急性颅脑损伤

急性颅脑损伤前言颅脑损伤是常见的神经外科急症，常见：交通事故，生产事故，自然灾害，战争等，某院科室进行1200例手术其中1/3是外伤。颅脑损伤从外向里分为：1、头皮损伤scalpinjury2、颅骨损伤skullinjury3、脑损伤braininjury三者单独存在或合并存在。第一节头皮损伤头皮共分五层，即皮肤层、皮下层、帽状腱膜层、腱膜下层及颅骨骨膜层。—、头皮挫伤和血肿：原因：钝器所致，按部位分：1）皮下血肿：范围小，四周肿胀，中央凹陷易误认为凹陷性骨折，需靠x线区别。2）帽状腱膜下血肿：此层组织疏松，范围大，儿童、体弱者、老年人→休克。3）骨膜下血肿：以骨缝为界，局限于某一颅骨范围内。二、头皮裂伤多由锐器或钝器所致，头皮血运丰富，出血多。处理：清创缝合、止血。预防感染，应用抗生素。三、头皮撕脱伤撕脱而没有完全断离的头皮可重新缝合；已断离但皮瓣仍完整者，尽量采用显微外科技术作小血管吻合后缝合头皮，以达再植目的；撕脱头皮碎裂可将皮下组织剪去变为全厚或中厚皮片游离植皮；如骨膜已同时撕脱，可在颅骨外板上作多处钻孔深达板障，待创面肉芽长出后再行游离植皮。第2节颅骨损伤一、颅盖骨折按骨折的形态可分为线形、粉碎性、凹陷性骨折。颅骨粉碎性骨折X线片颅骨粉碎性骨折CT片凹陷性骨折CT片临床表现：1、一般表现：头皮肿胀，压痛，头皮血肿，部分病人合并硬膜下血肿。2、凹陷性骨折：可以全层（可以内板，外板）成人凹陷性骨折多为粉碎性。婴儿多呈乒乓球样骨折（无骨折线或骨折线无分离的凹陷性骨折）。诊断（1）临床表现（2）头CT:确定是否合并脑组织损伤及颅内血肿，对骨折诊断低于X线平片。（3）X线平片：95%---100%线性，凹陷成人凹陷性骨折多为粉碎性。婴儿多呈乒乓球样骨折（无骨折线或骨折线无分离的凹陷性骨折）。治疗单纯线性骨折：不需特殊处理，但应警惕合并脑损伤和硬膜外血肿。特别是脑膜血管沟和静脉窦的骨折。凹陷性骨折：手术指征：除凹陷深度少于1cm，又无神经系统症状和婴儿乒乓球样骨折，余都需手术。二、颅底骨折根据发生部位可分为颅前窝骨折、颅中窝骨折、颅后窝骨折三种1．颅前窝骨折眼眶周围广泛淤血斑（“熊猫眼”征）、球结膜下出血（“兔眼”征）。合并脑脊液鼻漏。可能造成嗅神经和视神经损伤。熊猫眼征2．颅中窝骨折乳突部的皮下及咽后壁黏膜下可出现瘀血斑；可出现脑脊液耳漏。可能损伤面神经、听神经等而引起口角歪斜、耳鸣、耳聋等。3．颅后窝骨折伤后1～2d常于项部和乳突部皮下出现瘀血斑或血肿。有时可伤及舌咽、迷走神经而产生软腭麻痹、舌歪、吞咽困难和声嘶等诊断（1）临床表现：以确诊。（2）头CT：确定是否合并血肿及脑损伤。（3）螺旋CT：确诊率100％。治疗出现脑脊液耳漏或鼻漏者为开放性骨折，应严禁堵塞和冲洗，要保持口腔清洁，避免用力咳嗽、打喷嚏和擤鼻，禁止腰穿，取头高卧位休息，以免引起颅内积气或颅内感染。给予抗生素和止血药。第3节脑损伤分类按伤后脑组织与外界相通与否开放性脑损伤openbraininjury：锐器或火器直接所致，头皮裂伤，颅骨骨折和脑膜破裂，CSF漏。闭合性脑损伤closedbraininjury：钝器所伤、间接暴力，或有头皮裂伤，颅骨骨折，脑膜完整，无CSF漏。按脑损伤形成原因将脑损伤分为原发性脑损伤和继发性脑损伤。前者指暴力作用于头部后立即发生的脑损伤，主要有脑震荡、脑挫裂伤及原发性脑干损伤等。后者是指头部受伤一定时间后出现的脑损伤，主要有脑水肿和颅内血肿。一、脑震荡1．病理改变脑组织无肉眼可见的病理改变。2．临床表现立即出现短暂的意识障碍，一般不超过半小时。逆行性遗忘。神经系统检查无阳性体征，脑脊液化验呈阴性，CT检查颅内无异常发现。二、脑挫裂伤1．病理改变脑组织有肉眼可见的器质性损伤。2．临床表现(1)意识障碍。多数持续半小时以上。(2)生命体征改变：病人有不同程度的呼吸、(3)局灶症状和体征：受伤后即出现相应的神经功能障碍或体征，如单瘫、偏瘫或一侧肢体的感觉障碍、失语及偏盲等体征。(4)癫痫发作。(5)CT检查：可了解脑挫裂伤的具体部位、范围及周围水肿的程度，确定有无颅内血肿、脑室受压及中线结构移位情况。脑挫裂伤CT片三、颅内血肿按血肿的部位可分为硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿和脑内血肿。1．硬脑膜外血肿是指颅骨和硬脑膜之间的血肿（1）临床表现：①外伤史：颞部遭受直接暴力伤害后容易发生；②意识改变：原发性昏迷→中间清醒期→继发性昏迷；③瞳孔变化：患侧瞳孔扩大、对光反应消失；④生命体征变化：；⑤神经系统体征：可出现血肿对侧肢体瘫痪和病理反射。受伤史意识障碍X线有颞骨骨折CT检查可发现在硬膜与颅骨之间有一呈梭状的高密度阴影，可有脑室受压，中线移位情况。CT可计算血肿的量。诊断硬脑膜外血肿CT片治疗与预后1、手术：一经确诊应立即手术，根据CT显示可采取骨瓣、骨窗开颅。清除血肿后根据脑膜张力或疑有硬膜下血肿时可切开硬膜探查。若术前已脑疝，硬脑膜应减张缝合、去骨瓣减压。2、非手术：伤后无意识改变，CT示血肿＜30ml，中线结构移位＜1.0cm。积极治疗，预后较好。死亡率在10%。死亡原因：延误治疗，小脑幕切迹疝→枕骨大孔疝；血肿清除不彻底、术后再出血；遗漏其他部位血肿；合并其他伤。2．硬脑膜下血肿血肿位于硬脑膜和蛛网膜之间。按血肿形成的时间可分为三类：（1）急性硬脑膜下血肿：病程在3d以内。（2）亚急性硬脑膜下血肿：病程在伤后3d至3周以内。（3）慢性硬脑膜下血肿：病程在伤后3周至数月。临床表现与诊断多数有脑挫裂伤及继发的脑水肿同时存在，病情较重（比硬膜外血肿重）。1、意识障碍：若脑挫裂伤较重或血肿形成较快：表现为意识障碍进行性加重，无中间清醒期或意识好转期。若脑挫裂伤较轻，血肿形成慢。可有意识好转期。不伴有脑挫裂伤的单纯硬膜下血肿，表现与硬膜外血肿相似，有典型的中间清醒期。2、ICP增高：3、瞳孔改变：4、神经系统体征：伤后立即出现的运动障碍与功能区的挫裂伤有关。以后出现的有颅内血肿压迫有关。CT：颅骨内板与脑表面之间出现半月性、新月性的高密度、等密度或混合密度阴影。急性硬膜下血肿亚急性CT检查：颅骨内板下低密度的新月形、半月形或双凸镜形影像，少数也可呈高密度、等密度或混杂密度。诊断1、受伤史2、伤后立即昏迷并进行性加重。3、CT检查可确诊。治疗和预后急性和亚急性硬脑膜下血肿一经确诊一经确诊应立即手术，根据CT显示可采取大骨瓣开颅。切开硬膜清除血肿、切除坏死脑组织后根据脑组织张力。若术前已脑疝，硬脑膜应减张缝合、去骨瓣减压。慢性硬膜下血肿有临床症状者，一经确诊应尽早手术，可采取钻孔引流术急性和亚急性硬脑膜下血肿的病人预后较硬膜外血肿病人差。慢性硬膜下血肿预后好。五、脑损伤的处理（一）观察病情：（二）特殊检测：（三）脑损伤的分级：（四）一般处理的要求：（五）昏迷病人治疗和护理（六）脑水肿治疗（七）手术治疗（八）对症治疗与并发症处理（一）、观察病情动态观察病情是早期发现脑疝、早期手术治疗、改善预后的先决条件。1、意识。2、瞳孔。3、神经系统体征。4、生命体征紊乱。5、其它。1、意识consciousness意识障碍程度，作为判断脑损伤轻重最重要的指标。意识障碍出现的迟早和有无继续加重，可区别原发性和继发性脑损伤重要依据。意识障碍分级1）意识清楚：对环境刺激反应正确，定向力、判断力、计算力正常。2）意识模糊：反应迟钝，淡漠，嗜睡，昏睡语言，错乱，定向力障碍，躁动，谵妄。3）浅昏迷：对语言刺激失去反应，刺痛有敏感反应。4）昏迷：指对痛觉反应迟钝，各种反射存在。5）深昏迷：一切反射消失。昏迷评分（GCS）根据：睁眼、语言、肢体活动睁眼反应语言反应运动反应正常睁眼4正确回答5按吩咐动作6呼唤睁眼3错误回答4刺痛定位5刺痛睁眼2语无伦次3刺痛回缩4不能睁眼1只能发音2肢体屈曲3不能言语1肢体过伸2无反应1正常15分，8分以下昏迷，最低3分。2、瞳孔pupil观察两侧睑裂大小是否相等、有无上睑下垂，对比两侧瞳孔形状、大小、对光反应。正常瞳孔等大等圆，自然光下直径3-4mm。直接、间接对光反应灵敏。药物、剧痛、惊骇:吗啡、氯丙嗪→缩瞳。阿托品、麻黄碱→散瞳。患侧瞳孔散大，对侧肢体瘫痪、意识障碍→脑疝；双侧瞳孔散大、光反应消失、眼球固定伴深昏迷或去大脑强直→脑干损伤或临终表现；双侧瞳孔大小多变、光反应消失伴眼球分离或异位→中脑损伤；有无间接对光反射→鉴别视神经、动眼神经损伤；眼球不能外展且复视→外展神经受损；双眼同向凝视→额中回后份损伤；眼球震颤→小脑或脑干损伤。一侧瞳孔大，伴意识障碍，多是小脑幕切迹疝。3、神经系统体征进行性偏瘫→脑疝---血肿。原发损伤瘫不是进行性加重。4、生命体征紊乱脑干受损表现。5、其它剧烈头痛、呕吐、烦躁，脑疝前兆。(二)特殊检测1、CT：动态检测目的（1）能发现迟发血肿。（2）能动态了解血肿多少，决定手术指征和时机。（3）指导治疗，修正治疗方案，判断预后。2、颅内压监测目的：（1）脑挫裂伤，用药控制压力。颅内压530mmH2O，预后不好。（2）手术指征参考：颅压持续升高，提示血肿，考虑手术。（3）判定预后：持续530mmH2O预后不良。（三）、脑损伤的分级1、我国标准：轻型：脑震荡，单纯颅骨骨折，昏迷20分钟以内，神经系统（-），脑脊液（-）。中型：轻脑挫裂伤，颅内小血肿，蛛网膜下腔出血，无脑受压征，昏迷在6小时内，有神经系统阳性体征，较轻生命体征改变。重型：广泛颅骨骨折，广泛脑挫裂伤，脑干损伤，颅内血肿，昏迷在6小时以上，有神经系统阳性体征，有明显生命体征变化。2、Glasgow昏迷指数：轻度：13-15分。中度：9-12分。重度：8分以下。（四）、一般处理的要求1、轻度脑损伤：急诊室观察24小时。中度脑损伤：住院观察72小时。重度脑损伤：住院实行重症监护，ICU病房。2、观察内容神经系统体征观察。3、对症处理高热：降温。癫痫：抗痫治疗。高颅压：脱水。4、昏迷病人：给予昏迷治疗和护理。5、头部CT动态检测和颅内压检测，及时发现变化。6、做好术前准备，有手术指征时，及时手术治疗。（五）、昏迷病人治疗和护理治疗原则：保持内外环境稳定，防并发症发生。1、呼吸道：保持呼吸道通畅，防止误吸和窒息。下通气道。长期不醒：气管切开。。2、头位与体征：头高15°，减轻脑水肿。经常翻身，防止褥疮。3、营养：4、尿潴留5、促进苏醒：胞二磷胆碱，神经营养药（六）脑水肿治疗1、脱水疗法：有高颅压，CT示脑水肿。2、激素：地塞米松。3、过度换气。（七）手术治疗operationaltherapy1、开放性脑损伤治疗清创，变开放为闭合。六清一补。2、闭合性脑损伤治疗therapyofclosedbraininjury对颅内血肿或重度脑挫裂伤合并脑水肿引起的颅内压增高和脑疝的治疗。颅内血肿手术指征1、意识障碍逐渐加深。2、颅内压检测，颅内压270mmH2O，并呈进行性增高。3、有局灶性脑损害：由于血肿所致。4、CT检查血肿：幕上大于40ml。幕下大于10ml。或血肿不大，但中线移位1cm，或脑室脑池受压明显者。5、在保守治疗中病情恶化，颞叶血肿易引起脑疝，硬膜外血肿不易吸收可放宽手术指征。6、失状窦血肿，压迫窦回流，易致高颅压。脑挫裂伤合并脑水肿手术指征1、意识障碍进行性加重或已有脑疝。2、CT中线明显移位或脑室受压。3、在脱水、激素治疗过程中，病情进行性恶化。手术方法1、血肿清除。2、去骨瓣减压。3、脑室内引流。4、钻孔引流术（八）、对症治疗与并发症处理1、发热：脑干，下丘脑，感染。2、躁动：确定病因后才能处理。3、SAH：腰穿。有颅内血肿时，禁止腰穿。4、外伤性癫痫：1-2年