食源性疾病个案调查登记表

1□疾病□健康对照编号□□□□食源性疾病个案调查登记表一、基本情况1.1被调查人姓名：1.2性别□男□女（请在□内打勾）1.3年龄：1.4联系电话（办公室）：（手机）：二、症状和体征2.1首发症状：发病时间：月日时分2.2临床表现：症状发生的先后顺序：2.2.1一般症状和体征（请在□内打勾）体温：___℃□寒战□头痛□头晕□咳嗽□其他（具体）：2.2.2消化道症状和体征（请在□内打勾）□恶心□呕吐若有呕吐，次/24小时□腹痛若有腹痛，部位：□上腹部□脐周□下腹部□其他：__________性质：□绞痛□阵痛□隐痛□其他：__________□腹泻若有腹泻，次/24小时腹泻物性状：□稀便□黏液便□水样便□糊状□脓血便□洗肉水样□米泔水样□其他：__________腹泻方式：□里急后重□通畅□失禁□绞痛□其他：______2.2.3神经症状和体征（请在□内打勾）□抽搐□晕眩□视力模糊□昏迷□谵妄□言语困难□吞咽困难□呼吸困难□复视□癫痫瞳孔变化（□扩大□固定□收缩）□其他：_____2.2.4特殊症状和体征（请在□内打勾）□黄疸□淋巴结肿胀□颈关节僵硬□口渴□发绀：_____部位□面部潮红□金属味□色素沉着□其他：______2.2.5其他症状具体说明：2三、相关信息3.1周围人员出现类似症状（1）无（2）有人（3）不清楚3.2家庭成员出现类似症状（1）无（2）有人（3）不清楚3.3食物过敏史（1）无（2）有，过敏食物（3）不清楚3.4近期旅游或出差情况3.5宠物饲养情况3.6饮水情况3.7其他四、治疗情况4.1未治疗4.2医院治疗，治疗单位：临床诊断：用药情况（药物名称、剂量级用药时间）：4.3自行服药（药物名称及剂量）：五、临床及实验室检查结果标本类型标本采集时间实验室检验结果1234六、进食情况调查发病前72小时内摄入的食品调查（自发病时间向前推溯72小时）3发病前72小时内摄入的食品调查（自发病时间向前推溯72小时）进食情况发病当天（月日）发病前一天（月日）发病前两天（月日）早餐午餐晚餐早餐午餐晚餐早餐午餐晚餐种类数量种类数量种类数量种类数量种类数量种类数量种类数量种类数量种类数量食物名称及数量（两或者份）时间来源用餐场所其他可疑食品：食品来源：进食时间：进食场所：数量：被调查人签字：年月日调查人签字：年月日