反流误吸

肠内喂养并发症肠内营养的并发症肠内管饲喂养常见并发症•感染性---误吸、肺部感染•机械性---鼻、咽部及食道损伤，导管堵塞•胃肠性---恶心、呕吐，腹胀、腹泻•代谢性---糖代谢紊乱，电解质失衡最为严重并发症什么是误吸？误吸的概念：•误吸是指进食（或非进食）时，在吞咽过程中有数量不等的液体或固体食物（甚至包括分泌物）进入声门以下气道。•误吸包括显性误吸及隐性误吸•显性误吸占30%，70%误吸来自于隐性误吸误吸的临床表现显性误吸OvertAspiration•突然出现的呼吸道症状，如咳嗽、发绀•吞咽后出现声音嘶哑•呼吸困难、呼吸急促•血氧下降•极易诱发重症肺炎、急性左心衰、急性呼吸衰竭隐性误吸SilentAspiration•不伴有咳嗽误吸，误吸量小于1ml•隐性误吸一般直到出现吸入性肺炎才被察觉•仅表现精神萎靡、神情淡漠、反应迟钝和纳差•其原因是由于患者吞咽反射减弱、咳嗽反射减弱或其他中枢神经系统疾病导致（高危因素）误吸在临床的发生几率•气管切开或插管的患者高达3%•鼻饲管使用不当导致的吸入性肺炎为10-43%•误吸导致急性呼吸窘迫综合征（ARDS），病死率为40-50%管饲喂养导致误吸的高危因素•早期重症经鼻喂养患者•老年经鼻喂养患者•呼吸机合并喂养患者•气管切开合并喂养患者•早期吞咽功能障碍喂养患者管饲喂养导致误吸相关因素•喂养导管深度(胃部vs空肠)•患者意识状态•喂养体位相关•鼻胃管直径•喂养输注方式•胃内残余量研究推荐鼻胃管插入深度可明显降低误吸常规插入深度：45–55cm将误吸高危患者胃管插入深度调整为：60–70cm可明显降低误吸的发生即测量患者鼻胃管的放置深度后+10-15cm，可有效降低误吸发生胃部喂养vs.空肠喂养（幽门后喂养）MethenyNA对474名病人进行的试验发现：胃管插入远端小肠较胃管插入常规长度时误吸发生几率降低50%HeylandDK对33名病人进行随机实验发现：将喂养管插入幽门后较胃管插入胃内发生误吸的几率降低（3.9%vs.7.5%）建议：•有误吸高危风险的患者，营养治疗时，需要考虑空肠喂养•空肠喂养导管管径细，为了预防堵管发生，需要每4小时脉冲冲管一次，并配合喂养泵使用对意识障碍患者警惕误吸发生在对意识障碍患者，尤其是神志不清或格拉斯哥昏迷评分（GCS）分值低于9分者，老年患者皆是误吸发生高危人群吞咽反射、咳嗽反射减弱极易发生误吸鼻饲前翻身，鼻饲中尽量不要给患者翻身鼻饲前吸净呼吸道分泌物能降低意识障碍患者的误吸发生率鼻饲体位不当是引发误吸的风险之一建议：•鼻饲时最好抬高床头30~40°，并且鼻饲中和鼻饲后30~60分钟，尽可能保持患者体位相对稳定，避免翻身、叩背，以减少反流及误吸的可能•如果必须放低床头，建议停止喂养30~60分钟•如患者出现呼吸困难，血氧下降，应立即停止鼻饲，取右侧卧位，头部放低，吸除气道内吸入物，并抽吸胃内容物，防止进一步发生反流。床头角度30°比床头角度30~35°发生呛咳显著增高选用导管管径相关的误吸风险国外学者的对照试验表明：胃管直径越粗，对食管下端括约肌扩张开放作用越大，易发生胃内容物反流，造成误吸的发生。输注方式相关的误吸发生•持续泵输入营养液可以减少反流的发生•国内外大量的文献显示，对于老年、重症患者早期应采用喂养泵喂养，从低速（2Oml/h)开始，提高患者耐受性同时，降低误吸的风险•患者耐受后，逐渐提高患者的输注量到150ml/h是最安全的喂养方式•重力输注速度随体位的变换，泵速变化比较大，故重力输注可推荐给到误吸风险不大，长期喂养的患者选用喂养患者需关注胃内残余量监测•对于早期高危误吸风险患者需定期测量胃残余量•每次输注前及期间，每间隔4小时，抽吸并评估胃内残余量•若残余量每次均200-250ml，应延迟或暂停输注•必要时给与胃动力药物，以防止胃潴留引起的反流而导致误吸发生临床喂养导致误吸相关因素•喂养导管深度(胃部vs空肠)--针对高危患者选用空肠喂养•患者意识状态–评估患者意识状态，注意气道及时清理•喂养体位相关–喂养时床头抬高30-40°•鼻胃管直径—选用管径较细的胃管•喂养输注方式—早期重症患者推荐输注泵输注•胃内残余量—高危误吸风险患者定时评估胃残余量呕吐：任何可见的胃肠内容物的返流的发生，无论呕吐量的多少呕吐常被定义为由于胃肠道和胸腹壁肌肉收缩引起的胃肠道内容物经口排出。与返流不同，返流是胃内容物在无作用力情况下返流至口腔。由于对于ICU患者无法鉴别是否发生上述作用力过程因此通常将返流和呕吐一起进行评估呕吐1.胃滁留2.快速灌注高渗配方3.配方脂肪成分过高4.不耐受乳糖5.肠内配方的气味1.尽量使用等渗配方2.床头抬高3.灌注速度由低到高4.加用胃动力药5.改变喂养途径呕吐原因及处理不适当肠内营养是腹泻的常见原因1.应用含纤维配方2.灌注速度由低到高3.卫生规范的操作4.尽可能用等渗配方5.应用水解程度更高的配方6.应用不含乳糖的配方7.应用低脂配方8.延缓胃排空9.将配方稍加温胃肠道并发症-腹泻的处理1.纤维摄入不足2.快速灌注3.微生物污染4.高渗配方5.碳水化合物吸收不良6.不耐受乳糖7.脂肪吸收不良8.胃排空迅速9.冷的配方低蛋白及低钠导致腹泻低钠血症肠内营养配方中钠含量较低低白蛋白血症营养不良患者经常发生肠道水肿注意纠正低蛋白量由少到多,速度由慢到快严格执行无菌操作推荐使用含纤维素的肠内营养剂推荐对于乳糖不耐受的病人,应给予无乳糖配方推荐使用含益生菌的肠内营养制剂尽量避免食物中含短链碳水化合物使用持续加温器,保证营养液的恒定温度采用经专用营养泵持续滴入避免使用引起腹泻的药物发生腹泻时,及早查找原因,及早治疗,加强皮肤护理便秘：Icu患者便秘发生率约69.9%原因：1.床上排便习惯改变2.长期卧床，肠蠕动减弱3.无力排便4.肠内营养制剂含膳食纤维少5.低钾导致肠麻痹6.毒素作用引起肠麻痹1.选用加入膳食纤维的肠内营养制剂2.及早进行肠内营养，促进胃肠蠕动3.摄入充足的水分及早期活动，保证肠道血供，促进肠蠕动，改善便秘4.促胃动力药物（多潘立酮，红霉素）5.无效时开塞露、灌肠等腹腔内高压（IAH）：指6小时内至少两次测量IAP≥12mmHg基本原理：正常IAP5-7mmHg。IAP存在固有的变化和波动。当一天中IAP至少4次的测量的平均值不低于12mmHg，同样需考虑IAH欧洲重症监护医学协会年会（ESICM）2012肠道排空障碍感染时毒素作用引起肠麻痹应用广谱抗菌素，使肠道正常菌群失调无创呼吸机使用，吞入大量气体人工气道气囊冲气不足与气管食管瘘有关下消化道麻痹亦是危险因素早期活动肢体合理应用抗生素定时监测气囊内压，使压力维持在1.96~2.45KPa生大黄鼻饲或灌肠注意肠鸣音情况保持大便通畅必要时行胃肠减压使用无创呼吸机患者，注意腹部体征