支气管哮喘的护理(带案例)

第四节支气管哮喘病人的护理长沙民政职业技术学院护理系周俊学习目标1、掌握支气管哮喘病人的护理评估和护理措施；2、熟悉支气管哮喘的常见症状、体征和治疗方法；3、了解支气管哮喘的常见病因。王××,女性,25岁。主诉阵发性气喘9年，发作2天。现病史9年前因装修新居接触油漆后感咽部不适，继而咳嗽、气喘，经治疗后缓解。此后，接触油漆、汽油、煤油等即诱发气喘。春秋季节易发作，使用支气管解痉剂后迅速缓解。非发作期心肺功能如常人。曾做支气管舒张试验，吸喘乐宁（沙丁胺醇）200μg15分钟后，FEV1增加21%。2天前曾患上感，继而咳嗽、咳黄痰，发热38.5℃，并逐渐出现气喘，不能平卧，遂入院治疗。既往史及家族史年幼时有皮肤湿疹，无烟酒嗜好，母亲有哮喘病，职业无特殊。体格检查神志清晰，T37.5℃，P104次/分，R30次/分，Bp135/90mmHg。端坐位，气促状，h呼气性呼吸困难，口唇发绀，额部微汗，颈软，颈静脉无怒张。胸廓无畸形，叩诊呈过清音，两肺呼吸音低，闻及广泛哮鸣音，两肺底细湿音。心浊音界未扩大，HR104次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，肝脾肋下未触及，双下肢无浮肿，无杵状指（趾）。辅助检查血常规：血红蛋白126g/L、红细胞4.02×1012/L,白细胞11.6×109/L，中性粒细胞0.86，淋巴细胞0.14。胸片：两肺纹理增多。ECG：正常。吸喘乐200μg15分钟后，FEV1增加21%，动脉血气分析：pH7.53,PaCO243mmHg,PaO264mmHg(吸空气)。1.总结本病例临床特点？本病例临床特点：①青年女性，发病9年，发作性喘息。诱因是接触油漆、汽油、煤烟等，有明显诱因。②春秋季节发作。③年幼时有皮肤湿疹，母亲有哮喘病。④端坐位，呼吸促，两肺叩诊稍呈过清音，呼吸音低，哮鸣音低广泛，两下肺伴细湿音。⑤白细胞总数及中性粒细胞计数增高，胸片示两肺纹理增多。⑥支气管舒张试验阳性。⑦动脉血气分析pH7.53，PaCO243mmHg,PaO264mmHg(吸空气)。2.该患者的临床诊断是什么？该病如何分期？常见并发症有哪些？根据上述特点，可诊断为支气管哮喘。支气管哮喘根据发作情况可分为非急性发作期和急性发作期，本病例属急性发作期。急性发作期患者，根据症状、体征、肺功能、动脉血气分析分为轻、中、重和危重四度，本病例属于中度发作。支气管哮喘可引起气胸、纵隔气肿、肺不张、呼吸衰竭等并发症。本例的病史中尚未见上述并发症的征象。3.该疾病应与哪些疾病相鉴别？根据初步诊断，结合临床资料应与以下疾病相鉴别：①喘息性慢性支气管炎以咳嗽、咳痰起病，发病年龄较大，冬季易发作，往往有吸烟史，也有气喘症状，肺部可有哮鸣音，吸入支气管解痉剂后效果不如哮喘显著。与本例不符。②心源性哮喘以左心功能不全为主要表现，老年人多见，大多数由高血压、冠心病、二尖瓣狭窄等引起。典型发作以夜间阵发性气急、胸闷、肺部听诊有哮鸣音等为主要表现。可咳粉红色泡沫样痰，脉搏细弱频数，心界向左下扩大，心尖部奔马律，双肺底有湿音。与本例不符。③支气管肺癌病史较短，咳嗽、痰少，痰中带血，肿瘤阻塞气管内径一半以上可出现胸闷、气短、憋气，往往为吸气性呼吸困难，肺部局限性哮鸣音。病情进行性进展，对支气管解痉剂反应差，一般无过敏性疾病病史和家族哮喘史。与本例不符。4.该患者应如何进行治疗和护理控制急性发作：①寻找急性发作的诱因并作相应处理急性发作往往由某些诱因激发，如肺部感染、接触过敏源等。本病例发作可能与呼吸道感染有关，可静脉滴注抗生素控制感染。②合理应用平喘药根据发作的轻重分度选择平喘药。本病例为中度发作，可口服氨茶碱，并雾化吸入β2受体激动剂和糖皮质激素，也可合并吸入胆碱能受体阻断剂。③控制并发症哮喘发作期可能合并存在酸碱紊乱、电解质平衡失调、低氧血症、脱水、气胸、纵隔气肿等，应及时纠正。本病例尚未见上述并发症。防止复发：①与患者共同分析发作情况以及生活工作环境，制定长期防治计划。②坚持每天测峰流速，监测肺功能变化，并记哮喘日记。③吸入维持剂量糖皮质激素。④避免接触哮喘激发因素。⑤特异性变应原的免疫方法。【概述】是由多种细胞（嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的慢性炎症性疾患。可导致气道高反应性的增加，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息，气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和(或)清晨发作、加剧，多数病人可自行缓解或经治疗缓解。哮喘是发达国家中发展最快,受累人群最多的医疗问题之一。其患病率和死亡率均一直上升欧美国家的患病率为10％左右亚洲国家的患病率为5％左右我国发病率1％～4％，有增加的趋势全世界哮喘患者超过一亿六千万。【流行病学】【病因】吸入性变应原、感染因素、刺激性或有害气体、职业性因素、食物因素、药物因素其他诱发因素1、病人个体变应性体质2、环境激发因素3、遗传因素【哮喘的发病机制】（一）免疫学机制1、变应原进入具有特异性体质的机体——刺激机体合成特异性IgE，并结合于肥大细胞和嗜碱粒细胞表面IgE受体；2、变应原再次进入体内——与结合在IgE受体上的IgE交联——细胞合成并释放多种活性介质——平滑肌收缩、粘液分泌增加、血管通透性增高和炎性细胞浸润——气道病变加重，出现哮喘的临床症状（二）气道炎症1、气道慢性炎症被认为是哮喘的本质2、活化的Th2细胞分泌的细胞因子——激活肥大细胞、嗜酸粒细胞及肺泡巨噬细胞等多种炎症细胞，分泌多种炎性介质和细胞因子——气道反应性增高，气道收缩，粘液分泌增加，血管渗出增多（三）气道高反应性气道炎症是导致气道高反应性的重要机制之一表现为气道对各种刺激因子出现过强或过早的收缩反应。（四）神经机制1、支气管哮喘与β肾上腺素受体功能低下和迷走神经张力亢进有关。2、非肾上腺素能非胆碱能神经能释放舒张支气管平滑肌的神经介质和收缩支气管平滑肌的介质，如两者平衡失调则可引起支气管平滑肌的收缩。哮喘的本质平滑肌上皮肺泡隔健康人的气道平滑肌收缩上皮脱落，受损炎症，水肿粘液，血浆渗出哮喘病人的气道哮喘病人正常人气道炎症【护理评估】1、健康史（1）年龄、性别（2）吸烟史（3）既往哮喘发作的情况（4）个人过敏史（5）家庭史支气管症状视频、身体状况症状：（1）发作性伴有哮呜音的呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽；（2）端坐呼吸，干咳或咳白色泡沫痰，发绀；（3）症状可在数分钟内发作，经数小时至数天，用支气管扩张药或自行消失；（4）常在夜间及凌晨发作和加重体征：（1）端坐，身体前倾，胸部固定在吸气的位置（2）胸部检查：过度充气，广泛哮鸣音，呼气音延长（3）严重者呼吸频率和心率增快，奇脉、胸腹反常运动和发绀，神态焦躁或模糊。3、分期和病情严重程度分级急性发作期慢性持续期气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生或加剧，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征。在相当长的时间内，每周均不同频度和(或)不同程度地出现症状(喘息气急、胸闷、咳嗽等)。缓解期经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持4周以上。临床特点轻度中度重度危重气短步行、上楼时稍事活动休息时体位可平卧喜坐位端坐呼吸讲话方式连续成句常有中断单字不能讲话精神状态可有焦虑/尚安静有焦虑或烦躁常有焦虑或烦躁出汗无有大汗淋漓呼吸频率轻度增加增加常30次/分辅助呼吸肌活动三凹征常无可有常有胸腹矛盾运动哮鸣音散在，呼吸末期响亮，弥散响亮，弥散减弱至无脉率100次/分100～120次/分120次/分120次/分奇脉收缩压↓无，10mmHg可有常有,25mmHg无PaO2正常60～80mmHg60mmHgPaCO240mmHg≤45mmHg45mmHgSaO295％91～95％≤90PH降低降低哮喘急性发作期严重程度分级分级临床特点白天症状夜间症状肺功能一级间歇发作白天症状1次/周偶尔急性发作2次/月FEV1或PEF预计值的80％PEF或FEV1变异率20%二级轻度持续白天症状1次/周但1次/天急性发作时影响活动和睡眠2次/月FEV1或PEF预计值的80％PEF或FEV1变异率20％－30％三级中度持续每日有症状急性发作时影响活动和睡眠每日需用短效B2受体激动剂1次/周FEV1或PEF为预计值的60％－80％PEF或FEV1变异率30%四级重度持续每日有症状急性发作频繁频繁、体力活动受限FEV1或PEF为预计值的60％PEF或FEV1变异率30％哮喘慢性持续期严重程度分级4、辅助检查（1）呼吸功能检查•直接评价气流受限：-支气管舒张试验（BDT）-峰值流速(PEF)及其变异率•间接评价气道高反应性：-气道激发试验（BPT)气流受限的评价－FEV1FEV1（第一秒用力呼气容积）•重复性好，难掌握，取决于用力情况•FEV11L，结果不可靠FVC（肺活量）•重复性好，难掌握，取决于用力情况•FEV1/FVC75%提示气流受限气流受限的评价－呼气峰值流速(PEF)PEF与FEV1相关性好•日夜间变异率20%，诊断哮喘的标准•方法简单•价格相对便宜（2）胸部X线检查（3）痰液检查（4）血气分析（5）特异性变应原的检测早期：两肺呈过度充气状态；缓解期：无明显异常；感染者：肺纹理增加及炎性浸润阴影痰涂片在显微镜下可见较多嗜酸粒细胞PaO2降低；过度通气者，PaCO2降低，pH升高，呼碱；重症哮喘，气道阻塞者，CO2潴留，PaCO2升高，呼酸皮肤变应原测试和吸入变应原测试【治疗要点】1、脱离变应原2、药物治疗（1）缓解哮喘发作B受体激动剂茶碱类（2）控制或预防哮喘发作肾上腺皮质激素白三烯（3）急性发作期治疗轻度中度重度5、心理一社会状况1、哮喘病人的性格特征：以自我为中心，依赖性强，过分要求别人的关注，情绪不稳定，性格较敏感、内向、暗示性高。病人平时易紧张、忧愁、焦虑、易激动。2、哮喘发作时的呼吸困难导致病人产生濒死感，伴随恐惧、焦虑、躁动和悲观失望，这些情绪又加重哮喘发作，形成恶性循环。3、注意评估病人精神及情绪状况．工作学习情况，家庭生活情况，经济状况等。【护理诊断及医护合作性问题】1、低效型呼吸形态与支气管痉挛、通气障碍、焦虑有关2、清理呼吸道无效与支气管粘膜水肿，分泌物增多、粘稠有关3、焦虑与哮喘急性发作，害怕窒息有关4、活动无耐力与氧供与氧耗失衡，卧床有关5、执行治疗方案无效(个体的)与缺乏自我保健知识有关6、潜在并发症：呼吸衰竭、水电解质失衡【计划与实施】维持肺功能正常或接近正常；活动水平正常；无哮喘加重或哮喘发作减少；能参与并配合治疗。护理目标1、监测呼吸及循环功能2、体位：半坐卧位3、咳嗽和深呼吸：深呼吸、缩唇呼吸、有效咳嗽4、氧疗（一）维持气道通畅及有效的呼吸型态（二）药物治疗与护理1、缓解哮喘发作：支气管舒张剂（1）β2肾上腺素受体激动剂作用原理：兴奋β2受体，舒张气道平滑肌、减少肥大细胞和嗜碱性粒细胞脱颗粒和介质的释放、降低微血管的通透性、增加气道上皮纤毛的摆动等缓解哮喘的症状常见药物：短效：沙丁胺醇、特布他林、非诺特罗长效：福莫特罗、沙美特罗给药方式：以吸人方式给药效果最好而不良反应最小仅用于缓解症状（2）茶碱类作用原理：舒张支气管平滑肌，强心、利尿、扩张冠状动脉、兴奋呼吸中枢和呼吸肌给药方式：口服、静脉给药，不能以气雾方式吸入副作用：心律失常、血压下降、恶心、呕吐、呼吸中枢兴奋、抽搐乃至死亡注意事项：①监测血浆中茶碱浓度，维持在6～15mg／L的范围；②发热、妊娠、小儿或老人、有肝、肾、心脏功能障碍及甲状腺功能亢进者须慎用；③与西米替丁、喹诺酮类、大环内酯类等药物同时使用时，应减少药量（3）抗胆碱能类药物作用原理：阻断节后迷走神经传出支，通过降低迷走神经张力而舒张支气管，并有减少痰液分泌的作用常用药物：溴化异丙托品、溴化氧托品给药方式：气雾吸人疗法不良反应：口干、