第84章-非感染性关节炎-第1节-骨关节炎(邱贵兴)(《外科学》8年制第2版配套)

第84章非感染性关节炎邱贵兴中国协和医科大学北京协和医院第1节骨关节炎的外科治疗SurgicalTreatmentofOsteoarthritis社会支出骨与关节疾患人口老龄化背景骨关节炎人口老龄化2020年老年人为发达国家人口1/465岁一半慢性病为“骨关节炎”危害极大骨关节炎(osteoarthritis)退行性关节病退行性关节炎肥大性或增生性关节炎又称病因不同相似生物学形态学和临床特征病变累及关节软骨软骨下骨关节囊及韧带滑膜周围肌肉骨关节炎？关节软骨纤维化、劈裂、溃疡、缺失美国骨科学会(AAOS)1994骨关节炎危害严重骨关节炎发病率15～44岁5%60岁40%75岁80%60岁者约1.3亿人，占总人口10%OA患者5200万人我国流行病学（国内）北京60岁有症状OA影像学OA男性女性男性女性5.6%15.0%21.5%42.8%YuqinZhang.ComparisonofthePrevalenceofKneeOsteoarthritis.A&R2001;Vol44,No.9发病因素遗传缺陷肥胖年龄（60岁）性别（女性）创伤重复应力损伤（蹲跪负重25kg职业）高对抗运动代谢异常发病因素肥胖增加负重关节压力代谢因素损伤关节肥猪油喂养老鼠易产生“OA”遗传内分泌与代谢种族国人：髋膝发病率低指间关节高软骨遗传优良体重低30％手工操作软骨下骨V充血和成骨失调膝内翻膝外翻畸形免疫反应炎症发育缺陷等病理特征进行性关节软骨破坏关节边缘骨反应性增生软骨下骨增生硬化、囊性变骨关节炎常见部位肩膀脊椎手肘髋关节手腕及手指膝盖脚踝及脚趾膝41%负重大、活动多易受外伤、劳累、风寒刺激髋19%肘、手的小关节30%部位临床表现缓慢进行性反复发作的疼痛关节肿胀、变形关节僵硬、活动受限伴继发性滑膜炎钝痛轻重晨起时疼痛活动后好转与气候有关活动时痛休息痛诊断要点膝关节1）近一个月内反复膝关节疼痛2）X线（站立和负重位）间隙变窄骨赘软骨下骨硬化/囊性变3）关节液（2次）清亮黏稠WBC2000个/ml4）中老年(40岁)5）晨僵30’6）活动时有摩擦音符合1，2或1，3，5，6或1，4，5，6即可诊断F64yrs女性64岁1）近一个月大部分时间髋关节疼痛2）活动受限内旋15屈伸1153）中老年(40岁)4）晨僵60’5）X线间隙变窄骨赘软骨下骨硬化/囊性变符合1，5或1，2，3或1，3，4即可诊断髋关节女性69岁治疗目的减轻和消除疼痛矫正畸形恢复和维持关节功能改善生活质量治疗方法保守治疗非药物治疗药物治疗手术治疗非药物治疗教育理疗减少负荷体疗矫形鞋垫或支具教育病因分析（体重职业运动方式）自然病程及危害治疗规划与预后社会心理理疗适合中度病变保持关节活动度增强关节周围肌肉张力增加关节稳定性增加关节生物力学性能减少负荷减轻疼痛与僵硬减少负荷减少活动频率时间减肥手杖体疗水中运动支具辅助治疗药物治疗口服药物外用药物关节腔内注射药物选择原则病情炎症不明显镇痛为主炎症明显消炎为主安全性有效性毒性金字塔模式（新）手术改善病情药物透明质酸、类固醇昔布类或NSAIDs+米索前列醇教育减肥锻练理疗对乙酰氨基酚药物分类控制症状类药物解热镇痛药对乙酰氨基酚非甾体抗炎药(NSAIDs)+米索前列醇/质子泵抑制剂选择性COX-2抑制剂皮质类固醇类透明质酸改善病情类药物氨基葡萄糖双醋瑞因美国风湿病学会推荐对乙酰氨基酚是骨关节炎关节镇痛的首选药物非甾体抗炎药Non-SteroidAnti-InflammationDrug(s)NSAID(S)NSAIDs对COX的选择性和分类分类药品COX-1倾向性抑制剂小剂量阿司匹林COX非特异性抑制剂吲哚美辛、布洛芬、双氯芬酸、洛索洛芬COX-2倾向性抑制剂美洛昔康、依托度酸、萘丁美酮COX-2特异性抑制剂塞来昔布、罗非昔布分类药品COX非特异性抑制剂(传统NSAID)布洛芬、双氯芬酸、洛索洛芬COX-2抑制剂塞来昔布1997年第一届国际COX-2研讨会VaneJRet.NomenclatureforCOX-2inhibitors.Lancet,2000,356:1373-4NSAID的作用机制病因细胞膜磷脂花生四烯酸前列腺素发热、炎症、疼痛环氧化酶NSAID抑制镇痛治疗的误区口服镇痛药为主忽视外用镇痛药同类镇痛药联用（NSAIDs联用）增加毒性作用却不增加疗效长期使用镇痛药忽视不良反应骨关节炎止痛治疗流程骨关节炎轻中度疼痛重度疼痛外用NSAIDs*外用+口服NSAIDs局部组织高浓度血药浓度低不经胃肠道代谢没有胃肠道，心血管副作用DavidGrace.etal.TheJournalofRheumatology1999,26(12):2659-2663强效安全+*特别是单关节，急性发作期口服改善病情药物——氨基葡萄糖硫酸软骨素双醋瑞因关节腔内注射——糖皮质激素透明质酸其他药物治疗外科治疗关节镜截骨术关节置换术手术治疗适应证正规保守治疗无效症状不缓解功能障碍持续进展手术方式关节镜发病短力线正常软骨破坏不重截骨年轻肥胖内/外翻畸形对侧关节间隙正常置换畸形明确功能障碍X线关节损坏原发OA者≧60岁膝关节镜帮助诊断滑膜切除游离体摘除关节面清理关节腔冲洗新探索：软骨移植提供完整的软骨基质和软骨细胞修复软骨下骨保持关节的外形分类自体软骨移植同种异体软骨移植软骨缺损的修复-软骨移植软骨缺损区测量缺损范围环钻取股骨髁非负重区软骨受区植入骨-软骨软骨移植受区软骨移植供区自体软骨细胞移植步骤图自体软骨细胞+骨膜移植自体成熟软骨细胞构建组织工程软骨修复软骨缺损修复组织内有移植细胞存活（荧光双染技术）软骨组织工程临床应用研究——关节软骨退变的研究DBM/BMP修复全层关节软骨缺损的实验研究国内以几丁质为载体体外构造组织工程软骨块治疗趋势组织移植细胞移植组织工程截骨（纠正力线）内翻—高位胫骨截骨（HTO）外翻—股骨髁上截骨截骨手术指征：伴有内外翻畸形的单间室骨关节炎55岁ROM：屈曲90°屈曲畸形15°膝关节稳定性好截骨手术禁忌证：类风湿关节炎等炎性关节病变肥胖关节活动度差严重屈曲畸形严重膝关节不稳胫骨高位截骨（HTO）长期随访结果Naudie等：85例106个HTO10年随访手术成功率：5年73%10年51%15年39%20年30%失败因素：50岁多间室病变ROM差力线纠正不理想骨愈合不良单髁膝关节置换术单髁膝关节置换术手术指征：单间室骨关节炎前后交叉韧带功能良好ROM：屈曲90°屈曲畸形≤10°内翻10°外翻15°且可被动纠正单髁膝关节置换术手术禁忌症：类风湿关节炎等累及多间室的炎性关节病变肥胖关节活动度差屈曲畸形10°膝关节不稳定长期随访结果长期随访结果随访时间：10~15年例数：42~2326例失访率：0~（49/207）假体存留率：10年70%~98%15年79%~94%人工关节置换术严重“OA”最有效的治疗方法关节畸形关节面完全破坏功能丧失保守治疗无效（暂时减轻症状）关节置换术最早始于20世纪30年代成熟的技术全世界一百万例全髋手术/年美国全膝置换术12万/年人工关节许多人误认为去掉关节换假关节去掉关节表面病变的软骨及软骨下骨增生发炎的滑膜组织……关节表面安上假体使关节面光滑平整更好活动无痛如同牙科镶牙一样OAF67yrs术前术后美国THATKA手术例数010203040THATKA万例我国人工关节置换3.49452.93942.60212.17261.82770123420002001200220032004万例END结束医学资源库更多有关资料：1、个人网址：医学资源库（呵呵，请关注我哦！百度“医学资源库”）2、“医学资源库”着眼于医学资源共享（临床医学，基础医学，考试，考研，西医综合，执业医师，英语……），大部分资源来源于各大网站、出版社，特此感谢！请使用者勿作商业用途使用！3、更多咨询、建议请联系[e-mail]、Nopain,nogain,toharvestwell,mustbecultivatedwell.Welcometouse!