DIC(弥散性血管内凝血)

第十四章第四节弥散性血管内凝血DisseminatedIntravascularCoagulation（DIC）1DIC的概念。2DIC的发生机制。3DIC的临床表现及其发生机制。【教学要求】掌握1DIC的病因、诱因。1DIC的分型、诊断和防治原则。2DIC的分期和各期特点。熟悉了解【教学要求】概念病因和诱因发病机制分期分型机能代谢变化----临床表现诊断和防治原则【讲授内容】这是一个DIC的病人。全身有大块的瘀斑，血压降低，血培养发现脑膜炎双球菌，肾上腺出现出血性坏死，病人神志不清。请问：为什么出现这些瘀斑？为什么血压会降低？·DIC的概念P191是一种继发性的、以血液凝固性先升高而后降低为特征，表现为先发生广泛的微血栓，而后转为出血的一种病理过程。DIC的本质是什么？止、凝血功能异常！先高凝－血栓后低凝－出血·DIC的概念弥散性（Disseminated）：－DIC的变化发生于全身多个部位，一般不局限于局部组织或某个器官血管内（Intravascular）：－DIC的凝血部位是血管内，与一般创伤引起的凝血反应不同·DIC的概念弥散性（Disseminated）：血管内（Intravascular）：凝血（Coagulation）：－DIC以止、凝血系统功能障碍为主要特征，但若不治疗，则以凝血始，以出血终，临床表现主要为出血、休克、微血管病性溶血性贫血和器官功能障碍。·DIC的概念Question:正常情况下血液为什么能在心血管系统内畅通流动？而一旦血管受损，又能在损伤部位形成血栓，止血呢？1血液流动快复习正常机体凝血与抗凝血是怎样保持平衡的（书P179）3机体凝血与抗凝血之间保持动态平衡。2血管内膜光滑完整·凝血系统185页由一系列凝血因子（bloodclottingfactors）组成酶解激活凝血瀑布反应外源性凝血途径Extrinsiccoagulationpathway内源性凝血途径Intrinsiccoagulationpathway凝血过程最主要X纤维蛋白单体纤维蛋白原（I）可溶性纤维蛋白多聚体稳定性纤维蛋白多聚体Ca2+Ca2+激肽释放酶激肽释放酶原XIIaXIXIaIXVIIICa2+PF3组织损伤释放VIICa2+组织因子（III）凝血酶原（II）凝血酶VCa2+PF3凝血酶原激活物凝血系统内源性凝血系统外源性凝血系统组织凝血活酶复合物血管内皮细胞损伤胶原血小板磷脂复合物XIIIXIIIaXa或IIaCa2+XIIIXaXa传统通路选择通路●凝血过程可分为三大步：1凝血酶原激活物（Xa,Va,PF3,Ca2+）的形成2凝血酶原凝血酶3纤维蛋白原纤维蛋白单体XIIIXIIIa纤维蛋白多聚体血小板血栓【血小板在凝血中的作用】190页血管内皮细胞损伤胶原暴露血小板血小板粘附，被激活，表达PF3纤维蛋白原与血小板结合血小板聚集，进一步与多种凝血因子结合凝血块形成血小板收缩使血栓坚固·抗凝血系统体液抗凝系统组织因子途径抑制因子（TFPI）丝氨酸蛋白酶抑制物（AT-III）TM－PC系统肝素纤溶系统细胞抗凝系统单核吞噬细胞系统肝细胞抗凝血因子活性，抑制凝血因子激活物与Xa结合，抑制其活性形成TF-VIIa-TFPI-Xa四合体，灭活TF-VIIa复合物血栓调节蛋白血栓调节蛋白（TM）内皮细胞表面凝血活性降低凝血酶凝血酶原灭活Va,VIIIa蛋白C，蛋白S及血栓调节蛋白的作用蛋白C活化蛋白C增强蛋白S（辅酶）辅助·肝素产生部位：肥大细胞，嗜碱性粒细胞抗凝机制：1与AT-III或肝素辅助因子II（HC-II）结合，增强其抗凝活性2刺激VEC大量释放TFPI和其它抗凝物质内皮细胞组织纤溶酶原激活物（tPA)激肽释放酶尿激酶原尿激酶（uPA）PAI-1纤溶酶原激活物抑制物－1纤溶酶原纤溶酶纤维蛋白（原）纤维蛋白降解产物(FDP)α2抗纤溶酶α2巨球蛋白补体C1抑制物纤维蛋白溶解系统激活与抑制示意图纤溶系统功能：纤维蛋白凝块溶解保证血流通畅参与组织的修复和血管的再生•抗凝血系统细胞抗凝系统单核吞噬细胞系统肝细胞体液抗凝系统组织因子途径抑制因子丝氨酸蛋白酶抑制物PC系统肝素纤溶系统抗凝血因子活性，抑制凝血因子激活物吞噬，清除凝血酶、凝血酶原复合物、纤维蛋白（原）、内毒素、组织因子等促凝物质灭活活化的凝血因子合成抗凝血物质PC,AT-III,纤溶酶原·凝血与抗凝血平衡的调节3.肝脾的调节1.血管内皮细胞（VEC）的调节2.分子网络调节－－凝血、纤溶、补体和激肽系统血管内皮细胞抗凝促凝提供物理屏障产生及吸附多种抗凝物质抑制血小板活化和聚集分泌多种粘附分子产生及吸附多种凝血物质对纤溶的调节对血管舒缩活性的调节促进（分泌释放t-PA及其受体等）抑制（合成分泌PAI-1）舒张血管（PGI2,NO）收缩血管（ET-1）【凝血与抗凝血平衡的调节】3.肝脾的调节1.血管内皮细胞（VEC）的调节2.分子网络调节－－凝血、纤溶、补体和激肽系统ⅫⅫaⅫf激肽释放酶原激肽释放酶激肽原激肽纤溶酶原活纤溶酶原化素原活化素纤溶酶原纤溶酶纤维蛋白（原）FDPC1C1aC3C3a凝血系统激肽系统纤溶系统补体系统凝血、纤溶、补体和激肽系统之间的关系【凝血与抗凝血平衡的调节】3.肝脾的调节1.血管内皮细胞（VEC）的调节2.分子网络调节－－凝血、纤溶、补体和激肽系统肝—能合成凝血因子等物质灭活凝血因子等物质合成抗凝血物质脾—通过扣押，释放血小板，调节凝血抗凝血凝血作用增强抗凝血机制减弱DIC凝血正常情况下平衡概念病因和诱因191发病机制分期分型机能代谢变化----临床表现诊断和防治原则【讲授内容】·DIC的病因（书P191）一、感染性疾病最常见，最重要的病因见于各种微生物的感染二、恶性肿瘤第二位病因见于造血，呼吸，消化，生殖，泌尿系统肿瘤·DIC的病因（书P191）一、感染性疾病二、恶性肿瘤三、妇产科疾病第三位病因见于妊高症，胎盘早剥，羊水栓塞等四、手术及创伤见于富含组织因子器官的大手术,大面积烧伤等五、其它毒蛇或动物咬伤、某些昆虫叮咬等·DIC的诱因－促进DIC发生发展的因素193一、单核－吞噬细胞系统功能障碍见于内毒素休克、大剂量的应用肾上腺皮质激素、全身性Shwartzman反应二、肝功能严重障碍三、血液处于高凝状态妊娠后期，酸中毒四、微循环障碍五、其它不恰当地应用6－氨基己酸（EACA）应激、高龄、吸烟及糖尿病等概念病因和诱因发病机制191分期和分型机能代谢变化----临床表现诊断和防治原则【讲授内容】·DIC的发病机制191页1.组织因子释放，启动外源性凝血系统2.血管内皮细胞损伤，凝血、抗凝调控失调3.血细胞大量破坏，血小板被激活4.促凝物质入血·DIC的发病机制1组织损伤释放大量组织因子启动外凝组织组织因子活性（µ/mg）肝脏10肌肉20脑50肺脏50胎盘蜕膜2000问：为什么产妇容易发生DIC？【人体不同的组织中组织因子的含量】组织损伤常见于：其中羊水栓塞最为常见。1.产科意外：约占DIC病例的8.6％~20％见于：羊水栓塞、胎盘早剥、宫内死胎等2.外科手术及外伤：约占12.7％~15％见于：胃、肠、肾脏、胆道等手术，大面积烧伤、挤压综合征3.肿瘤组织大量破坏：约占20％~28.3％多发生于癌肿晚期，临床表现以慢性型为主。可见于前列腺、肺、肾、乳腺、胰腺、胆道等癌肿，以广泛转移者诱发DIC。组织损伤致DIC机制：ⅫaⅩaⅦⅦaTFCa2+ⅩⅩaⅨⅨa(+)(+)传统通路选择通路Ⅶa激活Ⅹ因子的活性可因TF的有无相差40000倍组织损伤·DIC的发病机制191页1.组织因子释放，启动凝血系统2.血管内皮细胞损伤，凝血、抗凝调控失调3.血细胞大量破坏，血小板被激活4.促凝物质入血VEC损伤原因：细菌病毒螺旋体持续的缺血、缺氧、酸中毒抗原抗体复合物内毒素在一定条件下均可损伤血管内皮细胞。VEC损伤引起DIC机制：1暴露内皮下胶原，激活内凝途径；2内皮细胞损伤，暴露或表达TF，启动外凝途径。3暴露内皮下胶原，促进血小板聚集和释放反应。4分泌TFPI,AT-III,TM减少，抗凝力量减弱。5激活激肽、补体系统，促进DIC发生。·DIC的发病机制192页1.组织因子释放，启动凝血系统2.血管内皮细胞损伤，凝血、抗凝调控失调3.血细胞大量破坏，血小板被激活4.促凝物质入血RBC大量损伤的原因：（1）红细胞大量破坏：RBC破坏释放ADP（血小板激活剂）→促进血小板粘附聚集RBC膜磷脂直接促凝促进血小板释放反应→间接促凝异型输血，疟疾，阵发性睡眠性血红蛋白症等。（2）白细胞大量破坏：正常的中性粒细胞+单核－吞噬细胞含有促凝物质（组织因子）内毒素－－诱导中性粒细胞表达TF急性早幼粒细胞白血病的患者－－化疗－－白细胞大量破坏－－TF大量释放入血血管内皮细胞损伤胶原暴露血小板血小板粘附，被激活，表达PF3纤维蛋白原与血小板结合血小板聚集，进一步与多种凝血因子结合凝血块形成血小板收缩使血栓坚固（3）血小板的激活：·DIC的发病机制192页1.组织因子释放，启动凝血系统2.血管内皮细胞损伤，凝血、抗凝调控失调3.血细胞大量破坏，血小板被激活4.促凝物质进入血液（1）急性胰腺炎大量胰蛋白酶入血激活X，XII，凝血酶原增强VIII，V活性胰腺组织坏死－大量TF释放入血（2）羊水栓塞含有TF－－启动外凝具有VIII活性+胎脂+胎粪等－－启动内凝含有纤溶酶原激活物－－产后出血（3）异常颗粒物质入血转移癌，或细菌入血－－激活XII－－启动内凝（4）外源性毒素入血蜂毒或蛇毒入血－－激活X，凝血酶原或使Fbg－Fbn概念病因和诱因发病机制分期分型193机能代谢变化----临床表现诊断和防治原则【讲授内容】DIC的分期高凝期消耗性低凝期继发性纤溶期凝血纤溶系统激活，凝血酶微血栓形成凝血系统激活的同时纤溶系统也被激活；凝血因子和血小板消耗；纤溶系统继发性激活，纤溶酶大量生成；FDP产生；实验室检查血液凝固性升高，血栓降低，出血降低，多发性出血凝血时间血小板粘附性血小板，Fg凝血酶原时间延长凝血时间延长血小板，Fg,FDP，3P试验阳性凝血酶时间延长急性DIC，高凝期不容易发现；消耗性低凝期和继发性纤溶亢进期可以部分交叉。DIC的分型1.按发生快慢分：急性型亚急性型慢性型2.按代偿情况分：失代偿型代偿型过度代偿型凝血因子消耗=生成消耗生成消耗生成DIC程度轻急，重慢性,恢复期症状不明显典型不典型实验室检查无明显异常凝血因子↓凝血因子↑概念病因和诱因发病机制分期分型机能代谢变化----临床表现194诊断和防治原则【讲授内容】【DIC四大临床表现】出血休克器官功能障碍微血管病性溶血性贫血一、出血－最常见最早的临床表现发生率：70％～80％部位：很多，最常见的是皮肤粘膜自发性出血也可出现自发性内脏大出血也可以隐蔽或轻微的形式出血一、出血－最常见最早的临床表现临床特点：1不易用原发病来解释的出血2多发性出血3常合并DIC的其它表现如休克、栓塞、溶血等4常规止血药治疗效果欠佳产生大量纤溶酶，一方面使已经形成的纤维蛋白凝块和纤维蛋白原溶解，还可使凝血因子水解。一、出血－最常见的临床表现机制：1.凝血物质的大量消耗：因微血栓形成2.继发性纤溶亢进：3.FDP/FgDP形成：具有抗凝作用FDP/FgDP概念：纤溶酶水解纤维蛋白原及纤维蛋白产生的各种片断（包括A,B,X,Y,D,E片段及二聚体，多聚体等片段），统称为～。X.Y碎片：与FM聚合，抑制纤维蛋白多聚体的形成Y.E碎片：抗凝血酶作用D碎片：抑制FM聚合大部分FDP：抑制血小板粘附、聚集作用：强烈的抗凝一、出血－最常见的临床表现机制：1.凝血物质的大量消耗：2.继发性纤溶亢进：3.FDP/FgDP形成：4.血管壁损伤：缺血缺氧，酸中毒致血管壁通透性增高，坏死出血DIC出血（腹主动脉瘤）二、休克致病因素凝血系统激活有效循环血量1微血栓形成回心血量5心泵功能休克4激肽、补体、纤溶系统激活3血管扩张,外周阻力,通透性发生率为50％～80％2出血三、脏器功能障