10-06-12-肺栓塞诊断与治疗-从指南到实践-final_version

肺血栓栓塞症的诊断与治疗——从循证指南到临床实践翟振国首都医科大学附属北京朝阳医院北京呼吸疾病研究所2010年06月12日VTE已经成为严重危害生命健康的问题BBC&CNN(2000)EmmaChristoffersendiedafteralong-haulflightfromAustralia猝死的重要原因猝死患者，若经尸检鉴定为肺栓塞过去：偶发，难以避免——“呼气（舒气）”现在：漏诊误诊，误人性命——“吸气（倒吸凉气）”越来越成为医疗纠纷的重要原因——防治VTE具有救人与防身双重意义VTE已经构成医生执业中的重大风险DVT:Deepvenousthrombosis深静脉血栓形成PTE:Pulmonarythromboembolism肺血栓栓塞症VTE:Venousthromboembolism静脉血栓栓塞症VTE=PTE+DVT——同一疾病,不同发病部位,不同阶段的不同表现从DVT-PTE到VTE,VTE观约50%近端DVT并发PTE180-90%的PTE存在DVT21.PesaventoR,etal.MinervaCardioangiol1997;45:369–3752.GirardP,etal.Chest1999;116:903–908EmbolusMigrationThrombusAstrongrelationshipbetweenDVT&PTE从病理生理到临床——全方位认识VTE观诊断与治疗的VTE观DVT和PTE是同一疾病，诊断手段密切关联超声心动图和周围血管超声检查核素肺通气/灌注扫描+核素静脉造影螺旋CT肺动脉造影+CT静脉造影（CTPA+CTV）磁共振成像肺动脉造影+MR静脉造影（MRPA+MRV）肺动脉造影（PAA）和下肢静脉造影DVT和PTE是同一疾病，治疗方法相似抗凝、溶栓、介入、手术有影响力的指南2008年美国胸科医师学院(ACCP)AntithromboticandThrombolyticTherapy:AmericanCollegeofChestPhysiciansEvidence-BasedClinicalPracticeGuidelines(8thEdition)——Chest2008;133:454-5452008年欧洲心脏协会（ESC）Guidelinesonthediagnosisandmanagementofacutepulmonaryembolism——EuropeanHeartJournal2008;29:2276–23152010英国皇家医学会NICEguidanceonreducingtheriskofvenousthromboembolisminpatientsadmittedtohospital——JRSocMed,June1,2010;103(6):210-212.VTEImpactAssessmentGroupinEurope(VITAE)ThrombHaemost2007;98:756–764症状性VTE发生人数每年超过150万VTE相关死亡人数每年约543,500突发致死性PTE435,000症状性DVT为684,000VTE流行病学——欧洲资料VTE流行病学——北美资料美国VTE年总发生例数2000,000症状性VTE每年超过600,000DVT,n=376,365,PE,n=237,058VTE相关死亡人数每年约296,370证实VTE并治疗的患者为21,223(7%)突发致死性PE101,032(34%)可疑PTE为174,115(59%)Country/RegionExtrapolatedIncidencePopulationEstimatedUsedPulmonaryembolisminAsia(ExtrapolatedStatistics)中国3,103,8631,298,847,624印度2,545,2051,065,070,607日本304,288127,333,002香港16,3816,855,125PulmonaryembolisminEurope(ExtrapolatedStatistics)比利时24,72910,348,276法国144,39660,424,213德国196,97082,424,609其实如此多见疾病人群DVT发生率长期卧床病人10-20%普通的腹部外科手术15-40%神经外科手术15-40%休克20-50%胫骨骨折20-70%髋部或膝盖手术40-60%大创伤40-70%脊髓损伤60-80%综合ICU10-80%GeertsWH,etal.Preventionofvenousthromboembolism.Chest126;139s-175s,2004(suppl)VTE其实如此多见协作组单位PTE-DVT临床发病情况调查9%24%18%17%17%17%14%14%12%11%11%11%0%5%10%15%20%25%30%979899000102030405060708(年)97~08年60家医院肺栓塞住院病死率97~08年60家医院年肺栓塞住院病例数221309486547776122616481904238025732842318507001400210028003500979899000102030405060708(年)我国多家大型医院PTE的诊断病例关节置换术人工关节置换术后DVT的发生率为47.1%其中全膝置换为53.8%，全髋置换为40%488例急性脑卒中患者DVT的发生率住院脑卒中患者DVT的发生率为21.7%重度瘫痪患者DVT的发生率40%202例RICU和EICU住院患者的调查48小时内,DVT的发生率为11.90%7天内,DVT的发生率为27.02%：近端：39.29%；远端：60.71%国人中特定病种DVT流行病学调查涉及专业学科众多发生于临床各个科室各专业医生VTE方面的水平迥异临床表现复杂多样与原发病症状交互存在因栓子所引起的血流动力学变化的不同而不同1/2到2/3的DVT无症状,50%以上的DVT患者物理检查正常临床诊治VTE的困难之处诊断手段VTE危险因素的探寻确诊方法的限制治疗药物使用“出血”的顾虑溶栓指征的掌握临床诊治VTE的困难之处诊断策略根据临床情况疑诊PTE危险因素、临床；ECG、X线胸片、ABGD-Dimer检测,BNP,TNI等超声检查：心脏，下肢静脉对疑诊病例合理安排进行确诊检查核素V/Q；CTPA；MRPA；PAA寻找PTE-DVT的成因和危险因素（求因）高危（highrisk；大面积PTE，massivePTE）SBP＜90mmHg或较平时下降≥40mmHg，持续时间＞15min。排除其它致血压下降原因。中危（intermediaterisk；次大面积PTE，submassivePTE）超声心动图标准：右室壁运动幅度＜5mm；RV横径/LV横径＞1.0，三尖瓣反流速度2.8m/s右心衰竭表现：颈V充盈，肝大，外周与中心静脉压↑低危（lowrisk；非大面积PTE，non-massivePTE）PTE临床表现分型关于VTE诊断的“灰区”何为VTE诊断的“灰区”(grayzone)-临床高度怀疑-缺乏确诊依据处理原则-“宁信其有，勿信其无”-没有禁忌证，就是抗凝的适应证急性VTE的治疗一般处理监测，绝对卧床，通便，对症，抗感染呼吸循环支持治疗吸氧呼吸支持无创；勿做气管切开血管活性药物：多巴酚丁胺，去甲，异丙，间羟胺液体负荷疗法血栓栓塞治疗抗凝、溶栓、介入、手术VTE的抗凝治疗抗凝的时机疑诊VTE时，即开始抗凝溶栓治疗结束后的后续治疗抗凝药物普通肝素、低分子肝素、华法林新型抗凝药物VTE的抗凝治疗普通肝素的推荐用法静脉：2000～5000IU或80IU/kg静注，继以18IU/kg/h持续皮下：2000～5000IU静注，继250IU/kg/12h肝素的监测指标APTT有效血浆肝素水平0.2～0.4IU/ml肝素的副反应出血，HITVTE的抗凝治疗低分子肝素推荐用法根据体重给药，皮下注射，1～2次/日不同低分子肝素剂量不同名称使用方法Dalteparin钠200anti-XaIU/kg皮下注射，1次/日，单次18000IUEnoxaparin钠1mg/kg皮下注射，1次/12h1.5mg/kg皮下注射,1次/日,单次180mgnadroparin钙86anti-XaIU/kg皮下注射，1次/12h171anti-XaIU/kg皮下注射，1次/日，单次17100IUtinzaparin钠175anti-XaIU/kg皮下注射，1次/日VTE的抗凝治疗•华法林–使用方法：低分子肝素开始应用的第1-3天加用普通肝素达有效治疗水平后加用初始剂量3-5mg/d，依INR调节肝素/低分子肝素重叠至少4-5dINR连续二天达2.0-3.0后停用肝素/低分子肝素–监测方法：PT-INR–持续应用时间：视致栓原因。通常＞3～6个月–禁忌证及并发症–依照基因型决定华法令的应用VTE的长期抗凝治疗根据危险因素暂时性危险因素而首次发生VTE，治疗至少3个月（1A）无明确危险因素，推荐至少3个月的VKA治疗（1A）在3个月抗凝治疗后，评估长期治疗的风险-受益比（1C）无明确危险因素的VTE表现的患者如无出血风险，有条件抗凝监测，长期抗凝治疗（1A）VTE的长期抗凝治疗特殊临床情况复发性VTE患者，推荐长期抗凝治疗（1A）合并恶性肿瘤的VTE患者先给予3~6月LMWH治疗（1A）续以VKA或LMWH终生治疗或直至肿瘤被清除（1A）偶然发现的无症状VTE和症状性VTE患者一样的初始和长期抗凝治疗方案新型抗凝药物的优点应用方便（比如口服制剂）不受食物及代谢机制影响、无需监测及进行剂量调节起效快、生物利用度高、半衰期长临床效果显著，耐受性良好开发与研究Fondaparinux、RivaroxibanDabigatran、Idraparinu,Edoxanban新型抗凝药物VTE的溶栓治疗溶栓治疗目的迅速溶解部分或全部血栓,恢复肺组织再灌注减小肺动脉阻力,降低肺动脉压,改善右室功能改善体循环血流动力学,改善机体氧合改善临床预后降低CTEPH的发生率度过危急期，减少病死率VTE的溶栓治疗溶栓治疗的具体实施确定诊断为PTE，溶栓治疗才能实施大面积PTE需溶栓治疗；次大面积PTE？大块髂骨静脉DVT，有肢体坏疽可能确诊方法PA，CTPA、MRPA、V/Q显像、超声直接征象——至少具有一项阳性结果指南中推荐的溶栓治疗对所有PE患者，应进行快速的危险分层明确存在血流动力学异常的患者，推荐溶栓治疗由于可能发生不可逆性休克，溶栓治疗应尽快实施某些无低血压的高危患者，出血风险较小时可溶栓溶栓治疗取决于PE严重程度、预后及出血风险评估大部分患者，不推荐溶栓治疗主要指标临床指标：休克、低血压右心功能不全指标：超声心动图提示：右室扩大、右室运动幅度减低；CT提示：右室扩大（右室直径≥左室直径的90%）血液学指标：BNP增高心肌损伤指标：肌钙蛋白水平增高KucherN,.Circulation2006;113:577–582DouketisJD,JThrombHaemost2005;3:508–513GiannitsisE,Circulation2005;112:1520–1521cridonT,AmJCardiol2005;96:303–305BecattiniC,Circulation2007;116:427–433危险分层——影响预后次大面积PTE溶栓与抗凝研究有必要进行随机