般较多□□□□（3）与同龄儿童相比，他（她）的爱好水平如何？不知道较低一般较高□□□□Ⅲ（1）请列出你孩子参加的组织、俱乐部、团队或小组的名称未参加□参加：a.b.c.（2）与同龄儿童相比，他（她）在这些组织中的活跃程度如何？不知道较差一般较高□□□□Ⅳ（1）请列出你孩子有无干活或打零工的情况（例如送报、帮人照顾小孩、帮人搞卫生等）没有□有：a.b.c.（2）与同龄儿童相比，他（她）工作质量如何？不知道较差一般较好□□□□Ⅴ（1）你孩子有几个要好的朋友？无1个2—3个4个及以上□□□□（2）你孩子与这些朋友每星期大概在一起几次？不到一次1—2次3次及以上□□□Ⅵ.与同龄孩子相比，你孩子在下列方面表现如何？较差差不多较好a.与兄弟姊妹相处□□□b.与其他儿童相处□□□c.对父母的行为□□□d.自己工作和游戏□□□2Ⅶ（1）当前学习成绩（对六岁以上儿童而言）未上学□不及格中等以下中等中等以上a.阅读课□□□□b.写作课□□□□c.算术课□□□□d.拼音课□□□□其他课（如历史、地理、常识、外语等）e.□□□□f.□□□□g.□□□□（2）你孩子是否在特殊班级？不是□是□，什么性质？（3）你孩子是否留级？没有□留过□，几年级留级质？留级理由：（4）你孩子在学校里有无学习或其他问题（不包括上面三个问题）？没有□有问题□，问题内容：问题何时开始：问题是否已解决？未解决□已解决□，何时解决：第三部分：行为问题Ⅷ.以下是描述你孩子的项目。只根据最近半年内的情况描述。每一项目后面都有三个数字（0，1，2），如你孩子明显有或经常有此项表现，圈2；如无这些表现，圈0。1.行为幼稚与其年龄不符0122.过敏性症状（填具体表现）0123.喜欢争论0124.哮喘病0125.举动向异性0126.随地大便0127.喜欢吹牛或自夸0128.精神不能集中，注意力不能持久0129.老是想某些事情，不能摆脱，强迫观念（说明内容）01210.坐立不安活动过多01211.喜欢缠着大人或过分依赖01212.常说感到寂寞01213.胡里胡涂，如在云里雾中01214.常常哭叫01215.虐待动物01216.虐待、欺侮别人或吝啬01217.好做白日梦或呆想01218.故意伤害自己或企图自杀01219.需要别人经常注意自己01220.破坏自己的东西01221.破坏家里或其他儿童的东西01222.在家不听话01223.在学校不听话01224.不肯好好吃饭01225.不与其他儿童相处01226.有不良行为后不感到内疚01227.易嫉妒01228.好吃不能作为食物的东西（说明内容）01229.除怕上学外，还害怕某些动物、处境或地方（说明内容）01230.怕上学01231.怕自己想坏念头或做坏事01232.觉得自己必须十全十美01233.觉得或抱怨没有人喜欢自己01234.觉得别人存心捉弄自己01235.觉得自己无用或有自卑感01236.身体经常弄伤，容易出事故01237.经常打架01238.常被人戏弄01239.爱和出麻烦的儿童在一起01240.听到某些实际上没有的声音（说明内容）01241.冲动或行为粗鲁01242.喜欢孤独01243.撒谎或欺骗01244.咬指甲01245.神经过敏，容易激动或紧张01246.动作紧张或带有抽动性（说明内容）01247.做恶梦01248.不被其他儿童喜欢01249.便秘01250.过度恐惧或担心01251.感到头昏01252.过份内疚01253.吃得过多01254.过份疲劳01255.身体过重012356.找不到原因的躯体症状：012a.疼痛012b.头痛012c.恶心想吐012d.眼睛有问题（说明内容。译注：不包括近视及器质性眼病）012e.发疹或其他皮肤病012f.腹部疼痛或绞痛012g.呕吐012h.其他（说明内容）01257.对别人身体进行攻击01258.挖鼻孔、皮肤或身体其他部分（说明内容）01259.公开玩弄自己的生殖器01260.过多地玩弄自己的生殖器01261.功课差01262.动作不灵活01263.喜欢和年龄较大的儿童在一起01264.喜欢和年龄较小的儿童在一起01265.不肯说话01266.不断重复某些动作，强迫行为（说明内容）01267.离家出走01268.经常尖叫01269.守口如瓶，有事不说出来01270.看到某些实际上没有的东西（说明内容）01271.感到不自然或容易发窘01272.玩火（包括玩火柴或打火机——译注）01273.性方面的问题（说明内容）01274.夸耀自己或胡闹01275.害羞或胆小01276.比大多数孩子睡得少01277.比大多数孩子睡得多（说明多多少。译注：不包括赖床）01278.玩弄粪便01279.言语问题（说明内容。译注：例如口吃不清）01280.茫然凝视01281.在家偷东西01282.在外偷东西01283.收藏自己不需要的东西（说明内容。译注：不包括集邮等爱好）01284.怪异行为（说明内容。译注：不包括其他条已提及者）01285.怪异想法（说明内容。译注：不包括012其他条已提及者）86.固执、绷着脸或容易激怒01287.情绪突然变化01288.常常生气01289.多疑01290.咒骂或讲粗话01291.声言要自杀01292.说梦话或有梦游（说明内容）01293.话太多01294.常戏弄他人01295.乱发脾气或脾气暴躁01296.对性的问题想得太多01297.威胁他人01298.吮吸大拇指01299.过分要求整齐清洁012100.睡眠不好（说明内容）012101.逃学012102.不够活跃，动作迟钝或精力不足012103.闷闷不乐，悲伤或抑郁012104.说话声音特别大012105.喝酒或使用成瘾药（说明内容）012106.损坏公物012107.白天遗尿012108.夜间遗尿012109.爱哭诉012110.希望成为异性012111.孤独、不合群012112.忧虑重重012113.请写出你孩子存在的但上面未提及的其他问题：012012012一、请检查一下是否每条都已填好二、请在你最关心的条目下划线4因子名称项目条数项目序号男性1.分裂样911、29、30、40、47、50、59、70、752.抑都1712、14、18、31、32、33、34、31、45、50、52、71、88、89、31、103、1123.交往不良813、65、69、71、75、80、86、1034.强迫性169、13、17、46、47、50、54、66、76、80、88、84、85、92、93、100A5.体诉949、51、54、56a、56b、56c、56f、56g、776.社交退缩825、34、38、42、48、64、109、1117.多动111、8、10、13、17、20、41、61、62、64、798.攻击性2317、16、19、22、23、25、27、37、43、48、57、68、74、86、8788、90、93、94、95、97、1049违纪1220、21、23、39、43、67、72、81、82、90、101、106女性1.抑郁1811、12、30、31、32、33、34、35、38、45、50、52、71、75、88、103、111、1122.社交退缩1113、42、65、69、75、80、87、88、102、103、1113.体诉142、4、7、51、54、56a-g、77、924.分裂强迫119、18、40、66、67、10、76、84、85、91、1005.多动141、8、10、13、17、23、38、41、48、61、62、64、79、806.性问题652、60、63、73、93、967.违纪639、43、67、81、83、908.攻击性253、7、14、16、19、21、22、23、25、27、33、37、41、4868、74、86、87、88、93、94、95、97、104、1099.残忍75、15、16、20、21、37、57(据忻仁娥,1992)