病案管理PDCA

科室PDCA质量管理案例Plan:病案首页是病历中信息最集中、最重要的核心部分，要求做到准确、完整、规范填写，现就本科室2016年1月——11月160份出院病历首页进行查阅，主要存在以下问题：?1、确诊日期错误?2、地址填写不完全?3、民族错误?4、责任护士名字填写错误?5、附页未填写Plan：?分析原因：?1、对《病案首页填写规定》掌握不足?2、法律观念淡薄，对可能引发的纠纷知识不足，只注重技术操作而忽视书写；?3、个别同志责任心不强，忽略重要信息；?4、医患沟通不及时，记录不全?5、部分同志对病历系统不熟悉?6、质控力度不够病案首页不规范法律观念质控力度病历系统不熟悉医患沟通临床经验责任心专项治理培训不足Plan：人员年轻医师经验欠缺患者原因医护原因信息科培训Plan：?成立CQI小组：?组长：罗振华组员：饶雪玲，万燕芳，罗振华，万丽娟严凤英熊煜Plan：?制定解决措施、提出改进计划?1、组织全科室医护人员学习国家卫计委下发《住院病案首页部分填写说明》等相关规定，务必让每位医生知道如何规范填写病案首页。?2、加强相关法律法规学习，加强法律观念，提高认识，学会保护自己。?3、邀请医院信息科加强医疗文书系统，每位医护人员必须熟练、正确的使用系统软件。?4、提高医护人员责任心。?5、成立科室控制小组，质控小组对每份病历进行质控，加大奖惩力度。Do：组织学习Do：对全体医护人员进行培训do?对2016年12月份73份出院病历首页进行检查Check：Action?1、通过这一阶段的学习与培训，医师及护士对病历书写规范的相关规定、法律法规知晓率达到100%，能熟练的使用文书系统，加强了医生对病案首页书写的重视程度，提高了责任心。?2、1——11月份病案首页填写经常出现错误的地方在12月份中已明显减少。?3、病案首页填写质量虽明显好转，但仍存在部分错误，如地址填写错误，责任护士填写错误，以上均为医生责任心不强所致，进入下一个循环解决。