早产儿用氧指南

《早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南》（修订版）前言早产儿视网膜病变(retinopathyofprematurity，ROP)是主要见于早产儿、低出生体质量儿的一种以视网膜血管异常增殖为特点的眼底疾病，目前仍是儿童致盲的主要原因之一。这是一种可防治的疾病，合理用氧可显著减少ROP的发生，而及时的筛查和治疗则对预防ROP致盲至关重要。为此，国家卫生部于2004年特制订颁布了《早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南》，对于规范我国的早产儿用氧和ROP防治，降低ROP发生率和致盲率起到了重要作用。不过，该指南颁布至今已9年，国内外对早产儿氧疗目标值、辅助通气指征、肺表面活性物质的应用、ROP的适宜筛查对象、最佳筛查及治疗时机、治疗方法等方面的认识均有较多基于循证医学证据的更新。ROP国际分类标准(InternationalClassificationofRetinopathyofPrematurity，ICROP)于2005年进行了首次修订，美国儿科学会(AAP)也于2013年对美国ROP筛查指南进行了修订。我国国家卫生与计划生育委员会(原卫生部)医疗服务监管司曾于2010年和2012年2次委托本会组织了早产儿用氧和ROP防治现状的检查，并组织专家结合检查结果和目前该领域的研究进展对2004年版《早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南》进行了修订，以便更好地指导临床。1早产儿治疗用氧1.1给氧指征临床上有呼吸窘迫的表现，吸入空气时动脉氧分压[pa(O2)]50mmHg(1mmHg＝0.133kPa)或经皮氧饱和度(TcSO2)85%者。治疗的理想目标是维持pa(O2)在50～80mmHg，或TcSO2在88%～93%，TcSO2不宜高于95%。1.2氧疗及呼吸支持方式1.2.1头罩吸氧或改良鼻导管吸氧头罩吸氧或改良鼻导管吸氧用于有轻度呼吸窘迫的患儿。给氧体积分数视病情需要而定，初始氧体积分数不宜高于400mL/L，10～20min后根据pa(O2)和TcSO2调整。如呼吸窘迫综合征(RDS)进展或需长时间吸入高体积分数氧(400mL/L)才能维持pa(O2)稳定时，应尽早采用辅助呼吸。1.2.2鼻塞持续呼吸道正压给氧(nCPAP)nCPAP用于有轻度呼吸窘迫的患儿，早期应用可减少机械通气的需求。早产儿RDS使用压力建议不低于5cmH2O(1cmH2O＝0.098kPa)。建议应用装有空氧混合器的CPAP装置，以便调整氧体积分数，避免纯氧吸入。给氧体积分数视病情需要而定，初始氧体积分数可从210mL/L开始，不宜高于400mL/L，10～20min后根据TcSO2调整。如RDS进展或需长时间吸入高体积分数氧(400mL/L)才能维持TcSO2稳定时，应尽早采用进一步措施辅助呼吸。1.2.3机械通气当经上述处理的轻、中度呼吸窘迫，吸入氧体积分数(FiO2)0.4时，TcSO2仍85%，二氧化碳分压[p(CO2)]60mmHg，CPAP治疗无效，或临床上表现重度呼吸窘迫，或有其他机械通气指征时需给予气管插管机械通气。1.3注意事项1.3.1严格掌握氧疗指征，对临床上无发绀、无呼吸窘迫、pa(O2)或TcSO2正常者不必吸氧。对早产儿呼吸暂停主要针对病因治疗。1.3.2在氧疗过程中，应密切监测FiO2、pa(O2)及TcSO2。在不同的呼吸支持水平，均应尽量以最低的氧体积分数维持pa(O2)在50～80mmHg，TcSO2在88%～93%。如高于目标值，应及时下调给氧体积分数。调整氧体积分数应逐步进行，以免波动过大。1.3.3如患儿对氧体积分数需求高，长时间吸氧仍无改善，应积极查找病因，重新调整治疗方案，给予相应治疗。1.3.4对RDS早产儿或胎龄26周以下RDS高危早产儿，或胎龄28周以下母亲未使用产前激素或出生时需插管复苏的早产儿，建议使用肺表面活性物质治疗。1.3.5对早产儿用氧时，应当书面告知家长早产儿血管不成熟的特点、早产儿用氧的必要性和可能的危害。1.3.6对符合眼科筛查标准的早产儿，应按标准严格实施筛查。1.3.7进行早产儿氧疗必须具备相应的监测条件，如氧体积分数测定仪、血气分析仪或经皮氧饱和度测定仪等，如不具备氧疗监测条件，应转到具备相应条件的医院治疗。2ROP诊断和现阶段筛查标准2.1临床体征ROP诊断标准遵循2005年修订的ICROP进行。2.1.1ROP的发生部位分为3个区1区是以视盘为中心，视盘中心到黄斑中心凹距离的2倍为半径画圆；2区是以视盘为中心，视盘中心到鼻侧锯齿缘为半径画圆；2区以外剩余的部位为3区。早期病变越靠后，进展的危险性越大。2.1.2病变严重程度分为5期1期约发生在矫正胎龄34周(30～37周)，在眼底视网膜颞侧周边有血管区与无血管区之间出现分界线；2期平均发生在平均35周(32～40周)，眼底分界线隆起呈嵴样改变；3期发生在平均36周(32～43周)，眼底分界线的嵴上发生视网膜血管扩张增殖，伴纤维组织增殖；阈值前病变发生在平均36周(31～43周)，阈值病变发生在平均37周(32～44周)；4期由于纤维血管增殖发生牵引性视网膜脱离，先起于周边，逐渐向后极部发展；此期据黄斑有无脱离又分为A型和B型，A型无黄斑脱离；B型黄斑脱离。5期视网膜发生全脱离(大约在出生后10周)。Plus病变指后极部视网膜血管扩张、迂曲。存在Plus病变时，病变分期描述为3期＋。阈值前ROP，表示病变将迅速进展，需缩短复查间隔，密切观察病情，包括1区的任何病变，2区的2期＋，3期，3期＋。阈值前病变分为Ⅰ型和Ⅱ型。阈值前病变Ⅰ型包括：1区的任何期病变伴Plus病变；1区的3期病变不伴Plus病变；2区的2期或3期病变伴Plus病变。阈值前病变Ⅱ型包括1区的1或2期病变不伴Plus病变；2区的3期病变不伴Plus病变。阈值病变包括：1区和2区的3期＋，相邻病变连续达5个钟点或累积达8个钟点是必须治疗的病变。2.1.3前Plus病变介于正常眼底血管形态和Plus病变眼底血管形态之间的一种病变状态，血管迂曲、扩张程度未达到Plus病变程度，但较正常血管迂曲、扩张，可视为Plus病变的早期表现，进一步发展即成为Plus病变。前Plus病变可与分期同时诊断，如2期并前Plus病变。2.1.4急进性后极部ROP(AP-ROP)AP-ROP为一种少见、进展迅速的严重ROP病变，多见于胎龄、体质量较低的极不成熟儿，预后较差；如治疗不及时，可很快进展至5期。此种病变多见于后极部1区，少数也见于后极部2区，四个象限均可见病变，动静脉难以辨别，Plus表现明显，但1～3期分期界限常不明显。对AP-ROP应予以高度重视，并早期治疗。2.1.5病变晚期前房变浅或消失，可继发青光眼、角膜变性。2.2诊断要点病史：1.早产儿和低体质量儿；2.吸氧史(非必需)。临床表现：病变早期在视网膜的有血管区和无血管区之间出现分界线是早期典型ROP临床特征。分界处增生性嵴形病变，视网膜血管走行异常，以及不同程度的牵拉性视网膜脱离，和晚期晶体后纤维增殖改变，应考虑ROP诊断。AP-ROP发展迅速，常以血管发育异常或眼底出血为主要特点，可无典型ROP的分界线及嵴形改变，诊断时应予重视。2.3筛查标准(1)对出生胎龄≤34周或出生体质量2000g的早产儿，应进行眼底病变筛查，随诊直至周边视网膜血管化；(2)对于患有严重疾病，或有吸氧史的早产儿筛查范围可适当扩大；(3)首次眼底检查时间应按出生胎龄不同而有所区别，见表1；如果患儿病情危重且存在长期高体积分数氧吸入，初次检查时间还可适当提前。检查时由具备足够经验和相关知识的眼科医师进行，如由新生儿医师采取眼底成像系统筛查，应由有资质的眼科医师共同出具报告；(4)筛查间隔时间应根据第1次检查结果而定。如双眼无病变，可隔周复查1次，直到矫正胎龄44周，视网膜血管长到锯齿缘为止。如有1、2期病变，应每周复查1次，随访过程中若ROP程度下降，可每2周检查1次，直至病变完全退行。若出现3期或阈值前病变Ⅱ型，应每周复查1、2次，如达到阈值前Ⅰ型或阈值病变，应尽快进行激光或冷凝治疗。对考虑为AP-ROP复查间隔时间不能超过3d，如有进展应尽早手术。如持续观察病变一直未消退，至少应筛查至矫正胎龄50周，且确认无阈值前病变、无进展趋势，并除外2、3区存在可能异常收缩或进展的异常血管组织，方可停止筛查。无论ROP治疗与否，后期均应注意其还可能出现弱视、斜视、屈光不正、白内障等，并建议眼科随访。2.4治疗原则(1)对3区的1期、2期病变定期随诊；(2)对阈值前病变Ⅱ型应密切观察眼底情况，如有进展及时治疗；(3)对阈值前病变Ⅰ型及阈值病变，应行间接眼底镜下光凝或冷凝治疗；(4)对4、5期病变可以进行巩膜环扎或玻璃体切除等手术治疗。