糖尿病皮肤软组织感染的防治

中国中西医结合外科杂志2018年4月第24卷第2期248糖尿病皮肤软织感染的防治赵德杰1，祝然然2，李晨3，刘明1摘要：糖尿病患者因并发周围血管及神经病变，皮肤屏障功能减弱，容易发生皮肤及软组织感染。糖尿病皮肤软组织感染早期症状往往不明显，容易发生误诊漏诊的情况，治疗不及时，会导致感染扩散，严重者形成酮症酸中毒、高渗性休克等，威胁生命健康。本文基于近几年相关文献，从糖尿病皮肤软组织感染的易感因素、治疗及预防方面作一综述。关键词：糖尿病；感染；治疗方法；预防中图分类号：R654.4文献标识码：A文章编号：1007-6948(2018)01-0248-05doi：10.3969/j.issn.1007-6948.2018.01.033糖尿病是一种常见的慢性病，易并发皮肤软组织感染，尽管近年来人们比较重视预防和控制糖尿病皮肤软组织感染的发生，其发病率仍为22.2%，发病率是非糖尿病患者的4倍，在糖尿病患者死因中占据第2位[1-2]。糖尿病皮肤软组织感染因素众多，治疗难度较大，早期预防意义重大。1 易于感染的因素研究发现，糖尿病患者皮肤软组织长期处于高糖状态，利于细菌生长；另外糖尿病患者物质代谢紊乱，全身机能减退，加之糖尿病周围血管和神经病变，导致皮肤营养状况差，皮肤搔痒及感觉迟钝，常因反复搔抓及未被察觉的外伤导致感染[3-4]。王文艳等[2]调查发现，年龄是导致住院患者皮肤软组织感染率增加的重要因素，认为与自身免疫力低下、持续高血糖状态以及糖尿病并发症关系密切。王建飞等[5]认为，糖尿病患者机体免疫功能下降，可能与白细胞端粒酶活性降低有关。文博久道[6]对外科术后糖尿病患者和非糖尿病患者感染率进行比较，发现术后糖尿病组感染率明显高于非糖尿病组，对独立危险因素分析后发现，年龄达到或者超过60周岁、糖尿病病程达到或者超过5年、长期住院、长期卧床是主要危险因素。另外吴晓霞等[7]发现，医院感染是老年糖尿病患者感染率增加的重要因素，其中皮肤软组织感染率高达19%，在所有糖尿病院感疾病中位居第三，认为与疾病史、高血糖、住院治疗过程中侵入性操作等有关[8]。研究表明，高糖化血红蛋白患者的医院感染率为11.52%，感染病原菌主要是革兰氏阴性菌，占全部病原菌的65.71%，认为高糖化血红蛋白与感染密切相关[9]。王伟铭等[10]认为，应用糖皮质激素短期内可以增强患者抵抗力，但是长期使用会抑制免疫功能，容易出现各种感染并发症。而糖皮质激素升高血糖作用明显，长期使用增加了糖尿病患者皮肤软组织感染的几率。2 治疗2.1西医治疗2.1.1药物治疗长期高血糖是糖尿病感染的根源，控制血糖是治疗糖尿病皮肤软组织感染的基础和关键。目前持续皮下注射胰岛素是主流方法，有研究认为，诺和锐30在糖尿病感染患者血糖控制方面效果显著，安全性更高[11]。除积极控制血糖外，应合理使用抗生素并给予营养支持治疗。由于抗生素的广泛应用，感染的细菌谱发生了明显改变，细菌耐药现象愈来愈多。当前糖尿病皮肤软组织感染以链球菌和金黄色葡萄球菌为主[12-13]。而佟晓露[14]对150例糖尿病皮肤软组织感染患者进行细菌培养和敏感抗菌试验后发现，有47.33%患者感染大肠埃希杆菌，其次是肺炎克雷伯菌和表皮葡萄球菌。敏感抗菌试验结果显示，抗大肠埃希氏菌敏感抗菌药物分别为左氧氟沙星、亚胺培南和头孢哌酮舒巴坦。王春革等[15]认为，糖尿病患者感染抗药金黄色葡萄球菌时，应选择敏感抗生素如万古霉素、达托霉素、利奈唑胺等。同时在对万古霉素与利奈唑胺治疗皮肤软组织感染进行成本–效果对比时发现，万古霉素优于利奈唑胺。但也有学者就治疗革兰阳性菌诱发的皮肤软组织感染所使用的抗生素做了Meta分析，发现利奈唑胺疗效优于万古霉素[16]。虽然存在争议，但是目前仍然以万古霉素作为首选用药。张季林等[17]通过表皮干细胞培育技术和双荧光素酶检测系统，对白花檵木醇提物治疗糖尿病皮肤感染性溃疡的分子机制进行了研究，发现是醇提物可以激活Wnt信号通路，进而调控表皮干细胞，最终实现创面愈合。为白花檵木治疗糖尿病皮肤感染性溃疡提供依据。2.1.2手术治疗糖尿病皮肤软组织感染后形成脓肿者,应尽早手术治疗。在血运良好的情况下，可以彻底清除或切除炎性坏死组织，并充分引流。如果患肢缺血严重，则山东中医药大学附属医院1.周围血管病科；2.内分泌科；3.普外科（济南250014）通信作者：刘明，E-mail：[e-mail]中国中西医结合外科杂志2018年4月第24卷第2期249避免进行过度的局部清创，采用蚕食疗法，逐步清除坏死组织。闫继涛等[18]在口服或注射降糖药物及抗感染的基础上，实验组采取手术措施，包括保肢、截趾、截肢手术。结果实验组感染率及复发率均明显低于对照组。认为手术对糖尿病足的治疗效果显著，尤其对于急性期且感染发展迅速的患者，疗效更佳。李小芳等[19]，选用蚕食清创和外科清创两种不同的清创方式，并联合阴离子辅料的方法，对实验组和对照组各50例糖尿病足部皮肤感染患者进行干预，结果两组创面愈合率比较，实验组总有效率为96.00%，高于对照组的74.00%；实验组组织形成时间（9.95±2.10）d和愈合时间（7.85±10.33）d均比对照组组织形成时间（12.30±2.01）d和愈合时间（45.69±12.01）d短，且实验组复发率仅为12%，低于对照组的32%。笔者认为采取适当的清创方法，在很大程度上提高了治疗效果，减少了病人的痛苦和截肢的风险，而清创时机及范围的把握，是成功的关键。狄海萍等[20]应用组织工程全层皮肤修复技术，对研究组32例糖尿病皮肤溃疡创面进行修复，对照组则在常规治疗基础上使用药物涂擦和红外线照射治疗。结果研究组溃疡创面平均愈合时间为(28.23±5.67)d，对照组为(34.28±6.29)d，研究组平均愈合时间短于对照组。随访一年研究组患者溃疡创面的复发率为15.63%（5例），对照组为28.13%（9例），研究组低于对照组。组织工程全层皮肤能够在最佳时间和浓度下为创面愈合提供必要的生长因子，与自身成体细胞相比，其增殖速度更快，且能够分泌必要的细胞因子，与缺损区成纤维细胞相互刺激，促进肉芽组织的形成。另外还可以分泌机制金属蛋白酶、细胞外基质成分，促进创面的愈合。2.1.3其它治疗除了手术清创以外，大量清创技术及新型辅料的出现为糖尿病皮肤软组织感染疮面的修复提供技术支持，常见的清创技术有自溶清创、化学（蛋白溶解酶）清创、机械清创（包括超声清创水刀以及创面负压治疗等）以及生物（蛆虫）清创等。负压治疗大大缩短治疗周期，又避免了因传统清创、换药方法带来的痛苦，还可以根据感染菌种的不同向负压吸引装置中输注抗生素或者氧气等，进一步缩短治疗时间[21]。各种生长因子的运用也大大缩短了创面愈合时间，其中自体富血小板凝胶治疗技术引起广泛关注，且在促进创面愈合方面效果明显[22]。岳瑜等[23]认为糖尿病皮肤溃疡阶段，合理选择与应用敷料有助于溃疡的愈合，但是目前没有哪一种敷料能满足糖尿病皮肤溃疡的所有要求，且每一种敷料具有各自的特点。因此必须熟悉这些敷料的特点，同时还要考虑皮肤溃疡的特点、患者的需求以及费用等。刘京等[24]对两种不同敷料进行了对比，研究组和对照组各70例，分别采用纳米银抗菌敷料和凡士林敷料外用，探讨不同敷料对创面闭合指数和临床疗效的影响，结果研究组7、14、21、28d的创面闭合指数均显著高于对照组，且研究组患者总有效率为90%，显著高于对照组的74.29%。近年来有研究表明，高压氧可以有效促进糖尿病患者皮肤疮面愈合，主要是通过改善组织供氧和患肢血液循环，直接提高组织氧浓度，同时升高动脉氧分压收缩血管，增加静脉对体液的重吸收，缓解组织水肿。同时高压氧还能促进内源性一氧化氮的生成，扩张创面血管，抑制细菌的生长与繁殖，促进白细胞的杀菌能力[25]。但也有报道称，高压氧治疗不会降低截肢风险[26]。吴让兵[27]将180例糖尿病足部皮肤感染的患者分为对照组和试验组各90例，对照组采取控制血糖，静滴抗生素及碘伏局部皮肤消毒的治疗方法，试验组则在此基础上配合红外线照射治疗，疗程均为14d。记录患者治疗前后的症状，测定并记录患者感觉神经传导速度、运动神经传导速度。结果试验组有效率为98.89%，明显高于对照组的76.67%，且试验组患者感觉和运动神经传递改善优于对照组。我们认为，红光照射确实可以提高局部皮肤温度，促进血液循环，从而增强皮肤抵抗力；但是对于严重缺血的患者，尤其是出现严重静息痛的患者，采用红光照射会加快基础代谢，加剧了局部缺血，不利于感染的控制和创面的愈合。2.2中医治疗糖尿病皮肤软组织感染发展迅速，比较凶险，不及时治疗后果十分严重，近年来临床中未见单独内服中药治疗的报道。而中医外治疗法以其价格低廉、无创、方便快捷等特点，在糖尿病皮肤软组织感染的治疗上优势明显，被广泛应用。涂宏伟等[28]采用自制中药敷料（大黄、黄柏、升丹、黄连、滴乳石、制炉甘石、冰片、血珀、滑石等）外敷的方法治疗患者52例，西药组则使用山莨菪碱、胰岛素、庆大霉素和生理盐水外敷，结果中药组效果明显优于西药组，认为黄柏、黄连所含的盐酸黄连碱可杀菌、降血糖；滑石、炉甘石能杀菌、保护黏膜；冰片可抑菌、抗炎[29]。诸药合用，共同发挥杀菌、抑菌、降血糖等作用。万宝臣[30]在西药常规治疗基础上，使用自拟消毒方（金银花25g，蒲公英15g，野菊花10g，紫花地丁10g，赤芍5g，当归10g，天花粉20g，丹参10g，生地20g）煎汤外洗，治疗糖尿病继续皮肤软组织感染患者30例，对照组30例则采用双氧水及生理盐水冲洗。结果治疗组创面分泌物明显少于对照组，总有效率高达96.67%，明显优于对照组。我们认为，消毒方清热活血之力强，适合糖尿病急性皮肤软组织感染红肿热痛阶段，符合中医的局部辨证理论。魏朝辉等[31]运用自拟中药油外敷治疗，研究表明中药外敷治疗，可明显抑制糖尿病皮肤溃疡病变患者体内炎症因子的表达，提高临床疗效，无明显不良反应。殷学超等[32]运用活血祛腐汤外洗治疗糖尿病皮肤软组织感染30例，治愈18例，好转9例，未愈3例。方中应用大量中国中西医结合外科杂志2018年4月第24卷第2期250活血化瘀药物，旨在改善局部组织血液循环，防止缺血组织进一步扩大。另外还有大量的清热解毒及祛湿排脓的中药，多药合用共奏“脓腐尽祛，新肉顿生”之效。张丹丹等[33]使用三种不同剂量的积雪苷霜软膏，对糖尿病皮肤溃疡的大鼠进行干预，分别观察3、7、10、14d大鼠的尿量、引水量以及创面愈合等情况，结果模型组大鼠尿量、饮水量及创面愈合率均显著高于正常组，其中中剂量积雪皂苷软膏的愈合效果最佳。积雪草拥有促进创面愈合和抑制瘢痕形成的双重功效，肉芽组织学观察比较发现，积雪苷霜软膏能够有效的减少炎性浸润，同时又促进微循环的建立，而中剂量助长效果最佳，但是外用药物吸收率低，改进剂型或许效果更佳。苑海刚等[34]将符合标准的2型糖尿病下肢皮肤软组织感染伴溃疡患者随机分成2组。观察组给予蓬子菜水溶液喷洒创面，对照组则喷洒贝复济溶液，2组均于每日局部换药后喷洒药物1次。结果观察组创面缩小幅度为（24.2±12.3）cm2，对照组为（15.2±6.1）cm2，且观察组创面分泌物明显少于对照组，蓬子菜水溶液具有良好的抗菌消炎及促进创面愈合的作用，且经济适用。殷陵等[35]探讨金创抗菌膏对糖尿病难愈性皮肤溃疡中I、III胶原及MMP-13表达的影响。将造模成功后的健康SD大鼠分为生理盐水组、金创抗菌膏治疗组和对照组。每天每组分别进行换药。采用免疫组化技术检测基质金属蛋白酶13的表达变化，运用苦味酸-天狼星红染色观察I、III胶原面积变化。结果金创抗菌膏组溃疡创面愈合及炎症控制效果最明显，认为可能与调控创面皮肤I、III胶原基因及MMP-13的表达有关。2.3中西医结合治疗董海浪等[36]外用四黄散联合静滴抗生素治疗糖尿病皮肤软组织感染，效果明显优于单纯使用抗生素组。有研究认为，药物组成中的大黄、黄连、黄柏能有效抑制葡萄球菌和链球菌等[37]。刘旭阳等[38