第4章-无菌术(戴显伟)(《外科学》8年制第2版配套)

第4章无菌术AsepticTechnique戴显伟中国医科大学盛京医院无菌术历史JosephLister(1827-1912)无菌术之父发明消毒法（1860）无菌可吸收缝线（1867）ErnstvonBergmann(1836-1907)发明压力蒸汽灭菌法（steamsterilization）（1886）WilliamHalsted(1852–1922)介绍无菌橡胶手套（1890）强调无菌术的培训及教育（1894）无菌术（aseptictechnique）针对可能的感染来源和途径采取有效的预防方法●灭菌（sterilization）杀灭或清除传播媒介上一切微生物的处理。●消毒（disinfection）杀灭或清除传播媒介上病原微生物和其他有害的微生物，使其达到无害化的处理。第1节手术器械、物品、敷料的灭菌法和消毒法一、可重复使用的器械、器具和物品手术后的清洁、处理和保管（一）回收无特殊污染的器械医院消毒供应中心（centralsterilesupplydepartment，CSSD）集中处理超声清洗机械清洗手工清洗冲洗洗涤漂洗终末漂洗常规器械精密、复杂和污染较重器械（二）清洗、消毒和干燥⒈清洗⒉消毒（disinfection）首选机械热力消毒可采用湿热消毒方法，温度≥90℃，时间≥5min可采用75%乙醇、酸性氧化电位水金属类干燥温度70℃～90℃塑胶类干燥温度65℃～75℃不应使用自然干燥方法进行干燥⒊干燥（drying）㈢特殊污染朊毒体污染的器械1mol/LNaOH溶液压力蒸汽灭菌清(刷)洗灭菌参数：134℃～138℃，18min；或132℃，30min；或121℃，60min。气性坏疽污染的器械含氯消毒剂1000mg/L～2000mg/L浸泡30～45min突发原因不明的传染病病原体污染㈣器械检查、保养和包装①检查(保证质量完好无损！)②保养③包装(装配、包装、封包)石蜡油手术器械化学指示物闭合式包装2层包装材料分2次包装注明标识(名称、有效期、责任人)用非水溶润滑剂保养㈤灭菌后物品标记和储存包装的标识应注明：物品名称、包装者、灭菌器编号、灭菌批次、灭菌日期和失效日期。医用一次性纸袋包装的无菌物品，有效期宜为1个月；纺织品材料包装的无菌物品环境达标时，有效期宜为14天；环境未达标时，有效期宜为7天。•一次性医用皱纹纸包装的无菌物品•医用无纺布包装的无菌物品•一次性纸塑袋包装的无菌物品•硬质容器包装的无菌物品有效期均为6个月二、灭菌方法●高温灭菌法(hightemperaturesterilization)●低温灭菌法(lowtemperaturesterilization)●电离辐射灭菌法(sterilizationbyionizingradiation)●高温灭菌法●高温使微生物的蛋白质及酶凝固或变性死亡。●主要用于手术器械和物品的灭菌。应用最广泛的最普遍的物理灭菌法最有效的最可靠的灭菌方法一般的细菌细菌芽胞⒈压力蒸汽灭菌预真空（或称脉动真空）压力蒸气灭菌器▲适用于耐湿、耐热的器械、器具▲普遍应用▲灭菌参数为132～134℃，205.8kPa，4min⒉快速压力蒸汽灭菌快速压力蒸汽灭菌器★“裸消”——裸露的器械、器具和物品的灭菌★灭菌参数：132℃,3～4min★使用卡式盒或专用灭菌容器盛★快速压力蒸汽灭菌★4小时内使用，不能储存㈡低温灭菌法低温灭菌法环氧乙烷灭菌法(ethyleneoxidesterilization)过氧化氢等离子体低温灭菌法(lowtemperaturesterilizationbyhydrogenperoxideplasma)⒈环氧乙烷灭菌●特点：适用范围广穿透力较强不损伤拟灭菌的物品可杀灭各种微生物→达到灭菌效果应用最多的最主要的低温灭菌法●适用于不耐高温、湿热物品如：电子仪器、光学仪器、医疗器械、塑料制品、金属制品、内镜、透析器和一次性使用的诊疗用品等。●灭菌参数环氧乙烷作用浓度灭菌温度相对湿度灭菌时间450mg/L～1200mg/L37℃～63℃40%～80%1h～6h2、过氧化氢等离子体低温灭菌●适用于不耐高温、湿热的诊疗器械的灭菌(如电子仪器、光学仪器等)。表2过氧化氢等离子体低温灭菌参数过氧化氢作用浓度灭菌腔壁温度灭菌时间＞6mg/L45℃～65℃28min～75min㈢电离辐射灭菌法●用钴-60（Co60）电离辐射，灭菌效果可靠●属工业灭菌法。在医院里基本不用●适用于所有的医疗器械、大规模生产的一次性物品如：塑料注射器、丝线等某些药物如抗生素、激素、类固醇、维生素等三、消毒法医院环境表面的消毒物体表面的消毒皮肤黏膜的消毒室内空气消毒㈠常用消毒剂及其使用方法⒈乙醇（ethanol）●分类：中效消毒剂●特点：具有中效、速效、无毒、对皮肤黏膜有刺激性、对金属无腐蚀性，受有机物影响很大，易挥发、不稳定等特点●适用于皮肤、环境表面及医疗器械的消毒等●用法：75%乙醇棉球擦拭的皮肤消毒(必须使用医用乙醇配制消毒剂)⒉碘伏(iodophor)●分类：中效消毒剂●特点：具有中效、速效、低毒，对皮肤黏膜无刺激并无黄染，对铜、铝、碳钢等二价金属有腐蚀性，受有机物影响很大，稳定性好等特点●适用于皮肤、黏膜等的消毒●配制：根据有效碘含量用灭菌蒸馏水将碘伏稀释成所需浓度●剂型：①0.2%安尔碘皮肤消毒剂→皮肤表面消毒②0.5%安尔碘Ⅲ型→皮肤黏膜消毒剂稀释后可用于口腔黏膜、阴道及创面消毒●保存：碘伏应置于阴凉处避光、防潮、密封保存●注意：碘伏对二价金属制品有腐蚀性不应做相应金属制品的消毒⒊过氧乙酸（peraceticacid）消毒剂●分类：灭菌剂●特点：广谱、高效、低毒、对金属及织物有腐蚀性受有机物影响大，稳定性差等特点●适用于耐腐蚀物品、环境及皮肤等的消毒与灭菌用于医院环境的室内物体表面消毒包括台面、桌面、脚踏凳及地面、墙面等●用法：用0.2%～0.5%过氧乙酸消毒溶液擦拭或喷洒消毒30min。●配制：取过氧乙酸原液加入灭菌蒸馏水后混匀配制⒋有效氯消毒剂●分类：高效消毒剂●性能：具有广谱、高效、低毒、可杀灭肠道致病菌、化脓性球菌、致病性酵母菌和细菌芽胞，并能灭活病毒，有较好的杀灭效果●特点：有强烈的刺激性气味、对金属有腐蚀性、对织物有漂白作用，受有机物影响很大，消毒液不稳定等特点●适用于医院环境地面消毒、墙面及各类用品表面的消毒●配制：常用的含氯消毒剂三氯异氰尿酸，含有效40%±4%用蒸馏水将含氯消毒剂配成所需浓度的溶液配制成1000mg/L～2000mg/L消毒剂擦拭或喷洒消毒●注意：所需溶液应现用现配。医院的诊疗环境分类要求物体表面细菌总数≤5cfu/cm2≤10cfu/cm2≤15cfu/cm2Ⅰ类环境层流洁净手术室层流洁净病房Ⅱ类环境普通手术室产房婴儿室早产儿室烧伤病房重症监护病房普通保护性隔离室供应室洁净区Ⅲ类环境儿科病房妇产科检查室注射室换药室治疗室供应室清洁区急诊室化验室普通病房和房间Ⅳ类环境传染病科及病房空气消毒㈡空气消毒法（airsterilization）⒈循环风紫外线空气消毒器●紫外线表面作用强，可杀灭悬浮在空气、水中和附于物体表面的细菌、支原体和病毒等。●由高强度紫外线灯和过滤系统组成滤除空气中的尘埃杀死空气中的微生物●30min可达消毒要求对人安全，可在有人的情况下消毒⒉静电吸附式空气消毒器●采用静电吸附原理，加以过滤系统可过滤和吸附空气中带菌的尘埃可吸附微生物●20m2～30m2的房间，消毒30min可达标●可用于有人在的房间内的空气消毒第2节手术人员和患者手术区域的准备㈠手术人员的术前准备⒈一般准备参加手术人员进入手术间之前应更换手术室准备的隔离鞋和衣裤戴好口罩和帽子，盖住口、鼻和头发修剪指甲手臂皮肤破损或有化脓感染者不应参加手术⑦至上臂下1/3⑥揉搓指尖⑤揉搓拇指①手掌相对④双手互握③十指交叉②手掌对手背⒉外科手洗手法(handwashing)●适用于参加各类手术的医生和护士①流水冲洗双手臂②取洗手液4～5ml③七步洗手法(重复2次，共5分钟)洗手过程要保持双手位于胸前并高于肘部双前臂保持拱手姿势。不主张用刷子刷手④用无菌毛巾擦干手和臂⒊外科手消毒(handdisinfection)●强调先洗手再消毒！●取手消毒剂8～10ml，按洗手法揉搓双手、前臂至肘上6cm，至消毒液干燥●保持手臂不应下垂，也不可触摸未经消毒灭菌的物品，否则，必须重新洗手消毒手消毒剂应取得卫生部卫生许可批件，在有效期内使用。●接着穿无菌手术衣和戴无菌手套较大的空间→面对无菌手术器械台提起肩袖口→抖开→稍掷起手术衣→顺势插进衣袖→前伸→从袖腕口伸出巡回护士在身后系好颈带和背带，腰带由本人在前腹部系结。⒋穿无菌手术衣和戴无菌手套的方法⑴穿无菌手术衣(gowning)⒌戴无菌手套没戴手套的手不应碰到手套的外面左手捏住手套的翻折部→右手先抻入手套内戴好手套的右手指→插入左手手套的翻折内→帮助左手伸入手套内手套袖口翻折部翻回→盖住手术衣的袖腕最好器械护士→将手套翻折部拉开医生→直接将手插入手套内→再将手套戴好⒍连续进行手术的洗手消毒法●若连续进行下一台手术时，需重新按外科手消毒法进行！㈡患者手术区域的准备⒈手术患者皮肤准备(skinpreparation)不同的手术对患者手术区域皮肤的准备不同。一般外科手术，患者最好在手术前一天下午洗浴，并用肥皂清洗皮肤。如皮肤上有油脂或胶布粘贴的残迹，可用松节油和75%酒精擦净。⒉术区剃毛(skinshaving）主张当日术前剃毛若毛发细小，也可不剃毛，并不增加切口的感染几率最好采用专用粘布粘贴去毛法除毛⒊皮肤消毒皮肤消毒剂：碘伏（0.2%安尔碘）碘伏：中效消毒剂，不刺激皮肤，不损伤黏膜，极少皮肤过敏，尤其在麻醉下直接用于皮肤、黏膜和切口消毒0.2%安尔碘：涂擦手术区域两遍即可消毒范围图示头颈部头颈部会阴部右胸部右背部腹部腹股沟部消毒范围图示肾脏手术四肢手术⒋铺盖无菌手术单●铺盖消毒巾的方法：以上腹手术为例⑥最后铺大无菌巾（头侧三角标记）⑤第五块无菌巾铺盖术者同侧腹部④小无菌巾铺盖术者对侧腹部皮肤③中单铺盖胸部、头部及头架和麻醉架②中单重叠铺盖器械台①中单铺盖下腹第3节手术进行中的无菌原则手术进行中的无菌原则⒈手术人员一经洗手消毒并穿无菌手术衣、戴无菌手套后①不准再接触未经消毒的物品②背部、腰部以下、肩部以上应被视为有菌区，不能接触③手和前臂不可垂至腰部和手术台以下⒉手术切口边缘应以干的大纱布或手术巾遮盖保护●不必用缝线固定●牵开器拉开切口同时固定保护巾●专用保护切口的薄膜●尤其在有污染的手术、肿瘤切除术，更应注意保护切口⒊同侧人员调换位置：先退一步→背对背的转身，以防污染⒋传递手术器械：经手术切口两侧、主要手术者手臂下不可经手术人员背后传递手术使用的物品一旦落到手术台面以下，不可拾回再用⒌术中手套破损或接触无菌区以外部位：立即更换无菌手套用0.5%安尔碘或75%酒精棉球涂擦污染处手臂碰到有菌部位：更换无菌手术衣或加戴无菌袖套无菌布单湿透：加盖干的无菌巾⒍空腔脏器切开前：先用干纱布保护周围组织胃或肠腔切开处：用0.5%安尔碘浸湿的棉球擦拭用后的污染的干纱布：及时移出腹腔接触污染部位的器械：隔离专用，不宜再用于无菌区⒎手术开始前：清点器械和敷料等手术结束时：检查手术区域，核对器械和敷料等核对无误后才能关闭切口，以免异物遗留体腔内⒏关腹前→冲洗腹腔腹膜缝合后→生理盐水冲洗切口皮肤切口缝合前→消毒剂涂擦消毒切口周围皮肤（如75%酒精或0.2%安尔碘）切口缝合后→无菌敷料或刀口贴覆盖切口⒐手术室的条件应适合外科医生工作：环境温度：22℃～25℃相对湿度：不低于55%头面部易出汗者：佩带汗巾，或及时擦拭汗液掉至术区应局部消毒处理⒑参观手术的人员：限制参观人数不可贴近手术人员或站得太高⒒不应开窗或开门通风或用电扇吹风室内空调机风口也不应吹向手术台以免扬起尘埃，污染手术室内空气及术野第4节手术室的管理●手术室是外科患者治疗的重要场所●手术室的管理是非常重要的一个环节●手术室为洁净区，要有严格的管理制度人人都要无条件地遵守！手术