脊髓和椎管内疾病(2学时)

第六节脊髓和椎管内疾病MR诊断正常脊柱的扫描系列及表现•Sag-T1WI，矢状位T1加权序列具有成像速度快，定位简单的优势。在该序列上，骨皮质、韧带、蛛网膜下腔呈低信号，骨髓呈中等偏高信号，椎间盘呈中等信号，信号强度低于椎体，脂肪呈高信号，肌纤维间隙因为脂肪的存在而呈高信号，本序列在正常解剖显示上有优势。•Sag-T2WI，矢状位T2加权序列上，骨皮质、韧带呈低信号，骨髓呈中等偏高信号，椎间盘（髓核及内纤维环的信号较外纤维环高）呈中等信号，信号强度高于椎体，蛛网膜下腔、脂肪呈高信号，本序列对于椎间盘、脊髓病变的显示很大的有优势，是临床最常用的序列。Ax-T2WI，轴位T2加权序列上。本序列在椎间盘病变及椎管内占位病变定位上有很大的优势。STIR（FsT2WI）脂肪抑制T2加权，主要用于观察椎体病变•椎管内肿瘤的分类•髓内肿瘤室管膜瘤星形细胞瘤•髓外硬膜内肿瘤神经鞘瘤脊膜瘤•硬膜外肿瘤转移瘤淋巴瘤脊柱和椎管内肿瘤•髓内肿瘤定位：脊髓增粗，蛛网膜下腔变窄。•室管膜瘤、星形细胞瘤、血管母细胞瘤一室管膜瘤MR诊断（一）概述室管膜瘤为最常见的髓内肿瘤，占髓内肿瘤的55~65%，常见于20~60岁，男性居多。起病缓慢，疼痛为最常见的首发症状，逐渐出现肿瘤以上节段的运动障碍和感觉异常，表现为肢体无力，肌肉萎缩甚至截瘫等。一室管膜瘤MR诊断（一）概述病理：室管膜瘤发生于脊髓中央以及脊髓终丝的室管膜细胞，可发生于脊髓各段，以脊髓两端为多，好发部位是腰骶段、脊髓圆锥和终丝。绝大多数为良性，仅少部分为恶性，呈膨胀性生长造成对邻近脊髓组织的压迫，骶尾部肿瘤可沿终丝进入神经孔向髓外和硬膜外生长，而此处已无脊髓组织，故有时判断肿瘤位于髓内或髓外十分困难。•组织学上可分为乳头型、粘液乳头型、上皮型、多细胞型和混合型等。其中终丝室管膜瘤以粘液乳头型多见，而颈髓室管膜瘤多为多细胞型。镜下可见瘤内间质少，血管为其主要支架，有时可见血管内皮细胞增生，增生的细胞可将血管堵塞，引起部分瘤组织变性。•室管膜瘤的血供极为丰富，容易出血，出血灶多位于肿瘤边缘，易引起蛛网膜下腔出血。钙化非常少见。•发生种植转移及脊髓空洞形成是室管膜瘤较具特征性的改变，约45%患者伴有继发的脊髓空洞。一室管膜瘤MR诊断（二）MRI诊断1室管膜瘤可发生于脊髓任何部位,且累及几个节段2室管膜瘤常由实性和囊性部分组成3实性部分在T1WI上呈低信号，在T2WI上呈较高信号。4肿瘤周围常有水肿，平扫所见异常信号大于肿瘤实际大小5增强扫描肿瘤实性部分有明显强化6囊性部分由肿瘤坏死液化和脊髓继发性空洞两部分组成，脊髓继发空洞则表现为CSF样信号强度。与星形细胞瘤的鉴别•室管膜瘤多位于圆锥部及马尾神经，而星形细胞瘤多位于颈胸段。•室管膜瘤多位于脊髓中央，呈膨胀性生长，而星形细胞瘤则多呈偏心性生长，边界不清楚。•室管膜瘤合并出血的比率高于星形细胞瘤。二星形细胞瘤MR诊断（一）概述星形细胞瘤占髓内肿瘤的25%，常发生在20~50岁之间，男性稍多。发病部位以胸颈段最多（占75%），肿瘤往往累及多个脊髓节段，甚至可累及脊髓全长。病理：肿瘤起于脊髓星形细胞，呈膨胀性或浸润性生长，与正常脊髓无明显分解，肿瘤可发生囊变形成空洞（占38%），空洞可向上延伸至延髓。脊髓星形细胞瘤恶性程度低于脑内，76%为Ⅰ~Ⅱ级，但其恶性程度与肿瘤范围不成比例。二星形细胞瘤MR诊断（二）MRI诊断脊髓呈梭形增粗，肿瘤由实性和囊性部分构成两端脊髓内常并发脊髓空洞在T1WI上病变区呈等或低信号，在T2WI上呈高信号，肿瘤内常出现较小、多发、偏中心分布的囊变区信号不均匀，呈T1WI更低信号和T2WI更高信号。增强扫描肿瘤呈结节状不均匀强化，并有延迟增强现象，有时可呈连续性多个节段增强颈段脊髓内星形细胞瘤颈段脊髓内星形细胞瘤颈段脊髓内星形细胞瘤--增强扫描颈段脊髓内星形细胞瘤--增强扫描血管母细胞瘤•占髓内肿瘤的1%～5%.•40岁以前好发。•75%的血管母细胞瘤位于脊髓内，多在脊髓背侧，其中10%～15%者同时累及脊髓和硬膜下，位于脊髓外的肿瘤，多累有背侧软脊膜。•常见于胸段和颈段脊髓，80%为实性病灶，30%合并小脑及延髓的血管母细胞瘤，胰腺、肾脏及卵巢的良性囊肿，表现为VonHipple-Lindau综合征。•43%的肿瘤见髓内囊肿，具有特征性。囊肿可发生于肿瘤所在部位，也可与肿瘤完全分开MRI表现•肿瘤富含血管，MRI可显示流空效应所致的髓内低信号。•T1WI上呈低信号，T2WI呈高信号。当囊肿形成时，肿瘤周围可见清晰的囊壁。壁结节常位于脊髓背侧，在T1WI呈低信号或等信号，在T2WI上呈高信号。增强扫描，肿瘤结节明显强化。髓外硬膜下肿瘤•定位：病灶侧蛛网膜下腔增宽，脊髓受压向健侧移位。•神经源性肿瘤、脊膜瘤等。三神经鞘瘤MR诊断（一）概述神经鞘瘤（又称雪旺氏细胞瘤）起源于神经鞘膜的雪旺氏细胞，为最常见的椎管内髓外硬膜内肿瘤，占椎管内肿瘤的29%，可发生于椎管内任何节段，以颈胸段最多。病理：肿瘤呈圆形，卵圆形或分叶状，常单发，少数可多发，常累及神经后根，故90%的神经鞘瘤位于椎管后外侧，肿瘤直径通常仅几厘米，有时较大易发生囊变，甚至出血。部分肿瘤可沿神经孔生椎管外而呈哑铃状。由于肿瘤生长缓慢，脊髓长期受压，常有明显压迹，甚至呈扁条状，伴有水肿软化等。三神经鞘瘤MR诊断（二）MRI诊断1神经鞘瘤可发生于椎管内任何节段,常位于椎管后外侧2神经鞘瘤呈圆形或卵圆形,有包膜,与脊髓间界限清楚，邻近脊髓与硬膜囊受压变形移位3肿瘤在T1WI上呈低信号,T2WI上呈高信号4增强扫描肿瘤有明显强化,也可因囊变而呈环状强化。5部分肿瘤可同时位于椎管内外呈哑铃形神经鞘瘤MR表现--T1WI神经鞘瘤MR表现--T1WI增强扫描神经鞘瘤MR表现--T1WI增强扫描神经鞘瘤MR表现矢状T1WI和T2WI神经鞘瘤MR表现--T1WI增强扫描神经鞘瘤MR表现--T1WI增强扫描神经纤维瘤神经鞘瘤MRI表现P118四脊膜瘤MR诊断（一）概述脊膜瘤的发病率为椎管内肿瘤的第二位，占25%，以30~70岁多发，女性明显多与男性。病理：脊膜瘤起源于蛛网膜细胞，80%以上发生在胸段，颈段少见，腰1以下罕见，通常位于椎管后外侧。肿瘤呈圆形或卵圆形，无蒂呈宽基底状，以单发为主，直径在2~3.5cm，呈实质性。四脊膜瘤MR诊断（二）MRI诊断1脊膜瘤常位于胸段或颈段椎管内，呈宽基底依附在硬脊膜上。2肿瘤在T1WI上呈低或等信号，T2WI上呈高信号，由于脊膜瘤的钙化率高，MRI显示肿瘤的信号不均匀，可为低信号（与肿瘤易发生钙化有关）。3增强扫描肿瘤呈明显强化，由于脊膜反应性增生或瘤体直接浸润，部分脊膜瘤可见“脊膜尾征”。4邻近椎体，椎板及椎弓根因受肿瘤长期压迫而出现异常信号胸7脊膜瘤MRI表现1P120胸7脊膜瘤MRI表现1P120脊膜瘤MRI表现2脊膜瘤MRI表现2脊膜瘤3硬膜外肿瘤•定位:椎管内肿块将硬膜囊、脊髓、蛛网膜下腔同时向对侧推压，使之移位、变形，硬膜外脂肪间隙消失。•转移瘤、淋巴瘤等五转移瘤MR诊断（一）概述硬膜外转移瘤与椎体转移瘤常同时存在。以胸段最多见，腰段次之，颈段少见。临床上多见于老年人，疼痛是最常见的首发征状，很快出现严重的脊髓压迫症状。病理：转移途径有：经动脉播散；经椎静脉播散；经淋巴系统播散；经蛛网膜下腔播散；邻近病灶直接侵入椎管。血行转移者多位于影膜外腔之侧后方，可影响椎体及附件，但椎间盘不受侵犯；恶性淋巴瘤可经淋巴系统侵犯椎管内结构，但较少累及椎体。五转移瘤MR诊断（二）MRI诊断1椎体转移瘤常见于胸椎，椎体可有形态异常，但椎间盘未见异常改变2病变局部硬膜外见一异常信号软组织肿块，硬脊膜囊和脊髓受压变形，在肿块与脊髓之间见一线样低信号（为硬脊膜）3病变在T1WI上呈低信号,T2WI上呈等或高信号，少数可呈低信号4增强扫描病变呈现明显异常强化椎体转移瘤--横断面T1WI增强椎体转移瘤--矢状面T1WI和T2WI椎体转移瘤--矢状面T1WI和T2WI椎体转移瘤--横断T1WI淋巴瘤•MRI表现：浸润性生长，推移或包绕脊髓。椎管内硬膜外肿块多为均匀信号，T1WI肿块信号低于脂肪，高于肌肉，与脊髓等信号，T2WI上呈稍高信号，矢状位多呈长棱形。可通过椎间孔向椎旁软组织蔓延形成椎旁包块。椎体或附件可有弥漫性或斑片状异常信号。增强扫描肿块呈轻至中度均匀强化。T10T2WI增强矢状位增强轴位脊柱脊髓外伤•可同时累及椎体、椎间盘、硬膜囊、脊髓、血管、韧带等，构成联合性损伤，也可仅累及其中一部分结构。•引起脊髓损伤的主要原因是椎体压缩性骨折，脱位椎体和碎骨片对脊髓造成的压迫，其次还有外伤性椎间盘突出和末稍穿动脉的闭塞。脊髓损伤•脊髓震荡：指单纯脊髓功能损伤。神经传递功能的短暂异常和脊髓微循环一过性中断是脊髓震荡可逆病程的病理基础。•脊髓挫伤：脊髓震荡之外的脊髓损伤，但无脊髓的持续受压，挫伤范围可以从轻度髓内水肿、重度出血水肿，至脊髓广泛破碎出血，甚至脊髓横断。•脊髓受压：指因骨折脱位、椎体错位、外伤性椎间盘突出、硬膜下或硬膜外血肿以及受伤前就存在的骨质增生等因素所致椎管变窄压迫脊髓。脊柱脊髓外伤的MRI诊断•脊髓外形改变：⑴主要由脊髓水肿所致的脊髓肿胀，表现为脊髓梭形膨大，内部可伴有灶性水肿区。⑵脊髓S形弯曲，脊髓前后缘的局限性压迹。⑶脊髓完全或不完全性横断。⑷脊髓损伤后期导致脊髓萎缩，主要表现为脊髓变细，而脊髓的信号强度无异常改变。•脊髓信号强度改变：髓内水肿、出血及软化是引起脊髓信号改变的主要原因。M27C5椎体压缩性骨折压迫脊髓胸椎压缩性骨折滑脱脊髓横断颈段脊髓内血管畸形矢状T1WI见局部脊髓增粗，可见条状和点片状低或无信号区颈段脊髓内血管畸形矢状T2WI见局部脊髓增粗，可见条状和点片状低或无信号区颈段脊髓内血管畸形矢状T1WI见局部脊髓增粗，可见条状和点片状低或无信号区颈段脊髓内血管畸形矢状T2WI见局部脊髓增粗，可见条状和点片状低或无信号区脊柱血管瘤•脊柱最常见的肿瘤，以胸椎多见。•X线平片：栅栏样改变。•CT表现：骨小梁减少、低密度背景中的圆点状致密影。椎体的大小、形态及骨皮质常保持正常。•MRI表现：在T1WI和T2WI上均呈高信号，在高信号内部有低信号（为骨小梁结构）。病灶多为圆形，边界清晰。T12椎体血管瘤T12椎体血管瘤椎体血管瘤MRI表现T1WI呈高信号；T2WI上呈高信号，椎体形态正常。本图为T2WI示病灶呈高信号椎体血管瘤MRI表现T1WI呈高信号；T2WI上呈高信号，椎体形态正常。本图为T1WI增强扫描示病灶强化呈高信号椎体血管瘤MRI表现T1WI呈高信号；T2WI上呈高信号，椎体形态正常。本图T1WI为增强扫描脊髓空洞征MRI表现脊髓增粗，其内见条状或串珠状水样异常信号影脊髓空洞征MRI表现脊髓增粗，其内见条状或串珠状水样异常信号影