常见妇科急腹症的超声诊断

常见妇科急腹症的超声诊断超声医学科程XXX妇科急腹症定义妇产科急腹症是指因妇科疾病引起的剧烈的急性腹痛，可以是原有疼痛突然加剧，或原无疼痛突然发生，是病因较多的常见病，特点是发病急、病变进展快、病情重，需要及时作出病因诊断及治疗。超声优点超声检查能较早期快速作出病因诊断，准确率可达90%以上。超声对妇产科急腹症患者可通过直接观察子宫形态大小，内部回声及宫旁有无异常回声，盆腔有无积液等，对引起急性腹痛的病因、病变部位、病变性质提出可能的诊断。常见妇科急腹症疾病宫外孕卵巢滤泡或黄体破裂卵巢巧克力囊肿破裂卵巢肿瘤扭转破裂子宫内膜异位症急性子宫内膜炎急性盆腔炎及盆腔脓肿内生殖器官畸形常见妇科急腹症疾病出血性输卵管炎原发性痛经处女膜闭锁滋养叶细胞疾病节育环异位创伤创伤（包括计划生育手术创伤）子宫破裂宫内孕流产临床上，生育年龄妇女，有停经史，继之出现阴道流血。处于流产不同阶段的临床表现有所不同。先兆流产只是少量流血、轻微腹痛，无组织物排出；难免流产时出血增多，或胎膜已破，腹痛加剧，妇科检查有时见宫口扩张，有组织物堵在宫颈；不全流产时已有部分组织物排出，但阴道流血仍然很多，腹痛剧烈，位于中下腹呈阵发性坠痛，妇科检查宫口扩张，组织物或堵在宫颈口或排出在阴道内；组织物排出后，腹痛消失，阴道流血减少，则可能已完全流产。超声表现（1）先兆流产:子宫体积增大与停经月份相符，宫内显示孕囊规则，囊内见胚芽与心管搏动，表明胚胎存活，可继续妊娠，如孕囊规则但未见胚芽及心管搏动且阴道流血较少，可观察1周后复查超声检查，如仍未见胚芽，且孕囊变形，可考虑终止妊娠。（2）难免流产:超声显示孕囊大小与孕周不符，变形皱缩，边缘缺落，孕囊位置下移，囊内胎心搏动消失。（3）不全流产:子宫增大或饱满，宫腔内可显示疏松光团、疏松光带。急性盆腔炎及炎性肿块盆腔炎包括子宫内膜、肌层、浆膜、输卵管和卵巢的炎症。分娩、流产时所造成的裂伤及胎盘剥离面、月经期子宫内膜的脱落面，生殖器手术的创面，都是病原体进入内生殖器的途径。超声表现盆腔内可见液性暗区，常见于子宫直肠陷窝；盆腔有脓肿时在子宫后可见椭圆形无回声区，内可见杂乱点状的回声；卵巢可见增大；形成输卵管积水时于附件区可见藕节状、长条状的无回声区；所有的肿块都有触痛。超声表现急性输卵管炎、输卵管积脓：初始：一侧或者双侧输卵管管壁回声增强增粗；病程发展：一侧或双侧附件处探及不规则条索状中、低回声区，边界模糊，为增粗输卵管。一旦管腔积脓，或呈不规则混合性包块，内可见无回声区或低回声区，或呈条索状或不规则节段状，边界不清。多数病人经过保守治疗以后，发现肿块渐渐缩小直至消失。异位妊娠定义：指受精卵着床于子宫体腔以外的妊娠，以输卵管壶腹部及峡部多见。临床表现：在流产或破裂前，往往无明显症状，诊断比较困难，少数病人停经后有早期妊娠反应，有时病人在下腹一侧有隐痛或酸坠感。尿妊娠试验多为阳性。异位妊娠破损后的临床表现与着床部位和破损程度有关。腹痛为异位妊娠破损时的主要症状（系腹腔内出血刺激腹膜所引起）。一般腹痛及阴道流血发生在妊娠6-8周。病人突感下腹一侧有撕裂样或阵发样疼痛，持续或反复发作，常伴有恶心呕吐。当血液积聚在子宫直肠窝处，可引起肛门坠胀和排便感。出血量多时，可出现昏倒与休克。与内出血量及症状不成比例。输卵管妊娠中止后，常有阴道不规则出血，点滴状，深褐色，量少，不超过月经量。异位妊娠声像图特征表现子宫正常大小或轻度增大，宫腔空虚宫腔内未见妊娠囊，内膜增厚，部分回声增强增粗。有时可见宫腔内无回声结构会误诊为宫内妊娠；这是假妊娠囊，发生率高达10%-12%，假孕囊位于宫腔中央，周围是子宫内膜，形态呈单环状，而真孕囊位于子宫内膜内，真囊强回声环外有低回声环状双层蜕膜回声。附件包块子宫外、附件处、卵巢旁见包块，多数为混合性包块。如果异位妊娠尚未发生流产或破裂，有时能见到包块内的妊娠囊，甚至卵黄囊、胚芽及胎心搏动。盆腹腔游离液体1991年曹来英将输卵管妊娠的超声表现分为四型：流产型、破裂型、未破型及陈旧型。输卵管妊娠临床分型、超声像所见分型流产型破裂型未破型陈旧型子宫变化形态正常正常正常或侧角凸起正常宫内回声强光点分布不均同左间质部时子宫腔内强光带或有假孕囊宫角内有妊囊胎心回声无妊囊宫外混合性包块形态不规则不规则规则尚规则包膜无无有假包膜厚不光滑双环征有有或不清有一般显示不清双环壁完整光或不光回声中断缺损完整光滑-----双环内经≥1.0cm≥1.0cm或不清≥1.0cm内有孕-----囊、胎儿、胎心盆腹腔积液均有，以盆腔均有大片液性无或盆腔内少无为主暗区许液性暗区卵巢滤泡或黄体破裂定义：卵巢成熟卵泡或黄体由于某种原因引起泡壁破损、出血，严重者有发生休克而来就诊。已婚、未婚都可发生，以生育年龄最多见。临床表现：无闭经史，无不孕史，滤泡破裂出血多发生在月经期，黄体破裂出血多发生在前期，常伴有阴道出血，尿妊娠试验呈阴性。超声表现子宫大小如常，宫内无妊娠囊，附件区卵巢周围可见囊实性不均质包块，边界不清，盆腔内或后穹窿可见游离无回声区，根据病史可作出鉴别。鉴别诊断异位妊娠通常有停经史和不规则的阴道流血史，子宫可以稍微增大。黄体破裂症状一般没有停经史，大多出现在月经的中晚期，患侧的卵巢增大。子宫内膜异位症临床主要症状有：经血量增多和经期延长，继发性痛经，进行性加剧。经期压痛尤为明显。子宫内膜异位有内在性和外在性两种。内在性即子宫内膜位于子宫肌层内，又称子宫腺肌病外在性是指发生在子宫肌层以外的其他部位（卵巢多见、膀胱）的子宫内膜异位，统称为外在性子宫内膜异位症（卵巢内巧克力囊肿）。超声表现卵巢巧克力囊肿表现为附件壁厚不光滑，腔内可见细小的光点。子宫腺肌病表现为子宫呈均匀性增大，前后径增大尤其明显，多数腺肌病发生于后壁，后壁增厚较明显，宫腔线稍偏前。卵巢肿瘤蒂扭转为常见的妇科急腹症。约10%卵巢肿瘤并发蒂扭转。妊娠期或产褥期子宫位置改变均易发生蒂扭转。卵巢肿瘤蒂扭转本病常见于青年妇女，由于卵巢肿瘤蒂扭转可引起动脉供血不足，静脉回流受阻，导致肿瘤广泛水肿，甚至出血坏死。好发于瘤蒂长、中等大、活动度良好、重心偏于一侧的肿瘤（如畸胎瘤）。卵巢肿瘤往往有一长蒂，肿瘤与周围组织无粘连，约拳头到儿头大小，当肿瘤重心偏于一侧，瘤体因体位变换或体内压力突然增加或向同一方向连续转动时易发生扭转。超声表现超声显示患侧卵巢消失，宫旁见实性、囊性或混合性肿块，以混合性为多见，壁厚且内回声不均匀，可见密集光斑或者不规则光团。有时无回声囊液内可见弥漫性低回声光点漂浮。患侧探头触痛实验阳性。盆腔可见游离无回声区。处女膜闭锁•指处女膜没有孔隙。•青春期无初潮，出现逐渐加重的周期性下痛,当积血日久形成粘稠的血液时刺激组织发生炎症及粘连，腹胀及腹痛更加明显。•肛门坠胀感，大小便困难，甚至尿潴留。•有时下腹正中可触到包块，并感到包块逐渐增大，上缘可达脐平。•积血日久可继发感染，发热经久不退。超声表现超声特征为盆腔内子宫、宫颈下方见长圆形囊状液性暗区，内为无回声或细小密集的云雾状低回声，结合临床从无月经来潮容易做出正确诊断。超声诊断妇科急腹症的价值临床上需要对以下几种常见疾病进行鉴别：1、陈旧性异位妊娠和炎性包块鉴别：陈旧性异位妊娠的临床表现，不容易和盆腔炎性包块相鉴别，要结合具体的治疗情况进行观察。2、急性盆腔炎性包块和卵巢肿瘤蒂扭转鉴别：急性盆腔炎通常会有发热症状，且白细胞会升高，子宫可以没有改变或者增大。后者会出现局灶性的急性腹痛，肿块可见包膜，扭转部位呈现实性非均质的回声。谢谢大家！