第八章--严重创伤

知识回顾1.心搏骤停发生后应立即实施______________和______________等心肺复苏措施，对提高患者的生存机会和改善复苏后生活质量具有重要的意义，是避免生物学死亡的关键。胸外心脏按压电击除颤P832.心搏骤停时常见心律失常有哪些？引起心搏骤停的常见心律失常1.室颤(ventricularfibrillation,VF)2.无脉性室性心动过速（pulselessventriculartachycardia,PVT）3.心脏停搏（asystole）4.无脉性电活动（pulselesselectricalactivity，PEA）3.以下哪种波形是室颤？()A.B.C.D.AA.心脏B.肝脏C.肺部组织D.脑组织E.肾脏4.心搏骤停后，最先受到损害的脏器是（）D5.心搏骤停“三联征”？心搏骤停“三联征”1.意识丧失2.呼吸停止3.大动脉搏动消失意识突然丧失，可伴有全身短暂性抽搐和大小便失禁，随即全身松软。大动脉搏动消失，触摸不到颈动脉搏动。呼吸停止或先呈叹息样呼吸，继而停止。面色苍白或青紫。双侧瞳孔散大。6.CPCR主要由三部分组成，即______________、______________、______________的治疗。基础生命支持高级心血管生命支持心搏骤停后的治疗7.BLS的基本步骤？(1)在安全情况下快速识别和判断心搏骤停(2)启动急救反应系统(3)胸外按压----有效胸外按压可产生60-80mmHg的收缩期动脉峰压(4)开放气道（airway，A）(5)人工通气（breathing，B）(6)早期除颤（defibrillation，D）P88A8.关于成人胸外按压的陈述，正确的是（）A.按压频率每分钟至少100次B.胸骨下陷不超过5cmC.停止胸外按压看心电监护D.胸骨下压时间长于放松时间E.按压与通气之比为15:29.终止室颤最迅速，最有效的方法是（）A.胸外心脏按压B.除颤C.气管插管D.球囊面罩通气法E.建立静脉通路给予抢救药物B10.下列关于除颤的陈述，正确的是（C）A.如果施救者目睹发生院外心搏骤停应从开始心肺复苏5分钟后除颤B.对于院内心搏骤停，有心电监护的病人，从心室颤动到给予电击的时间可超过3分钟C.对非目击的心搏骤停，应先进行5个循环30：2（大约2分钟）的心肺复苏，然后再除颤D.使用直线双向波型除颤仪首次除颤能量为360JE.使用单向波除颤仪时除颤能量为150～200J早期除颤（defibrillation，D）除颤的能量选择双相方形波----120J~200J单相波----360J11.高级心血管生命支持可分为高级心血管生命支持可归纳为开放气道--A（airway）氧疗和人工通气--B（breathing）SaO2≥94%循环支持--C（circulation）：建立液体通道使用血管加压药物及抗心律失常药寻找心搏骤停原因--D（differentialdiagnosis）12.心肺复苏时静脉首选药物是（）A.肾上腺素B.阿托品C.利多卡因D.异丙肾上腺素E.胺碘酮A13.列举高级心血管生命支持控制气道的方法?a.口咽气道b.鼻咽气道c.气管插管d.其他可选择的声门上部高级气道。包括食管，气管导管，喉罩气道，喉导管等急危重症护理学第八章严重创伤教学内容第一节概述一、创伤分类二、创伤机制三、创伤后的病理生理变化四、创伤评分系统第二节多发性创伤教学目标识记：1.能准确复述创伤、损伤、创伤严重程度评分、多发伤等主要概念2.能正确描述创伤的分类和病理生理变化理解：1.能解说多发伤就值得护理措施2.能归纳不同创伤机制所导致的损伤特点运用：能使用不同的创伤评分对创伤患者的严重程度进行判断导入病例处理方案A首先解除呼吸道问题B对有活动性出血立即剖腹止血并输血输液扩容C处理颅脑中枢损伤D处理泌尿系损伤E最后处理骨折车祸致多发性损伤，现场发现该伤者同时存在窒息、脑血肿、尿道断裂、肝破裂伴腹腔内大出血、股骨闭合性骨折，病人血压低、脉细速。请问：急救时首先要处理什么？以后依次序如何处理？前言创伤死亡，我国第5位死因及44岁以下居民的1位死因。死亡原因：道路交通事故和高空坠落导致脑损伤、大出血；颅内血肿、血气胸、肝脾破裂；严重感染和多器官功能不全。降低创伤死亡率的关键：提高院前急救水平和规范院内救治流程积极开展创伤救治与预防第一节概述创伤广义：狭义：物理性化学性生物性机械性因素致伤人体组织结构的破坏和或功能障碍严重创伤：是指危及生命或肢体的创伤，它常为多部位、多脏器的多发伤，病情危重，伤情变化迅速，死亡率高。创伤死亡三峰分布伤后数日至数周内，多因继发感染、重要脏器功能衰竭或MODS死亡创伤后数分钟之内极少人救护存活创伤后数分钟至数小时内第三死亡高峰（20%）第二死亡高峰(30%)第一死亡高峰（50%）现场急诊科重症监护室“新黄金时间”是指把重度创伤患者从院外转运至急诊科，到出现生理极限之前的一段时间，其终极目标是缩短创伤至手术时间或被送到ICU的时间，实现早期确定性救治。一、创伤分类（一）按致伤因素分类刺伤、坠跌伤、火器伤、冷武器伤、挤压伤、烧伤等（二）按损伤类型分类开放性损伤、闭合性损伤（三）按损伤部位分类颅脑伤、颌面颈部伤、胸部伤、腹部伤、脊柱伤等（四）按受伤组织与器官的多少分类单发伤、多发伤二、创伤机制创伤机制是指能量从外界转移到人体上造成损伤的过程。损伤的程度取决于外界能量类型（钝性、穿透性、热力等）、传递的速度和传递到人体的部位。能量成分损伤机制机械能量车辆碰撞摩托车碰撞火器伤、高处坠落、暴力热力学能量热、蒸汽、火化学能量植物和动物毒素化学物质电力学能量闪电暴露于电线、插座、插头放射学能量光线（太阳光）声波（爆炸）电磁波（X线暴露）放射性排放（核泄漏）二、创伤机制根据不同的致伤因素和损伤类型可分为：1.闭合性损伤----交通伤、殴打、坠落2.爆炸伤----军事、恐怖袭击、烟花爆竹、天然气3.坠落及跳落伤4.烧伤5.刀伤----长度、力度及角度头着地：头部及颈椎损伤足着地：四肢远端及脊柱的骨折三、创伤后的病理生理变化局部反应创伤的局部反应主要表现为局部炎症反应，即局部红、肿、热、痛。全身反应1.神经内分泌系统变化2.代谢变化3.免疫功能抑制（SIRS)4.体温变化----中枢性吸收热5.易发生多器官功能不全（MODS)基础代谢率高儿茶酚胺大量分泌糖原、脂肪分解加速蛋白质合成减少四、创伤评分系统创伤严重程度评分（traumascaling），简称创伤评分，是将患者的生理指标、解剖指标和诊断名称等作为参数并予以量化和权重处理，再经数学计算得出分值以显示患者全面伤情严重程度及预后的多种方案的总称。1.修正的创伤记分（RTS)2.CRAMS计分法3.简明损伤分级法(AIS)4.损伤严重度评分(ISS)四、创伤评分系统院前创伤评分系统院内创伤评分系统1.修正创伤评分（revisedtraumascore,RTS）可用于院前，是目前较常采用又简便的创伤严重度评分。RTS＞11分诊断为轻伤，RTS＜11为重伤，RTS评分愈低伤情愈重。呼吸频率（次/分）收缩压（mmHg）GCS分值分值10～29＞8913～154＞2976～899～1236～950～756～821～5＜504～510030修正创伤评分表（RTS）（一）院前评分例：患者车祸后1小时，GCS评分为12分，血压80/52mmHg，脉搏116次/分，呼吸32次/分。计算该患者RTS值。3+3+3=92.CRAMS计分法是比较常见的院前创伤评分系统,评定范围包括循环(circulation,C)、呼吸(respiration,R)、腹部(abdomen,A)、活动(motor,M)和语言(speech,S)五个方面。CRAMS分值≥7分属轻伤，≤6分为重伤。项目记分210循环毛细血管充盈正常和SBP≥100mmHg毛细血管充盈迟缓或SB≤100mmHg无毛细血管充盈或SB≤85mmHg呼吸正常费力、浅或RR＞35次/分无自主呼吸胸腹均无腹痛胸或腹有压痛连枷、板状腹或深的胸腹穿透伤运动正常（遵指令动作）只对疼痛刺激有反应无反应语言正常（对答切题）言语错乱、语无伦次发音听不懂或不能发音CRAMS评分（一）院前评分（二）院内评分AIS-ISS编码系统3.简明创伤评分（AIS）：是单发伤编码定级的方法。4.损伤严重度评分（ISS）：是多部位、多发伤和复合伤的编码定级方法。四、创伤评分系统3.简明损伤分级法（abbreviatedinjuryscale,AIS）AIS计分形式为“××××××.×”。小数点前的6位数为损伤的诊断编码，小数点后的1位数为伤情评分（有效值1～6分，如果还包括损伤定位和损伤原因编码的话，其完整编码是15位。身体区域解剖结构类别具体的解剖结构特殊性质的损伤损伤程度AIS分值1234567.例：上肢尺骨粉碎骨折AIS为：753204.3胸部乳房撕脱伤AIS为：411000.2诊断编码伤情严重性身体区域解剖结构类别具体的解剖结构特殊性质的损伤损伤程度AIS分值1234567头1、面2、颈3、胸4、腹5、脊柱6、上肢7、下肢8、未特别指明的部位9.例：上肢尺骨粉碎骨折AIS为：753204.3胸部乳房撕脱伤AIS为：411000.2身体区域解剖结构类别具体的解剖结构特殊性质的损伤损伤程度AIS分值1234567全区域1、血管2、神经3、器官(包括肌肉/韧带)4、骨骼(包括关节)5、头-意识丧失(LOS)6.例：上肢尺骨粉碎骨折AIS为：753204.3胸部乳房撕脱伤AIS为：411000.2身体区域解剖结构类别具体的解剖结构特殊性质的损伤损伤程度AIS分值1234567（02~99）：该区各个器官按照英文名词的第一个字母排序。.例：上肢尺骨粉碎骨折AIS为：753204.3胸部乳房撕脱伤AIS为：411000.2身体区域解剖结构类别具体的解剖结构特殊性质的损伤损伤程度AIS分值1234567代表具体的损伤程度、类型或性质。.例：上肢尺骨粉碎骨折AIS为：753204.3胸部乳房撕脱伤AIS为：411000.2身体区域解剖结构类别具体的解剖结构特殊性质的损伤损伤程度AIS分值1234567轻伤1、中度伤2、较严重伤3、严重伤4、危重伤5、极重伤6.例：上肢尺骨粉碎骨折AIS为：753204.3胸部乳房撕脱伤AIS为：411000.2（二）院内评分4.损伤严重度评分（ISS）：是多部位、多发伤和复合伤的编码定级方法。计算ISS的一般原则：本法把人体分为6个区域，ISS是身体3个最严重损伤区域的最高AIS值的平方和。ISS=AIS12+AIS22+AIS32例：某伤员诊断为：右3~5肋骨骨折(AIS=2)；右气胸(AIS=3)；肝破裂(AIS=4)；骨盆粉碎性骨折(AIS=3)；右手挫伤(AIS=1)。求该伤员的ISS值？ISS=32+42+32=34第二节多发性创伤多发性创伤(multipletrauma)是指在同一致伤因素作用下，人体同时或相继有两个以上的解剖部位或器官受到创伤，且其中至少有一处是可以危及生命。区别以下概念1.多处伤：同一解剖部位或脏器发生2处或2处以上的伤。2.复合伤：两种以上的致伤因素同时或相继作用于人体所造成的损伤。肩关节脱位合并肱骨粉碎性骨折车祸致头面、前胸大面积烧伤合并胸骨骨折高空坠落致颅骨、骨盆多处骨折合并肝脾破裂多处伤复合伤多发伤病例介绍患者男，55岁，因车祸致头、胸、腹、肢体外伤40分钟后救护人员到达现场，伤员当时意识丧失，呼吸微弱伴口唇严重发绀，脉搏摸不到，手足发冷，血压测不到，左上胸有一气体漏出的伤口，右大腿有骨外露伴出血。1.该患者是否属于多发伤？是【病因与临床特点】多发伤的病因多种多样，可为钝性损害和锐器伤。平时多发伤以交通事故最常见，其次是高处坠落，还有挤压伤、刀伤、塌方等。（一）病因【病因与临床特点】1.生理