儿童流感诊断与治疗-专家共识

儿童流感诊断与治疗专家共识解读2流感是人类面临的主要公共健康问题之一，而儿童是流感的高发人群以及重症病例的高危人群，因此，为进一步提高儿童流感的诊断与治疗水平，中华医学会呼吸学组组织我国流感防治研究领域的专家在总结既往流感诊疗方案和临床实践的基础上，参考国内外最新的研究成果，制定了适合我国儿科临床使用的《儿童流感诊断与治疗专家共识（2015年版）》，以提高儿童流感的诊断防治水平，减轻流感对儿童健康及社会造成的危害。前言123流感的病原学儿童流感的临床表现及诊断儿童流感的并发症目录CONTENTS4儿童流感的治疗5儿童流感的预防4流感病毒病原学宿主范围广（人、禽、畜）易发生显著变异可引起世界性大流行目前已知HA18种，NA11种[1]A(甲)型流感病毒属正黏病毒科，有包膜病毒仅在人和海豹中发现通常致病性低偶尔导致局部暴发B(乙)型可感染人和猪多以散发病例形式出现一般不引起流行C(丙)型[1]CentersforDiseaseControlandPrevention.TypesofInfluenzaViruses.20145流感病毒的复制周期唾液酸受体血凝素神经氨酸酶靶细胞：呼吸道粘膜上皮细胞吸附穿膜脱壳转录复制组装释放郭元吉，程小雯.流行性感冒病毒及其实验技术[M].北京：中国三峡出版社，1997:11流感病毒的复制周期[1]病毒感染上呼吸道导致宿主细胞变性、坏死乃至脱落，造成粘膜充血、水肿和分泌物增加，从而产生鼻塞、流涕、咽喉疼痛、干咳及上呼吸道感染症状；病毒感染下呼吸道引起毛细支气管炎和间质性肺炎；病毒及代谢物进入血液造成病毒血症，引起全身症状[1]病毒诱导炎症因子表达造成全身炎症反应，出现高热、头痛、肌肉痛等症状[1]6中枢神经系统-头痛鼻咽部-流涕-鼻塞-咽喉痛全身性症状-发热(通常为高热)肌肉-（极度）疲乏关节痛呼吸系统-咳嗽胃部-呕吐流感发病机制[1]卫生部.中华结核和呼吸杂志.2011,34(10):725-734.123流感的病原学儿童流感的临床表现及诊断儿童流感的并发症目录CONTENTS4儿童流感的治疗5儿童流感的预防8一般健康儿童感染流感可能表现为轻型流感，多突然起病，表现为流感样症状，主要症状为发热，体温可达39-40℃，畏寒，多伴流涕，鼻塞，咳嗽，咽痛，头痛，肌痛等，少部分出现腹泻和呕吐等消化道症状。婴幼儿流感的症状往往不典型。儿童流感的临床表现重症患儿病情发展迅速，多在5-7d出现肺炎，体温经常持续39℃以上，呼吸困难，伴顽固性低氧血症，可快速进展为急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、脓毒症、感染性休克、心力衰竭、心脏停搏、肾衰竭，甚至多器官功能障碍。其首要死亡原因是呼吸系统并发症。合并细菌感染增加流感死亡率。9儿童流感的临床表现10实验室检查手段血常规检查白细胞总数正常或减少，淋巴细胞计数及比率增高，CRP正常或轻度增高早期辅助判定手段，易受混合细菌感染影响判断抗原检测常用方法有直接免疫荧光法和胶体金免疫层析法阳性结果具有诊断价值，阴性结果不能除外流感（易假阴性）核酸检测优点：特异性强，灵敏度高；缺点：检测耗时，检测费用高阳性结果具有诊断价值，阴性结果不能完全除外流感病毒分离流感鉴定的金标准，但灵敏度较低，对实验条件要求高，耗时较长临床上很少用于快速诊断，阳性结果具有诊断价值血清学诊断方法简便、易行、结果可信，但耗时较长IgG抗体4倍及以上有诊断意义，单份IgM阳性一般不用作确诊标准11诊断标准乏力肌肉痛胸痛呼吸困难腹泻腹痛咳嗽咽痛流涕头痛咳痰儿童流感症状分布[2]流感样症状发热（腋下体温≥38℃），伴咳嗽或咽痛之一，缺乏实验室确定判断为某种疾病的依据。[1][1]卫生部，流感样病例暴发疫情处置指南（2012年版）[2]魏茂提.我国部分地区呼吸系统病毒性病原体检测研究。2011：13-44.112诊断标准疑似流感病例2流感流行季节流感散发季节符合下列情况之一[1]：•1）发热伴急性呼吸道症状和/或体征；•2）发热伴基础肺疾病加重；•3）住院患儿在疾病恢复期间又出现发热，伴或不伴呼吸道症状全年任何时候，出现发热伴呼吸道症状，并且发病前7天与流感确诊病例有密切接触史[1]卫生部.中华结核和呼吸杂志.2011,34(10):725-734.13（1）流感病毒核酸检测阳性；（2）快速抗原检测阳性，结合流行病学史判断；（3）流感病毒分离培养阳性；（4）恢复期较急性期血清抗流感病毒特异性IgG抗体水平呈4倍或4倍以上升高3诊断标准确诊流感病例符合疑似病例诊断标准，有1项或1项以上实验室检测阳性者，可以确诊流感[1]。[1]卫生部.中华结核和呼吸杂志.2011,34(10):725-734.14重症病例的诊断标准（1）神志改变：反应迟钝、嗜睡、烦躁、惊厥等。（2）呼吸困难和/或呼吸频率增快：5岁以上儿童＞30次/min；1岁~5岁＞40次/min；2月龄~12月龄＞50次/min；新生儿~2月龄＞60次/min。（3）严重呕吐、腹泻，出现脱水表现。（4）少尿：儿童尿量＜0.8mL/（kg·h），或每日尿量婴幼儿＜200mL/m2，学龄前儿童＜300mL/m2，学龄儿童＜400mL/m2，14岁以上儿童＜17mL/h；或出现急性肾功能衰竭。（5）动脉血压＜90/60mmHg，脉压差20mmHg。（6）动脉血氧分压[pa（O2）]＜60mmHg或氧合指数[pa（O2）/FiO2]＜300。（7）胸片显示双侧或多肺叶浸润影，或入院48h内肺部浸润影扩大≥50%。（8）肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶，（CK-MB）等酶水平迅速增高。（9）原有基础疾病明显加重，出现脏器功能不全或衰竭。流感病例出现下列1项或1项以上情况者为重症流感病例15项目流感普通感冒致病原流感病毒鼻病毒、冠状病毒等传染性丙类传染病（按乙类管理）非传染病发病季节性有明显季节性季节性不明显发热程度多高热（39-40℃），可伴寒战不发热或轻中度发热，无寒战全身症状重，头痛、全身肌肉酸痛，乏力少或没有并发症可见中耳炎、肺炎、心肌炎、脑膜炎等罕见发热持续时间3~5d1~2d病程5~10d1~3d病死率较高，死亡多由并发症引起较低儿童流感的鉴别诊断123流感的病原学儿童流感的临床表现及诊断儿童流感的并发症目录CONTENTS4儿童流感的治疗5儿童流感的预防17•儿童感染流感后易发生多种并发症，如急性支气管炎、肺炎等；•流感危重和死亡病例多发生于有慢性基础病人群，特别是＜5岁的儿童，尤其是＜1岁的婴儿。年龄小于2岁病态肥胖长期接受阿司匹林治疗患慢性呼吸、心脏、肾脏、肝脏、血液、内分泌、神经系统疾病和免疫缺陷病患儿流感患儿发生并发症的高危因素[1-3][1]LeeHY,etal.AnnAcadMedSingapore,2010,39(4):333-335.[2]DengLH,etal.JZhengjiangUnivSciB,2012,13(1):49-55.[3]胡凤华等.医学研究杂志，2011,40(2):86-89并发症的高危因素18儿童流感的并发症肺炎肺炎是儿童流感常见并发症，在甲型H1N1重症病例中，约2/3病例出现肺炎[1-3]肝功能损害流感可合并肝脏损害，多表现为转氨酶异常[4]肾脏损害肾脏并发症不多见，重症病例中可出现肌酐水平增高，甚至急性肾炎、肾衰竭[5,6]中枢神经损害重症病例可出现神经系统受累，表现为脑炎、脑膜炎、Reye综合征等[7]心肌损害H11N1重症病例中有合并心肌炎、心包炎等报道，多发生于有基础病的患儿[8]肌肉损害肌炎和横纹肌溶解症是季节性流感的并发症[1]Martin-Loeches,etal.CritCare,2011,15(6):R286.[2]WHO.WklyEpidemiolRec,2011,86(8):61-65.[3]HelfertyM,etal.CMAJ,2010,182(18):1981-1987.[4]GelbmannCM,etal.AmJGastroenterol,2007,102(6):1221-1229.[5]WatanabeT.EurJPedatr,2013,172(1):15-22.[6]CaltikA,etal.PediatrNephrol,2011,26(1):147-148.[7]CDC.MMWR,2011,60(36):1233-1238.[8]CDC.MMWR,2009,58(38):1071-1074.123流感的病原学儿童流感的临床表现及诊断儿童流感的并发症目录CONTENTS4儿童流感的治疗5儿童流感的预防20M2离子通道阻滞剂抗流感病毒药物种类M2离子通道•M2离子通道阻滞剂使M2蛋白失活，阻断病毒pH调节，从而影响病毒脱壳。•M2离子通道仅在甲型流感中存在，因此金刚烷胺类药物对乙型流感无效金刚烷胺金刚乙胺由于其高耐药率和对中枢神经系统的不良反应，不建议单独应用金刚烷胺和金刚乙胺治疗和预防甲型流感感染[1][1]HarperSA,etal.ClinInfectDis,2009,48(8):1003-103221抗流感病毒药物种类神经氨酸酶抑制剂唾液酸受体血凝素神经氨酸酶奥司他韦颗粒剂和胶囊剂FDA批准用于＞14d新生儿治疗[1]扎那米韦粉雾吸入剂用于≥7岁儿童治疗帕拉米韦氯化钠注射液限成人和重症患者使用[1]AngelaJ.P.Campbell.CDC&Medscape.Dec30,2014.22治疗量(5天)预防量（10天）适应人群≥12个月≤15Kg30mg/次，bid30mg/次，qd＞15~23Kg45mg/次，bid45mg/次，qd＞23~40Kg60mg/次，bid60mg/次，qd＞40Kg75mg/次，bid75mg/次，qd9~11个月3.5mg/(Kg·次)，bid3.5mg/(Kg·次)，qd0~8个月3.0mg/(Kg·次)，bid3-8月龄3.0mg/(Kg·次)，qd0-3月龄需经临床评估奥司他韦扎那米韦≥7岁治疗≥5岁预防10mg，bid10mg，bid抗流感药物的用法用量23主要的不良反应是胃肠道症状，如恶心、呕吐这些不良事件一般只出现一次，继续服药也可缓解，大多数情况下不会导致停止治疗奥司他韦不良反应为中性粒细胞计数降低、腹泻和呕吐药物不良反应为粉雾吸入剂，不良反应较少，主要为鼻部症状，偶可引起支气管痉挛和过敏反应，对有支气管哮喘等基础病患儿慎用.帕拉米韦扎那米韦24重症病例的治疗治疗原则：积极治疗原发病，防治并发症，并进行有效的器官功能支持呼吸支持•氧疗•无创通气•机械通气循环支持•重视早期液体复苏•应用血管活性药物正性肌力药物肾脏支持合并急性肾衰竭的ARDS患者可采用：•持续的血液滤过•间断血液透析治疗其他支持治疗•重视营养支持，纠正内环境紊乱；•出现其他脏器功能损害时，给予相应的支持治疗糖皮质激素治疗•目前尚无循证医学依据，谨慎、小剂量使用•甲泼尼龙1-2mg/（Kg·d）•氢化可的松（i.v）5-10mg/（Kg·d）123流感的病原学儿童流感的临床表现及诊断儿童流感的并发症目录CONTENTS4儿童流感的治疗5儿童流感的预防26儿童流感的预防手段疫苗：预防流感的第一道防线抗流感病毒药物：疫苗的重要辅助手段AB6月龄以上儿童按推荐程序接种后可产生保护作用；流感疫苗对大龄儿童的保护效果可能优于低龄儿童[1-4]高危人群，需要短期免疫保护的人群不能采用疫苗预防的人群流感病毒发生抗原漂移时[1]VesikariT,etal.NEnglJMed,2011,365(15):1406-1416.[2]CloverRD,etal.JInfectDis,1991,163(2):300-304.[3]OsterholmMT,etal.LanctInfectDis,2012,12(1):36-44.[4]ZangwillKM,etal.PediatrInfectDisJ,2004,23(3):189-19727疫苗接种预防的注意事项接种时机•通常接种疫苗2-4周后，可产生保护水平的抗体•6-8月抗体滴度开始衰减。•建议根据各地流