05胃肠道疾病超声诊断

胃肠道疾病超声教学目的使读者在原教材的基础上进一步熟悉超声检查胃肠的技能，加深对疾病的超声图像表现的认识。内容正常胃肠道超声相关解剖胃肠道的超声检查方法常见胃肠道疾病的超声表现病例分析超声解剖胃是人体消化管中最主要的器官之一，上接食道，下连十二指肠。小肠及大肠较长，迂曲盘绕在上下腹。胃的解剖示意图十二指肠的解剖示意图贲门、食道下段长轴切面声像图1：食管2：胃体3：胃底4：肝脏5：腹主动脉胃冠状斜切面声像图1.胃体2.胃角3.蠕动波4.胃窦5.十二指肠12345胃壁的层次1：胃粘膜层2：粘膜下层3：肌层4：浆膜层5：胃腔内容正常胃肠道超声相关解剖胃肠道的超声检查方法常见胃肠道疾病的超声表现病例分析受检者检查前空腹检查时需口服造影剂，成人每次口服500ml～600ml，小儿酌减。超声检查方法超声检查方法胃十二指肠检查方法：受检者以坐位、仰卧位和右侧卧位为主，于左中上腹进行系列纵横向和斜向扫查。具体扫查步骤如下：胃十二指肠扫查方法示意图切面图超声检查方法空肠、回肠及结肠扫查方法根据体表投影追踪扫查内容正常胃肠道超声相关解剖胃肠道的超声检查方法常见胃肠道疾病的超声表现病例分析胃溃疡胃溃疡是消化道最常见的疾病之一。临床上常表现为上腹部节律性、周期性疼痛，往往伴有反酸、嗳气、食欲不振等非特异性症状。胃溃疡的粘膜缺损超过粘膜肌层。胃溃疡超声表现特征1．胃壁局限性增厚呈低回声，厚度一般1.5cm，增厚最大范围一般5.0cm。2．其粘膜面出现凹陷，凹陷形态尚规整，边缘对称，不随蠕动变化而消失。4．凹陷部胃壁层次模糊，凹底光滑，表面附增强光斑，部分溃疡可显示“强圈征”。胃溃疡胃体后壁小溃疡胃壁局限性增厚，1.5cm，粘膜面出现凹陷与上图同一患者的胃镜检查白箭头示小溃疡胃癌早期胃癌：癌组织限于粘膜层和粘膜下层进展期胃癌：癌组织浸润达肌层或浆膜层也称为中、晚期胃癌1.早期胃癌胃壁局限性低回声隆起或增厚，病变形态不一，周缘毛糙，病变粘膜面也可呈小火山口样征象。超声诊断早期胃癌较为困难。2．进展期胃癌胃壁异常增厚隆起，形态不规则，内部回声较低、不均质，病变侵犯肌层或浆膜层，壁层次破坏，结构紊乱、中断，浆膜线不完整。胃壁隆起范围常5.0cm，厚度1.5cm，胃腔狭窄，胃蠕动跳跃、减弱或消失。据进展期胃癌的不同类型，超声图象一般可分为肿块型、溃疡型和浸润型。胃癌可发生周围及远处转移。溃疡型胃癌胃窦前壁溃疡灶局部胃壁层次破坏，侵犯浆膜层，浆膜线中断。为同一患者，胃大部切除术标本箭头示溃疡型胃癌浸润型胃癌黄箭头示：胃底弥漫浸润型胃癌LN：周围淋巴结转移ST：胃LNST胃壁间质瘤位于胃粘膜下与胃浆膜之间超声表现：1．胃壁内局限性肿块，起始于肌层，可呈圆状、哑铃状、分叶状和不规则状。2．肿块呈低回声，周缘境界清晰。多发于胃体部，以单发为主，大小一般在5cm以内。3．按肿瘤的生长部位，可表现为腔内型、壁间型和腔外型。4．部分肿瘤粘膜面伴有溃疡凹陷。5．彩色多普勒显示部分病变内部丰富血流。伴以下征象要考虑恶性变化可能：（1）肿块较大，肿块形态不规则，周缘不光滑，内部回声不均质，可见液化区，部分伴有不规则强回声。（2）肿块粘膜面伴较大溃疡，形态不规则，与液化区贯通，形成假腔。（3）周围淋巴结肿大。胃壁间质瘤胃壁间质瘤（壁间型）胃窦后壁肌层内低回声肿块，边界清晰，内回声不均粘膜层及浆膜层清晰完整胃壁间质瘤（腔外型）胃体后壁低回声肿块，边界清晰，向胃腔外突出胃息肉胃息肉可分成非肿瘤性息肉和肿瘤性息肉。超声表现：1．病变自胃壁粘膜层向胃腔突出，以低或中等回声为主，肿块内部回声均匀。2．肿块形态多样，一般呈圆形或类圆形，境界清晰，表面光滑，大小约为1～2cm之间。3．肿块基底部较狭窄，与胃壁紧贴，不随体位变动而分离，常形成蒂状，部分呈“豆芽状”或“半球形”回声团。4.彩色多普勒可显示病变内血流丰富。胃息肉箭头示胃窦后壁两个低回声肿块境界清晰，基底较窄，与胃壁紧贴，呈“豆芽状”与上图同一患者的胃镜检查示一大一小息肉，与超声所见相似胃息肉十二指肠溃疡十二指肠溃疡是常见病，多发于球部，青壮年多见，男性多于女性溃疡反复发作，愈合后可留瘢痕，瘢痕收缩可引起溃疡病变局部畸形和幽门梗阻十二指肠溃疡超声表现十二指肠球形态不规则，球面积变小球壁粘膜面出现凹陷，凹陷表面附少量增强回声，不同切面分别显示呈“强圈征”、“强双点”或“强回声斑”，并不随体位改变而变化。凹陷处球壁层次模糊不清，回声减低，周围球壁呈局限性增厚。多发性溃疡者，可表现球形态极不规则，并可获得多处球壁凹陷征。球后溃疡者，除局部肠壁凹陷外，肠管常发生痉挛、收缩或疤痕狭窄，造影剂通过呈“线样征”改变，球底部宽径常大于3.0cm。十二指肠溃疡超声表现十二指肠溃疡黄箭头示十二指肠球前壁溃疡呈“强圈征”十二指肠溃疡白箭头示十二指肠球后溃疡粘膜面凹陷，表面附少量强回声斑STO：胃DU：十二指肠肠梗阻肠梗阻原因较多，如肠套叠引起的梗阻其超声表现为：套叠部位上方肠管扩张肠套叠处：纵切时可见多层肠管平行套入，呈管状暗区；横切时呈圆形团块，外缘肠壁水肿增厚，内高低回声夹杂，似“夹心饼”样CDFI示套入的肠壁受挤压后血流加速、丰富肠梗阻——肠套叠箭头示套入的肠管，呈管状前后缘肠壁不规则增厚E：上方的肠管扩张积液肠套叠处纵切肠梗阻——肠套叠图示圆形团块，呈“夹心饼”样CDFI示套入的肠壁血流丰富肠套叠处横切急性阑尾炎典型超声表现：阑尾增大，通常内径6mm，壁水肿增厚或呈双层阑尾腔内伴点状高回声或强回声团（粪石），后方伴声影阑尾脓肿表现为右下腹混合性回声团，外周有网膜包围形成的高回声或炎性渗出的片状无回声区化脓性阑尾炎及阑尾穿孔时均可伴有局限性积液和淋巴结肿大急性化脓性阑尾炎阑尾增大，外周网膜包裹形成片状高回声，阑尾壁模糊不清箭头示腔内高回声团后方伴声影（粪石）内容正常胃肠道超声相关解剖胃肠道的超声检查方法常见胃肠道疾病的超声表现病例分析病例分析——病例1患者女性，34岁上腹痛反复发作半年余，伴反酸、嗳气抑酸护胃治疗症状可缓解胃声学造影图像如下超声检查图像胃窦切面黄箭头指向病灶胃声学造影提问与思考1.本例胃声学造影考虑胃的什么病变？2.诊断依据是什么？3.怎样与胃的其他疾病鉴别诊断？诊断思路分析溃疡性病变包括消化性溃疡（良性），溃疡型胃癌（恶性）良性：胃壁局限性增厚，一般1.5cm，范围较小，凹陷形态尚规整，边缘对称，凹底光滑。恶性：胃壁隆起最大范围常5.0cm，厚度1.5cm，凹陷形态不规则，凹底不规整。该例病灶较小，形态规则，符合良性溃疡的特征。胃镜胃镜病理提示：胃角溃疡病例分析——病例2患者男性，66岁上腹不适3年余，进食后腹胀3个月，呕吐10天胃声学造影图像如下超声检查图像胃窦部肿块胃声学造影提问与思考根据病史，该例患者超声诊断首先应考虑什么？超声检查对其诊断可提供哪些信息，以指导临床治疗?诊断思路分析该患者为老年男性，属胃癌的易发人群。胃声学造影显示为不规则低回声肿块，基底部宽，局部胃壁层次消失，向胃腔内生长。本例诊断首先考虑为胃癌。超声检查可显示胃癌侵犯胃壁的深度和范围，同时观察是否有周围淋巴结肿大，帮助确定肿瘤分期。手术病理结果箭头示胃窦部肿块型胃癌形态与胃声学造影所见相似病理：胃腺癌手术标本病例分析——病例3患者女性，48岁上腹胀半年余体格检查：上腹部扪及一肿块，轮廓清晰，质地中等，活动度好，无压痛超声检查图像如下超声检查图像未口服胃造影剂时见上腹部低回声肿块，边界清晰二维超声口服造影剂后见胃内低回声肿块（蓝箭头）胃声学造影动态图超声检查图像胃声学造影肿块内见点条状血流信号彩色多普勒动态血流图提问与思考根据病史及超声检查，该例患者诊断首先考虑什么？诊断思路分析该肿块形状规则，轮廓光整，境界清楚，局部胃壁清晰，肿块向腔内生长，CDFI示肿块内有血流信号。不符合胃恶性肿瘤的声像图特征。胃壁的良性低回声肿块，常见于间质瘤，此例符合腔内型胃间质瘤。手术病理患者行胃部分切除术病理示：胃（间质瘤）患者男性，72岁，间歇性腹痛、自扪及肿块1周。体格检查：消瘦体型，脐周触及肿块，质中，轮廓欠清，活动度差。超声检查如下病例分析——病例4BO：肠管TUMOR：肿块超声检查BOBO提问与思考根据病史及超声检查，该例患者诊断首先考虑什么？诊断思路分析此例为老年男性，体型消瘦，触及腹部肿块超声图像示脐周肿块，形状欠规则，边界清，内回声不均，左缘与肠管相连，内伴无回声区。肿块与肠壁相连，提示肿瘤来源于肠壁，向腔外生长，所以不表现为“靶环征”，所示声像图特征符合恶性肿瘤，且肿块内有不规则坏死区，因坏死更常见于肉瘤，此例首先考虑肠壁来源的肉瘤。手术病理（小肠）平滑肌肉瘤