诊断学-一般及头颈部检查

.一般检查南方医科大学南方医院内分泌代谢科.体格检查的临床意义病史采集体格检查实验室及特殊检查临床诊断.概念是医生运用自己的感官和借助于传统或简便的检查工具，对患者身体状况进行系统的观察和检查，发现疾病所引起的解剖结构或生理功能上的客观变化（体征），客观地了解和评估病人身体状况。.主要内容•基本检查方法•一般检查•头颈部检查.Auscultation听诊Inspection视诊Palpation触诊Percussion叩诊体格检查的基本方法PhysicalExamination.一、视诊Inspection以视觉来观察患者全身或局部表现的诊断方法。可观察患者一般状态和全身性体征；可供重要的诊断资料；对特殊部位，如鼓膜、眼底、支气管与胃肠粘膜等，则需要器械。如：检眼镜、检耳镜、内镜等协助诊断。.二、触诊Palpation医师通过手接触被检查部位时的感觉来进行判断的一种方法。应用范围很广，以腹部的触诊尤为重要。触诊可进一步补充视诊未能明确的体征。手的感觉以手指指腹、掌指关节部掌面的皮肤、手背皮肤最为敏感。体温、湿度、震颤、波动、压痛、摩擦感以及包块的位置、大小、轮廓、表面性质、硬度、移动度等.浅部触诊法深部触诊法深部滑行触诊双手触诊法深压触诊法冲击触诊法二、触诊Palpation.三、叩诊Percussion用手指叩击身体某部位表面，使之震动而产生音响，根据震动声响的特点来判断被检查部位的脏器状态有无异常的一种方法。.适用于：三、叩诊Percussion.清音鼓音过清音浊音实音根据音响的频率、振幅的不同，临床上可分为肺组织空洞、气胸肺气肿肺实变大量胸腔积液致密度、弹性、含气量及与体表距离叩诊音：.四、听诊Auscultation以听觉听取发自机体各部的声音，并判断其正常与否的一种诊断技术。-对诊断心肺疾病中尤为重要。.第五节嗅诊概念：（一）呼吸气体糖尿病酮中毒----烂苹果味有机磷中毒----刺激性蒜味肝昏迷----肝臭尿毒症----氨味（二）呕吐物小肠梗阻及胃结肠瘘时，呕吐物有粪臭味.一般检查.一般检查：是对患者全身状态的概括性观察。检查方法：以视诊为主，也用触诊配合。检查内容：性别、年龄、体温、呼吸、脉搏、血压、发育与营养、意识状态、面容表情、体位姿势、步态、皮肤、淋巴结等。.1．性别与某些疾病的发生率有关：2．某些疾病对性征的影响：3．性染色体异常对性别和性征的影响：如：甲型血友病仅见于男性SLE-----多见于女性肾上腺皮质肿瘤-----女性患者出现男性化性染色体的数目和结构异常------两性畸形一、性别（sex）.二、年龄（age）各年龄组疾病谱不同儿童：佝偻病、麻疹、白喉青少年：结核、风湿热中老年：肿瘤、心脑血管病.三、生命体征（vitalsign）评价生命活动存在与否及其质量的指标，包括体温、脉搏、呼吸和血压。体温脉搏呼吸血压生命征.（一）体温（temperature，T）国内一般按摄氏法进行记录。测量体温的方法通常有以下3种：口测法肛测法腋测法正常值36.3～37.2℃正常值36.5℃～37.7℃正常值36℃～37℃5分钟后读数5分钟后读数10分钟后读数较口测法读数高0.3℃～0.5℃.2.正常体温及其变异体温女性高于男性，幼儿比成人稍高；清晨3～4点最低，晚上8～10点最高，相差不超过1oC；运动、进餐后及妇女月经前或妊娠期体温均可略升高。.3.异常体温(1)体温过低指体温低于正常,见于周围循环衰竭、大出血后、高度营养不良、甲减。(2)体温升高（发热）口腔温度超过37.2oC以上者。临床上根据发热程度分为：低热37.3oC－38oC中等热38.1oC－39oC高热39.1oC－41oC过高热41oC以上见于感染、组织坏死、内出血、恶性肿瘤等。.（二）脉搏（pulse，P）心脏节律的收缩和舒张，主动脉内压力的升降，从而引起血管壁相应地出现扩张和回缩而形成1.脉搏测量方法与正常范围(1)脉搏测量方法（测量位置）(2)正常范围60~100次/分.2.正常脉搏及其变异•女性较男性稍快；•儿童较快，老年人较慢；•日间较快，睡眠时较慢；•体力劳动、饭后、精神兴奋时较快。3.几种常见的异常脉搏•水冲脉：脉搏骤起骤落，急促而有力。•交替脉：节律正常而强弱交替出现。•奇脉：吸气时脉搏显著减弱或消失。.（三）呼吸(respiration，R）1.呼吸的测量方法与正常范围(1)呼吸的测量方法:视诊男性及儿童—腹式呼吸以膈肌运动为主女性---胸式呼吸以肋间肌运动为主(2)正常范围成人：12~22次/分新生儿:44次/分.2.呼吸频率、节律及深度的改变（1）呼吸频率改变•呼吸增快:22次/分激动、应激、发热、呼吸功能不全•呼吸减慢:12次/分颅内高压、呼吸抑制状态（2）呼吸深度改变:呼吸浅快（浅促呼吸）见于腹水、肥胖、胸腔积液、气胸、呼吸道阻塞、肺气肿、呼吸衰竭。呼吸深快（深大呼吸）见于尿毒症、糖尿病等引起的代谢性酸中毒。.浅促呼吸深大呼吸.（3）呼吸节律改变1）潮式呼吸(又称Cheyne-Stokes呼吸)见于中枢神经系统疾病、中毒等老年人深睡:潮式呼吸（脑动脉硬化、中枢神经供血不足）.2）间停呼吸(又称Biots呼吸)为病情危机的征象-临终.3）叹惜样呼吸:神经衰弱、精神紧张或抑郁症。.（四）血压（bloodpressure，BP）血液在血管中流动时作用于血管壁的压力，它是推动血液在血管中流动的动力。1.血压的测量方法与正常范围(1)血压的测量方法(2)血压的水平定义和分类(P73)见表.血压的水平定义和分类类别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压12080正常高值120~13980~891级高血压（轻度）140~15990~992级高血压（中度）160~179100~1093级高血压（重度）≥180≥110单纯收缩期高血压≥14090.2.血压的变化（1）血压升高:140mmHg/90mmHg见于高血压病、肾脏疾病；剧烈疼痛、情绪激动、缺氧等。（2）血压降低：90mmHg/60mmHg见于休克、心衰、心肌梗塞、失血等.（3）脉压：加大：大于40mmhg，见于主动脉瓣关闭不全、高热、甲亢、严重贫血等。缩小：小于30mmhg，见于主动脉瓣狭窄、心力衰竭、休克、心包积液、缩窄性心包炎等。.四、发育与体型（developmenthabitus)人体生命过程的发展变化称为发育。（一）正常发育成人发育的指标为：胸围=1/2身高两上肢展开=身高身体上部长度=身体下部长度.•临床上的病态发育与内分泌的改变密切相关.（二）体型（habitus）：是身体各部发育的外观表现，包括骨骼、肌肉的成长与脂肪分布的状态等。成年人的体型可分为以下3种：.1.瘦长型2.矮胖型3.均称型.(三)病态发育.•五、营养状态：•通常根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况进行综合判断。良好中等不良皮肤光泽、弹性良好，皮下脂肪丰满，肌肉结实，指甲、毛发润泽介于两者之间皮肤粘膜干燥、弹性降低，皮下脂肪菲薄、肌肉松弛无力，指甲粗糙无光泽、毛发稀疏最简便而迅速的方法是观察皮下脂肪充实的程度(前臂曲侧或上臂背侧下1/3处脂肪分布).营养状态异常营养不良营养过度外源性肥胖内源性肥胖超过标准体重的20％以上者称为肥胖体重减轻至低于正常的10％时称为消瘦计算体重质量指数=体重（kg）／身高（m2），按WHO的标准，男性大于27，女性大于25即为肥胖症摄食障碍消化障碍消耗增多摄入热量过多所致，常有一定的遗传倾向主要为某些内分泌疾病所致。如柯兴综合征.六、意识(consciousness)状态意识状态（consciousness）是指人对周围环境和自身状态的认知与觉察能力，是大脑高级神经中枢功能活动的综合表现（一）嗜睡（二）意识模糊（三）昏睡（四）昏迷（五）谵妄.七、面容、表情与语态(一)面容(facialfeatures)、表情(expression)1.急性面容:因发热而面色潮红、口唇干燥，烦躁不安。常见于急性传染病、大叶肺炎等。.2.慢性面容:面容苍白或灰暗。多见于消耗性疾病、如严重肺结核、肝硬变等3.贫血面容:面色苍白、唇舌色淡、表情疲惫、见于各种贫血。.4.甲状腺机能亢进面容:眼裂增大，眼球突出、炯炯有光、惊愕兴奋、烦燥易怒，见于甲状腺能亢进症。.5.粘液水肿面容:面色苍白、颜面肿胀，表情淡漠，眉、发脱落，反应迟钝、动作缓慢。常见于甲状腺机能减退症。.6．二尖瓣面容两颊紫红，口唇紫绀，见于风湿性心脏病二尖瓣狭窄病人。.7．病危面容：面容干枯，面色苍白或铅灰，表情淡漠，目光无神，甚至大汗淋漓。见于休克、大出血等。.8．肾病面容：面色苍白，眼睑、颜面浮肿。.9．肝病面容：面部晦黯，污秽，色素沉着。10.苦笑面容:牙关紧闭,面肌痉挛,呈苦笑状,见于破伤风..11．肢端肥大症面容：头颅增大，面部变长，下颌增大向前伸，眉及两颧隆起，鼻及颏部肥大，口唇肥厚，牙缝增宽。.12．满月面容；面如满月，皮肤发红，常伴有痤疮和毛发增多，见于柯兴综合征及长期应用肾上腺皮质激素者。.(二）语态（voice）语音及声调的变化也能提示疾病的性质•声音嘶哑:喉炎或喉返神经麻痹•低沉缓慢:甲状腺机能减退.八、体位、姿势与步态（一）体位(position)1．自动体位:身体活动自如,不受限制.2．被动体位:不能随意调整体位及移动肢体位置，见于极度衰弱或意识丧失..3．强迫体位:为减轻痛苦，被迫采取的体位。常见的强迫体位有以下几种：（1）强迫仰卧位:仰卧，双腿蜷曲以减轻腹肌紧张，见于急性阑尾炎、腹膜炎。.（2）强迫侧卧位:患侧向下以减轻疼痛和有利于健侧呼吸、如胸腔积液、胸膜炎、肺脓肿等。.(3)强迫俯卧位:为减轻脊背肌肉的紧张程度而采取的体位.见于脊柱疾病。.（4）强迫坐位（端坐呼吸orthopnea）患者坐于床沿，两手置于膝关节上或扶持闲边，此种坐位可使横膈下降，肺换气量增加，下肢回心血量减少，减轻心脏负荷。见于心力衰竭、支气管哮喘等。.（5）强迫蹲位：在活动过程中，由于呼吸困难或心悸而采取蹲踞体或胸膝以缓解症状，见于紫绀型先天性心脏病。（6）辗转体位：腹痛发作时，患者辗转反恻，坐卧不安。见于胆石症、胆道蛔虫症、肾绞痛。.（7）角弓反张位:头向后仰，胸腹前凸，背过伸，躯干呈弓形。见于破伤风及小儿脑膜炎。.（8）强迫停立位：步行时心前区疼痛突然发作，常被迫立刻站立，并以手按抚心前区。见于心绞痛。.（二）姿势（attitude）与步态（gait）1.鸭状步态（蹒跚步态）：见于佝偻病、大骨节病、进行性肌营养不良及双侧先天性髋关节脱位。2.醉酒步态：小脑疾患、酒精中毒步态紊乱。3.慌张步态：起步后小步急速趋行，身体前倾，见于震颤性麻痹。4.跨阈步态：行走时将足高抬，骤然落下。见于腓总神经麻痹。.5.共济失调步态:见于脊髓痨6.剪刀式步态:(脑瘫步态)7.间歇性跛行见于高血压、动脉硬化。.皮肤一、颜色（一）苍白（pallor）全身性----贫血局部性苍白----末梢毛细血管痉挛或充盈不足，主要发生于四肢末端如雷诺病、血栓闭塞性脉管炎。.（二）紫绀（cyanosis）：皮肤粘膜呈青紫色。产生的原因主要由于毛细血管内血液中还原血红蛋白的含量增加。常见部位：舌、口唇、耳廓、指端等.长期服用阿的平、呋喃类药物也可使皮肤黄染、严重者甚至巩膜黄染，以角膜缘周围最明显。疾病见于肝、胆疾病，溶血性疾病。（三）黄染（stainedyellow）：胡罗卜素在血中含量增多，超过250mg/100ml，也可使皮肤黄染，但仅限于手掌、足底皮肤，一般不致使巩膜黄染。.（四）发红（flush）生理：饮酒、运动、日晒等病理：见于发热性疾病或阿托品、一氧化碳中毒。.（五）色素沉着见于慢性肾上腺皮质功能减退、肝硬化、肝癌晚期、疟疾。使用某些药物如砷剂、抗癌药等可引起不同程度的皮肤色素沉着。.（六）色素脱失由于酪氨酸酶缺乏致酪氨酸不能转化为多巴而形成黑色素时，即可发生色素脱失见于白癜、白斑和白化症。.二、皮疹（skineruption）皮疹的种类很多，如斑疹、丘疹、斑丘疹、疱疹等。各种疾病的皮疹其形态、大小、