重症监测治疗与复苏幻灯莫

12020/9/4第八章重症监测治疗与复苏第一节重症监测治疗一、概述:重症监测治疗室（intensivecareunitICU）:集中各有关专业的知识和技术,先进的监测和治疗设备，对危重病例进行生理功能的监测和积极治疗的专业单位.（综合性和专科性ICU）22020/9/432020/9/442020/9/452020/9/462020/9/4建立ICU的宗旨是对可能受益的病人提供高水准的医疗和护理服务，以最大限度的降低危重病人的死亡率及并发症。ICU已成为临床医学中的专门学科－危重病医学72020/9/4特点:对危重病人监护治疗护理更完善、积极、更专业。基本监测设备:病人的管理:多专业协作的医疗单位，原病情由专科医师处理其余均由ICU医师管理病情评估:TISS和APPCHEⅡ，积分越高，病情越重82020/9/4收治对象：①严重创伤、大手术、器官移植后②各种原因循环失代偿③呼吸衰竭需用呼吸机治疗④严重水电酸碱失衡⑤麻醉意外、心肺复苏后92020/9/4102020/9/4二、呼吸功能监测和呼吸治疗（一）呼吸功能的监测目的:判断呼吸功能的损害程度,评价呼吸支持治疗的效果,预测能否撤离呼吸器.112020/9/41、肺功能检测：①潮气量（VT）②呼吸频(RR,BPM）③肺活量（VC、ml/kg）④最大吸气力（MIF,cmH2O）⑤MVV、TVC、MMEF122020/9/4132020/9/42、血气分析PaO2(mmHg)80-100PaCO2(mmHg)35—45SaO2(%)96—100142020/9/4（二）氧治疗概念：吸入不同浓度的氧，提高动脉血PaO2纠正低氧血症。1、高流量系统：文图里（Venturi)面罩2、低流量系统：常用鼻导管、面罩吸氧等。(见表8-4P109）152020/9/4（三）机械通气的应用：是治疗呼吸衰竭的主要方法。162020/9/4呼吸衰竭：①换气功能衰竭：肺部病变引起气体交换障碍,临床表现以低氧血症为主。②通气功能衰竭：肺泡有效通气量不足，临床表现以CO2排除障碍为主,伴不同程度的低氧血症。172020/9/41、常用通气模式（1）控制通气（CMV）（2）辅助/控制通气(A/CMV)（3）间歇指令通气(IMV)同步间歇指令通气(SIMV).“同步”：病人吸气时触发呼吸机送气，呼气时则停止。182020/9/4（4）呼气末正压(PEEP)：在呼气末维持呼吸道及肺泡压力高于大气压。使小的开放肺泡膨大，萎陷肺泡在膨胀。192020/9/4202020/9/42、呼吸器的调置：通气模式、VT、RR、FiO2、I︰E等等。不恰当选择可危及生命。机械通气本身也可以引起或加重肺损伤，称为呼吸器引起的肺损伤(VILI)212020/9/43、呼吸器的撤离：从机械通气向自主呼吸过渡的过程，应逐渐过渡，不能突然停机。4、肺部的物理治疗：222020/9/4三、血流动力学监测①无创伤性：②创伤性：232020/9/4242020/9/41、动脉压监测：衡量循环状况指标之一。动脉压（Bp）：①收缩压(SBp)②舒张压(DBp)：维持冠状动脉灌注压③脉压(SBp﹣DBp)：由每搏量和血容量决定④平均动脉压(MAP)252020/9/4正常成人：①SBp/DBp90-140mmHg/60-90mmHg②MAP70-105mmHg③脉压30-40mmHg。262020/9/4（1）无创伤性方法:①袖套测压法②自动化无创测压（2）动脉穿刺插管直接测压法:272020/9/4282020/9/4常用途径：桡动脉（首选）股动脉、足背动脉并发症：血肿、栓塞、缺血等292020/9/42、中心静脉压监测（CVP）：方法：经颈内静脉或锁骨下静脉将导管插入上腔静脉，或经股静脉插管，测量腔静脉入右心房处的压力。302020/9/4步骤:312020/9/4意义：主要反映右室前负荷，其高低与血容量及右心功能有关。正常值5－10cmH2O322020/9/4BpCVP临床意义低低血容量不足低高心功能不全,容量相对多332020/9/43、肺毛细血管楔压(PCWP)：方法:将漂浮导管（Swan－Ganz）放置于肺小动脉处测压。意义：可准确反映左心室前负荷和右心室后负荷。342020/9/44、心排血量(CO)监测：意义：是心脏泵功能的重要指标。CO=SV（每搏量）×HR（心率）352020/9/45、周围循环监测：外周组织灌流状态。（1）毛细血管充盈时间：观察甲床循环。（2）体温：体表与深部体温差（3）尿量：362020/9/4四、肾功能的监测与保护五、水、电解质和酸碱平衡的调控六、营养支持372020/9/4382020/9/4第二节心肺脑复苏（CPCR）一、概述:广义复苏:抢救急诊危重病人的所有措施。狭义复苏：主要指心肺复苏（CPR):针对心跳、呼吸骤停病人迅速采取的抢救措施。392020/9/4CPR目的：脑功能完全恢复为强调脑复苏的重要性，把CPR扩展为心肺脑复苏（CPCR）。402020/9/4脑缺血缺氧时限：5分钟（4－6分钟）成功关键：时间412020/9/4措施：①普及复苏知识②完善急救医疗救护体（EMSS）③体外自动除颤器（AED）进入家庭422020/9/4432020/9/4CPCR分三阶段：①初期复苏（BLS）②后期复苏（ALS）③复苏后治疗（PRT）442020/9/4二、心跳骤停类型和诊断1、类型：①心室停顿:心脏一切电活动消失，呈静止状态。②心室纤颤（VT):呈不规则的蠕动而无排血功能③电-机械分离:有电活动但无机械收缩。452020/9/4心室停顿电-机械分离心室纤颤（VT):细颤心室纤颤（VT):粗颤462020/9/4三种类型心脏均无泵血功能472020/9/42、诊断：主要依据:①神志突然消失②大动脉(颈A或股A)搏动消失.③无自主呼吸“2010年指南”在患者无反应且没有呼吸或不能正常呼吸（即仅仅是喘息）的情况下开始进行心肺复苏482020/9/4切忌：反复测Bp、听心音看瞳孔、查ECG492020/9/4三、初期复苏（BLS)（现场急救）特点①现场进行②无任何设备③非专业人员实施502020/9/4主要任务：迅速有效恢复心脑等生命器官的血液灌流及氧供主要措施：人工呼吸和心脏按压512020/9/4具体步骤：A、B、CA(airway)：保持呼吸道通畅，是人工呼吸先决条件。522020/9/4假如患者没有明显的头部或颈部受伤的话，使用仰头抬颏法；当怀疑患者有颈椎受伤时，使用托颌法，避免牵拉头部。532020/9/4B(breathing)：口对口人工呼吸，是现场最有效的人工呼吸呼吸停止表现为：以耳靠近病人的口和鼻以听或感觉是否有气流，并观察病人胸廓是否有起伏，如胸廓无起伏也无气流，则表示停止542020/9/42010年指南：去除“看、听和感觉呼吸”552020/9/4方法：尽量深吸气后用力吹给病人.先进行2次人工呼吸，吸（吹）气时间应大于1秒，并看到胸廓起伏。成人潮气量为500—600ml。有心跳者，人工呼吸成人为：10～12次∕分，两人进行CPR时，通气频率8～10次∕分效果：0216％SaO2﹥90％PaO275mmHg)操作要点：确保胸廓起伏、避免过度通气！缺点：562020/9/4C(circulation)：胸外心脏按压是维持人工循环的首选的方法并可诱发心脏的自主搏动572020/9/4原理：①心泵机制：②胸泵机制：起主要作用（压迫胸壁所致的胸内压改变）582020/9/4要点：①平卧于硬板床②按压部位：胸骨下1／2（为了快速确定按压位置，可采取两乳头连线中点的办法）③频率100次／分（时间1︰1）④重叠双掌短发性下压（按压有力、迅速,每次按压后使胸廓充分复位,尽量保持按压的连续性。尽量避免胸外按压的中断）⑤使胸骨下陷4－5cm592020/9/4并发症：肋骨骨折602020/9/42010年指南：单人施救的程序，即先开始胸外按压，然后进行人工呼吸（C-A-B而不是A-B-C)单人施救应首先从进行30次按压开始心肺复苏，而不是进行2次通气，这是为了避免延误首次按压。612020/9/42010年指南：按压频率为每分钟至少100次成人按压幅度改为至少5厘米622020/9/4禁忌症：！多发性肋骨骨折！张力性气胸！心包填塞！胸廓严重畸形！胸主动脉瘤破裂需要立即进行体外循环者632020/9/42010年指南：强调胸外按压1、如果旁观者未经过心肺复苏培训，则应进行Hands-Only(单纯胸外按压)的心肺复苏2、所有经过培训的非专业施救者：至少进行胸外按压，另外有能力进行人工呼吸的应按30：2的原则642020/9/4C与B的比例：现场急救人员不管是成人还是儿童都为30:2；专业人员急救时儿童为15:2建立人工气道后8～10次/min人工呼吸，按压100次/min，不考虑是否与心脏按压同步的问题652020/9/4急救人员双人复苏时，负责胸外按压和负责人工通气的急救人员每隔两分钟应当轮换位置,避免胸外按压者疲劳导致按压的质量和频率下降多名急救人员在场时，应每隔两分钟轮流进行胸外按压。轮换时要求动作尽可能快（最好不超5秒钟），以避免中断胸外按压662020/9/4有效的指征：①触及大动脉搏动②紫绀消失、皮肤转为红润③医院内：ETCO2逐渐恢复（很高价值）、可测出Bp、SpO2672020/9/4ETCO2(呼末CO2分压):升高表明心输出量增加、肺和组织的灌注改善682020/9/4692020/9/42010年指南：恢复自主循环（ROSC)：1、脉搏和血压2、PETCO2突然持续增高（通常≥40mmHg)3、自主动脉压随监测的有创动脉波波动702020/9/4CPR后瞳孔立即缩小并有对光反射，预后好，而瞳孔始终完全散大且角膜呈灰暗者，预后一般不良。只能作为参考不能根据瞳孔的变化来决定是否继续复苏712020/9/4成人BLS专业人员流程722020/9/4四、后继复苏:（ALS)BLS的继续特点:①有复苏的器械②专业医护人员732020/9/41、呼吸管理:（1）放置口咽通气道、气管内插管或气管切开:可保持呼吸通畅并连接呼吸机（2）呼吸器应用:呼吸恢复不佳时,应使用呼吸器人工呼吸.742020/9/4分类:①简易呼吸器:便携简易，由呼吸囊－活瓣－面罩构成。②麻醉机:手术室应用③多功能呼吸器:可进行呼吸支持和治疗，可较长时间使用。752020/9/4762020/9/42、胸内心脏按压：胸外按压有禁忌或效果不佳超过10分钟。开胸部位：方法：频率：60－80次／分效果:使脑灌注接近正常、更易激发自主心跳恢复772020/9/4开胸心脏按压在条件、技术上的要求高、难以立即开始，因此一般在后期复苏进行782020/9/43、药物治疗:根据不同情况选用不同药物。在心脏骤停期间，基础CPR和早期除颤是最重要的，药物是第二位的792020/9/4给药途径：①静脉注射：首选，尽量采用中心或上肢静脉。②气管滴入：肾上腺素、利多卡因、阿托品才能用，效果与静脉相似。③心内注射:基本不用。802020/9/4药物：（1）肾上腺素（EP)：首选药目的：①恢复心肌的电活动。②增加心肌的血液灌注。③增强心肌收缩力④使心室纤颤由细颤变为粗颤剂量：0.5-1mg/次，必要时5分钟后可重复。812020/9/4(2)血管加压素：(VP)是非肾上腺素能血管收缩药,VP能否替代EP的结论悬而未决,起码二者同时使用要比单独使用对改善预后更加有益首次静脉注射量为40∪822020/9/4（3）钙剂：高钾或低钙致心跳骤停832020/9/4（4）NaHCO3:碱性药PH﹤7.2时，易发生顽固性室颤，对血管活性药反应差。当BE﹤﹣10mmol/L以上使用842020/9/4（5）抗心律失常药：利多卡因:治疗室性心律失常有效药，可提高室颤阈、抑制窦房结以外起搏点。用法：1-1.5mg/Kg.852020/9/4阿托品：对窦性心动过缓有较好疗效。可降低迷走张力和提高窦房结兴奋性。0.5-1mg/次2010