反流误吸1

反流误吸麻醉及麻醉恢复期间严重并发症病例病例11岁急诊患者禁食6h后，手术前吐奶……病例2自发性脑出血术后肺部感染家属认定麻醉诱导期间呕吐误吸……病例3胰十二指肠术后出血拟于急诊全麻下胃镜止血……内容复习呕吐误吸相关内容进一步重视呕吐误吸（谈话，核查）思考一、流行病学特征及诱发因素---基本概念反流指人或动物将胃内容物从食管和咽部排出至口腔内或口腔外。反流物中最常见的是未消化的食物、胃液、胆汁和血液等。除部分动物反刍时进行的食物反流是正常生理性的消化过程外,人类发生的胃内容物反流绝大多数都是在刺激因素作用下出现的被动异常行为。一、流行病学特征及诱发因素---基本概念误吸指物质(如口咽部的分泌物、食物、血液或胃内容物)从口咽部或消化道进入喉部和下呼吸道的过程。该过程可以是患者在吸气负压的驱动下吸入的,也可以是因正压通气而被动地被送入远端气道的。误吸导致的后果大部分是无症状、无损伤性的,也可引起化学性肺炎和细菌性肺炎,甚至短时间内即造成患者窒息和死亡。后果的严重程度部分取决于误吸物容量、化学性状、团块的大小、是否含有病原微生物以及患者的体质情况等。长久以来,麻醉医师在围手术期关注最多的还是大量而明显的误吸,对微量或少量的误吸及其后果知之甚少。一、流行病学特征及诱发因素---基本概念Mendelson综合征特指因误吸入酸性胃内容物而导致的以化学性损伤为主的肺损伤;吸入性肺炎将因吸入口咽部分泌物或反流物造成细菌肺内转植所引起的肺部感染对于健康人而言,微量误吸较少导致严重的后果,可被称为“静息性”误吸一、流行病学特征及诱发因素---流行病学特征反流误吸是围手术期麻醉相关的严重并发症之一总体而言,,ASAI级~II级的择期手术患者的发病率最低,约为1:8000;成年患者中的总体发病率约为1:2000~l:3000。急诊手术患者的发病率明显升高,达到l:400~1:800。全麻剖宫产手术中的发病率更可升高至l:400。腹腔镜手术中的发病率要高于其他种类的手术。多数研究认为,儿童患者反流误吸的发病率高于成人,约为成人的2~3倍。但亦有回顾性的研究并未发现儿童与成人患者之间的发病率存在显著差异。60岁以上老年患者中的发病率明显上升,Kozlow等发现,80岁以上年龄组患者的发病率较18~29岁年龄组的患者升高9~10倍。喉罩(LMA)等声门上通气设备的使用日益增多,其所可能伴随出现的反流误吸增加的风险也逐渐受到重视。理论上存在反流误吸风险增加的可能，但迄今为止,尚缺乏循证医学的证据。一、流行病学特征及诱发因素---诱发因素围手术期多种患者因素、麻醉因素和手术因素等均可导致反流误吸的风险增加50%以上发生误吸的患者并不存在明显的诱发因素。对围手术期的每一例患者均不可掉以轻心。二、病理生理误吸所导致的后果的严重程度与误吸物的性质、pH、容量以及机体的反应性等密切相关。多年来被广泛引用的误吸导致严重后果的临界pH为小于2.5、临界容量为0.4mL/kg(人体相当于约25ml)的观念主要来自于恒河猴的实验研究,此结论目前已受到质疑。犬模型的动物实验发现,pH为7.19的胆汁可引起严重的吸入性肺炎;pH为5.9、容量为2mL/kg的误吸量可导致严重的低氧血症和肺损伤。通过对猴气管内滴入稀盐酸的研究发现其半数致死量(LD5。)约为lml/kg,由此推断出人体发生严重误吸的临界容量约为50m1。临床上并无真正所谓“安全”的临界误吸容量,而试图通过升高胃内容物的pH来降低误吸后肺部并发症严重程度的方法往往都是不可靠的。二、病理生理“静息性”误吸不引起呼吸系统出现明显的病理生理改变伴有明显症状的误吸所导致的结果一般分为以下三类①MendeIson综合征;②吸入性肺炎;③特殊物质的误吸所致肺部并发症,如固体性食物团块或凝血块等误吸所致的损伤。二、病理生理Mendelson综合征第一期在数秒中即发生酸性误吸物对气道的化学性烧伤。6小时内出现纤毛上皮细胞和非纤毛上皮细胞,尤其是肺泡]I型上皮细胞的破坏。肺泡通透性的增加导致肺水量增加和间质性水肿,引起肺顺应性下降和通气一血流比失调。若病情不再进展,则3-7天内可见肺内上皮细胞的再生。第二期主要由酸性误吸物诱发的急性炎症反应所介导。这时出现致炎性介质(如肿瘤坏死因子α和白介素一8等)释放增加、复杂的炎性介质网络激活、细胞粘附分子的表达上调以及中性粒细胞的移行和释放活性氧自由基及蛋白酶等。结果可以出现急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)和多器官功能障碍综合征(MODS)。二、病理生理吸入性肺炎这是一个典型的感染性炎症反应过程。来自于口咽部或胃肠道内受污染的误吸物引起细菌向下呼吸道内的转植,造成感染性肺损伤。由于重力和气道解剖结构的影响,吸入性肺炎的好发部位多为肺下垂部位,如平卧位时好发于右上叶后段和右下叶背段。病原微生物可以是革兰阳性球菌、革兰阴性杆菌、厌氧菌以及混合性细菌感染,常见的是金黄色葡萄球菌、假单胞菌和大肠埃希菌等。二、病理生理近年来备受关注的是微量和少量的隐匿性误吸与吸入性肺炎之间的关系。目前认为,大部分的肺炎,尤其是院内获得性肺部感染患者的病原菌均来自于口咽部和消化道细菌的转植。围手术期面罩正压通气时少量口腔分泌物进入气道、气管插管过程中口腔分泌物经气管导管套囊与气管壁间向下呼吸道的渗漏以及气管拔管时声门下与导管套囊间积存的分泌物在气道内的存留等,均增加了发生隐匿性微量或少量误吸的风险。当患者的抵抗力下降时,尤其是对于危重病患者,即可能导致术后肺部感染的发病率增加。该点对于麻醉医师而言,今后值得密切关注。二、病理生理特殊物质的误吸所致肺部并发症这类损伤主要取决于误吸物的性状和容量。非酸性液体(如血液)误吸造成的肺损伤往往较轻微而局限。而大量固体性或黏稠的误吸物则可即刻造成气道梗阻和低氧血症的出现,其结果往往是致命性的。气道的部分梗阻可出现梗阻远端肺不张的出现。三、误吸的临床表现---临床表现临床表现①有明确的呕吐或呃逆史,尤其是意识障碍、放置胃管和饱胃的患者;②口咽部可见胃内容物,喉镜下可见声门和气管内有胃内容物或口腔分泌物;③在气管插管位置正确、通气良好的情况下,仍出现低氧血症;④机械通气时出现气道压升高;⑤自主呼吸时出现呼吸急促、呼吸困难、呛咳、发结或过度通气等;⑥出现支气管痉挛或喉痉挛;⑦出现肺部听诊异常,如散在性或局限性干、湿够音、哮鸣音等。三、误吸的临床表现---实验室和影像学检查影像学检查胸部X线检查是简便而迅速的诊断措施。在可疑有误吸发生后即可进行,并动态复查以判断病情的进展。通常表现为肺下垂部位或双侧散在性的、斑片状的渗出性改变。Mendelson综合征患者可迅速进展为典型的肺水肿或ARDS的表现。胸部CT检查对定位病变部位、肺不张的面积以及鉴别诊断时较有帮助,但一般难以在床边急诊进行。血常规检查和血液培养常表现为白细胞增多,疾病早期血液培养的阳性率较低,多不作为常规检查。痰菌或气道内标本涂片检查对鉴别诊断有一定的帮助。与普通的肺部感染不同,吸入性肺炎患者的气道内标本中常见多种病原微生物,而Mendelson综合征患者的标本中可以不出现病原菌.细菌学培养有助于确定致病菌。三、误吸的临床表现---鉴别诊断主要需与气道梗阻、支气管痉挛、喉痉華、肺水肿、肺栓塞、心功能障碍以及其他可导致肺顺应性下降和气道压升高的疾病等相鉴别。四、预防要是针对导致误吸和肺损伤的诱发因素采取措施①减少胃内容物容量,提高胃液pH;②降低胃内压,避免胃内压升高;③保护气道,尤其是针对气道保护性反射消失或减弱的患者。四、预防---术前禁食与胃的排空遵循上述禁食禁饮时间并不能保证患者的胃完全排空。四、预防---术前禁食与胃的排空2011年6月欧洲麻醉学会«关于成人及儿童术前禁食指南»该指南的观点有了更激进的变化,主要体现在:无论成人或儿童患者,包括肥胖、糖尿病、胃食管反流症以及非临产的产妇等,均应鼓励其在术前2小时之前进饮清流;加牛乳不超过1/5的茶或咖啡可被视为清流;术前2小时进饮富含碳水化合物的饮料是安全的(但仅限于特殊配方的碳水化合物,如麦芽糖糊精);进入产程的孕妇可按其意愿进饮清流,进人活动性产程后不鼓励其进食固体食物;不可因为患者在麻醉诱导前即刻嚼口香糖、吮吸硬糖或吸烟而取消或延迟手术;择期手术术后的成人及儿童患者如无特殊禁忌,应允许患者按自身意愿尽早恢复进饮清流。四、预防---饱胃急诊手术患者的处理对于饱胃或可疑饱胃的急诊手术患者,目前尚无确切的措施能确保避免术中发生反流误吸。采用局部麻醉或区域阻滞麻醉可较好地保留患者的气道保护性反射功能,有利于降低反流误吸的发生率。四、预防---饱胃急诊手术患者的处理1.全麻诱导前准备①置入硬质粗大的胃管排空胃内容物,并于诱导前拔除胃管,以免增加反流的风险;②手法或药物促发患者呕吐出胃内容物,但本身可增加患者的痛苦和应激水平,甚至引起消化道损伤,已较少采用;意识障碍患者禁用;③机械性堵塞食管,如已有采用带套囊的Macintoch管、Miller-Abbott管、Foley导尿管和特制的双腔胃管等多种方法的报道,但这些导管本身可刺激出现恶心呕吐,预防效果尚不确切;④采用多种药物减少呕吐发生、提高胃液pH和减少胃内容物容量,如胃肠道兴奋药(如甲氧氯普胺)、胃酸分泌阻断剂(如西咪替丁、奥美拉唑)、制酸剂(如硅酸镁、枸橡酸钠)、止吐剂(如昂丹司琼、氟哌利多)和抗胆碱能药物(如阿托品、胃长宁)等。目前仍无循证医学的证据支持上述方法能减少反流误吸的发生或减轻误吸后的损伤反应。ASA2011年的指南中仍不推荐将上述药物常规用于择期手术患者.四、预防---饱胃急诊手术患者的处理2.全麻诱导气管插管------酌情采用(1)清醒气管内插管意识障碍患者禁用恶心呕吐的发生率较高采用纤支镜辅助插管要优于采用直接喉镜插管。预计困难气道的患者推荐采用。四、预防---饱胃急诊手术患者的处理(2)快速顺序诱导气管插管头高脚低位面罩纯氧去氮3~5分钟避免快速诱导过程中面罩正压通气采用快速起效的静脉麻醉药和肌松剂,以缩短插管时间。Sellick手法四、预防---饱胃急诊手术患者的处理3.术后拔管患者完全清醒、无肌松残余、通气功能良好的状态下进行拔管前可放置粗大的胃管以排空胃内容物拔管体位推荐采用左侧卧位,并在整个苏醒期保持该体位,并密切监护。五、处理(一)发生反流和呕吐的处理1.如条件允许,放置头低位和侧卧位。因误吸物易进入右侧肺,故放置右侧卧位利于保持左侧肺的通气和引流。2.尽量清理和吸引口咽部和气道。3.吸入l00%的纯氧,以免出现低氧血症而加重损伤。4.酌情考虑迅速加深麻醉,以便于暴露和清理口咽部和气道。气道清理前,尽量不采用正压通气,以免将气道内的异物送入远端气道。5.尽快完成气管内插管。采用Seuick手法封闭食管,纯氧正压通气行快速全麻诱导6.使用快速起效的肌松剂,尽快完成气管内插管,过程中维持使用Senick手法。五、处理(二)尽快明确或排除误吸的诊断(三)手术室内的处理1.呼叫帮助,通知手术医师。2.维持足够的镇静、镇痛深度,以免出现知曉和加重应激刺激。3.气管导管内选用粗大的吸引管快速清理气道,继以纯氧机械通气,并加用呼气末正压。4.酌情采用气管内冲洗或纤支镜支气管濯洗。液体误吸,如单纯的胃酸误吸,多不主张进行灌洗,以免灌洗液将误吸的液体冲入远端气道而加重肺损伤。黏稠液体、颗粒或团块状物体的误吸,推荐尽早采用纤支镜行气道内清理或灌洗,以尽量清除异物,同时留取标本作pH测定和微生物学检测等。五、处理5.酌情静脉和(或)气管内使用支气管扩张药物。当酸性液体误吸时,应避免使用吸入麻醉药来扩张支气管,因有文献发现吸人麻醉药有加剧酸性误吸物的损伤炎症反应的作用。6.适当补液,维持正常的血管内容量。7.早期不推荐常规使用糖皮质激素和抗生素。8.胸部X线检查,若未发现明显异常,且患者的氧合功能良好,可考虑早期气管拔管。9.在2