从医疗纠纷反思高危择期手术的时机

从医疗纠纷反思高危择期手术的“时机”—对高危择期手术病人的术前评估和准备的思考XXXX人民医院麻醉学教研室XXXXX临床麻醉和外科面临的新挑战？◆麻醉专业的发展●麻醉设备进步+实施和管理水平提高→原不能麻醉→麻醉！●临床麻醉从手术室病人→门诊麻醉和监护麻醉(缺乏人员和技术)心梗脑梗并后遗症90岁以上高寿老年人新生儿手术门诊介入治疗室◆手术相关专业的发展●医疗设施的进步+手术技能的提高→既往不能手术→手术！●老年病人手术和麻醉逐年增加,80岁的老年病人增加更显著！显微镜腔镜脑干等禁区纵隔等巨大肿瘤部分晚期肿瘤●XX总医院老年人麻醉手术概况(2003、2006、2008、2011.8)时间老年病人麻醉总数60~69岁70~79岁≥80岁2003356817631507298200678844321294162220088992479233518492011.1~8786741982869800●XX医院1999、2003、2007、2011年9月29日手术和麻醉摘录时间麻醉手术总数≥60岁老年人≥80岁高龄期人数手术种类麻醉方式1999.9.295451泌外硬膜外阻滞2003.9.2960102骨科硬膜外阻滞2007.9.2979145泌外、骨科、胸外硬膜外、全麻2012.4.261482511泌外、骨科、妇科心胸和脑外神经阻滞硬膜外、全麻●老年人特别是高龄期老年人接受麻醉手术人数明显增加！●老年人手术从小→大!麻醉方式适应性改变！我们能保障手术病人安全？◆误区！●病人及家属风险意识：“有风险但生命不保却没有想到！”●手术医师风险意识：“我手术能做,麻醉医师告之风险！”●麻醉医师的风险意识：指望相关专业的内科医生评估和准备！心内科医生：可以耐受麻醉和手术！手术恢复后再检查确诊！神经内科医生：目前病情稳定！可以耐受麻醉和手术！呼吸内科医生：可以实施全身麻醉！只要避免术中缺氧！●困境:忽视或没有认识到麻醉和手术引起或加重“病理生理状态”●困境:一旦出现医疗纠纷,陷入家属和“相关专家”的质疑之中？静卧状态下的“稳定”麻醉手术过程中的“非稳定”◆困境！●病例:一78岁男性胃肠疾病患者,既往脑梗死患者术后2h脑梗复发??专家质疑:○术前BP150/95mmHg,普外科理应再调整！○神经内科会诊:可耐受麻醉和手术○与血压波动有关即麻醉诱导低血压和术后高血压(常见现象)！○术毕Hb8g/dl,存在血液性缺氧(家属拒绝输血！)●病例:一61岁女性肾结石患者,术中因心肌缺血、心律失常急救复苏---??专家质疑:○术前存在代谢综合征,理应术前风险告知?○心内科会诊:可耐受麻醉和手术○与椎管内麻醉期间低血压使用麻黄碱有关！你同意吗？●我们能完全指望心内、神经内科医师等为我们术前把关吗？●从医疗纠纷反思择期手术的“手术时机和准备”○对高危择期手术病人的术前风险评估以麻醉和手术自己为主？○对高危择期手术病人术前和麻醉前必要的检查、合理调整和准备！临床纠纷启示:最好的反面教材◆中枢神经系统◆既往脑梗死择期手术病例●男性,77岁,因复发性疝拟行手术治疗.○现病史:3W前脑梗死复发住院治疗,现偶感头昏、头痛.因疝复发转普外治疗.○既往史:2年前脑梗死,无后遗症;约10年前腰椎压缩性骨折;高血压20余年○麻醉会诊:肥胖;Bp160/110mmHg、ECG示心肌缺血;Hb150g/l+HCT48%;拜阿司匹林+川弓嗪治疗→建议调整血压1W,神内会诊!○神内会诊:目前病情稳定！可以耐受麻醉和手术！○麻醉:常规老年人麻醉前用药、麻醉诱导和维持○体征:诱导前BP160/106mmHg→插管前BP100/50mmHg→插管时BP170/110mmHg→切皮前血压90~100/60~75mmHg,持续30min;P变化显著:52~104次/min○苏醒期:术毕自主呼吸恢复,保护性反射恢复,30min转入ICU○ICU:3h后未苏醒+双侧瞳孔不等→急行MRI:右侧大面积脑梗死→急救72h后死亡！○纠纷:⊙医疗事故？(病情稳定+专科医师说可以耐受麻醉和手术！)⊙外科说常规手术！麻醉说常规麻醉！ICU说老人麻醉后常见脑梗！◆鉴定:问题:术前准备不充分;麻醉诱导血压波动可能与脑梗死复发有关！◆必须重视已存脑梗死围术期复发的风险!◆如何评估和准备?◆围术期脑梗死的再认识●2010年湖北省和某省围麻醉期间脑梗死病例资料○麻醉前(访视后入室前):2例脑梗死,2例死亡○麻醉期间:8例脑梗死,其中6例复发脑梗死,均存在麻醉相关因素○麻醉后24h:9例脑梗死,5例死亡●脑梗死是严重且并不罕见的围术期并发症！○近年,围术期脑梗死发生率明显增加,主要原因：⊙高危因素一:随着人们生活水平的提高,肥胖、高血压和糖尿病显著↑↑⊙高危因素二:进入老龄化社会:老年尤其是高龄期老年人比例↑↑○近年,麻醉期间脑梗死发生率明显增加,主要原因：⊙老年病人麻醉手术逐年增加:80岁的高龄期老年人增加更显著⊙随着检查(MRI)的广泛应用,麻醉前发现已存在脑梗死的比例增加⊙青、中年突发脑梗死的比例增加⊙同心血管疾病相比,脑梗死的麻醉前的防治尚缺乏有效措施和系统研究！●目前现状:主要风险(1)○分类:⊙缺血性脑卒中（短暂性脑缺血发作即TIA、脑血栓和脑栓塞）⊙出血性脑卒中（脑出血、蛛网膜下腔出血）⊙高血压脑病和血管性痴呆○分布⊙缺血性脑卒中和出血性脑卒中的比例为6:1⊙脑血栓和脑栓塞在临床上常不易区分，统称为脑梗死●脑卒中:是脑部血液供应障碍引起的脑血管病脑卒中是急性脑血管病的总称脑梗死是病理生理性诊断脑栓塞是病因性诊断○脑梗死⊙又名缺血性脑血管病,是一种由于脑血管内发生血栓、栓塞或其他原因导致脑供血不足而引起的疾病(麻醉期间最常见!)⊙分类:◎一类是脑灌流量减少造成的脑梗死◎脑缺氧:脑灌流量并不减少,含氧量不足导致低氧血症性脑梗死⊙常见类型◎大面积脑梗:指梗死灶面积20cm2或累及两个脑叶、症状重、预后差★特点:a--麻醉期间发生率最高b--主要是由脑动脉主干阻塞所致c--CT呈现大片状低密度影,多为跨脑叶分布,脑损害范围大d--临床上常出现伴有意识障碍及颅内压增高◎腔梗:指位于脑深部的小梗死灶(约2-20mm),多见于基底节区、丘脑和脑干等★麻醉期间发生率仅次于大面积脑梗死,常导致苏醒延迟○围术期脑梗死可致瘫痪、昏迷甚至死亡,病人及家属对此不理解和不接受○脑梗死是围手术期严重而并不少见的并发症,而外科医生对此缺乏认识！○术前常无准备:神经内科医生会诊时常写:可以耐受麻醉和手术(轻视)○麻醉医生对围术期发生脑梗死莫衷一是:常常缺乏准备和有效防治！●目前现状:围术期主要问题(2)○国内发生情况:(某省)2007年围术期脑梗死发生率5/12000~4/15000其中≥80岁的高龄期老年人占80%,50%的脑梗死与麻醉和围术期管理有关○国外发生情况:(美欧)2006年围术期脑梗死发生率14/50000~15/65000其中≥80岁的老年人占85%,42%的脑梗死与麻醉和手术相关★脑卒中发病率、病死率居第二位,其中脑梗死占70%~80%★全世界有1500万人脑卒中发作(中国180~200万).发病率高达120/10万.其中:①500万人死亡(中国120万),死亡率≥30%②累积致残率高达75%;丧失劳动力和生活自理力③脑卒中患者易复发,复发率40%,且每复发一次,加重一次→更需要防治!④脑卒中发病率逐年上升;而且呈现发病年轻化的趋势!●脑卒中(脑溢血、脑血栓、脑梗死)国外内流行病学★流行病学:脑卒中三高现象:发病率高、致残率高、死亡率高★循证医学:脑梗死是单病种中死亡率或致昏迷最高的疾病!必须提高对脑梗死的认识!!◆该类择期手术的合理时机●新发或复发脑梗死患者:原则上病程1M内不实施择期麻醉和手术○脑梗死患者脑动脉自我调节能力(舒缩反应性)降低需3~4W恢复“正常”.☆研究表明:脑梗死复发时脑血管对低氧的反应性降低(不能使脑血流量增加)○临床显示:脑梗病程越短,围术期病理生理因素对其病理进程影响越大！●脑梗死复发的危险因素与准备重点●脑梗死史患者的评估和准备●脑梗死复发多与围术期病理因素或基础疾病有关！○麻醉前高血压、糖尿病和呼吸道感染未控制或不理想！○麻醉前低血容量、低血压、低灌注、脱水血液高浓缩状态○长期卧床：肺部感染！○发生脑梗死一个月内接受麻醉和手术：推迟择期手术！★研究表明:未控制的高血压和糖尿病患者麻醉期间脑梗死复发率显著增高⊙高血压患者下列情况是造成围术期脑梗死的危险因素：◎病程大于20年(血管病理改变！)◎舒张压长期高于100mmHg◎没有治疗者或治疗但血压波动较大者☆临床研究:不论年龄、性别和类型,高血压与脑梗死的发生呈正相关!☆新近研究表明:围术期较长时间低血压(下降30%)则脑梗死发生率50%↑☆多国家多中心研究表明:高血压是公认的脑梗死最重要的独立危险因素!○糖尿病：是围术期脑梗死的的第三个独立危险因素⊙高龄期糖尿病人加重高血压、高脂血症,增加血液黏度和血栓形成机率！⊙围术期血糖控制目标：8~10mmo/L☆循证医学认为：围术期血糖8~10mmo/L重要脏器并发症和死亡率最低！○呼吸道感染可从多个环节激发凝血过程,促使血管内凝血及血栓形成☆研究表明:高龄期老人长期卧床易并发呼吸道感染→围术期脑梗死↑○吸烟:大量吸烟可致脑血管收缩与痉挛,可引起Bp↑,PLT聚集和血栓形成☆偱证研究表明:①成为围术期脑梗死的第二个独立危险因素②使缺血性中风的风险增加3~4倍→戒烟至少2W以上！强调高龄期老人常见疾病的控制!重视多疾病、多因素的倍加风险!!☆偱证研究表明合并2个以上的危险因素,脑梗死发生率明显增加而多因素的联合作用,脑梗死的危险性呈倍数增加☆研究表明:同时有高血压、糖尿病、吸烟及ECG左室肥大者20%发生脑梗死●脑梗死史患者的“持续治疗”○调整好或控制好血压、糖尿病、感染和禁烟(基础)！○“扩容法”和“降粘度法”⊙补充有效循环血量→脑灌流量↑,常用LR和右旋醣酐(心、肾疾患者慎用）○“抗血小板聚集法”：有一定预防效果的常用的方法⊙口服小剂量阿司匹林50mg＋波立维75mg,q.d;出血倾向或溃疡病患者禁用○“选择性扩张脑血管”--钙拮抗剂⊙地莫地平:口服20mg/次,b.i.d,连续7-14d为一疗程○中成药法⊙川芎嗪注射液80mg+5％葡萄糖500ml中静滴,q.d,7-14次,为一疗程●男性,68岁,因胆囊结石、胆囊炎反复发作拟行手术治疗.○现病史:1W前胆囊炎发作住院治疗,近几天感头昏、手发麻.禁食5d,睡眠差!○既往史:高血压20余年,间断治疗○麻醉访视:神情、诉头昏;肥胖;Bp100/60mmHg;P96次/min;心肺听诊无异常！○神内会诊:可以耐受麻醉和手术！建议术后颈部超声和脑MR！◆高危脑梗死择期手术病例○手术医生和病人家属强烈要求手术→第2d常规全身麻醉下胆囊切除术手术!○但术毕病人2h意识为恢复→苏醒延迟？→ICU(MRI+全院会诊)：脑梗死！○纠纷:⊙家属:全身麻醉失误导致病人昏迷！⊙医院:围术期应激病理过程(MRI:脑梗死;B超:颈动脉、椎动脉狭窄)◆鉴定：主要问题◇未告围术期脑梗死的风险！(患者头昏和手麻等异常表现未重视！)◇手术和麻醉评估和准备不足◆该类择期手术的合理时机●有“脑缺血”发作者○原则上应推迟手术,实施防治措施,再实施麻醉手术○进行必要的相关检查⊙血常规：Hb、HCT、血小板;⊙血液流变学：血黏滞度⊙血生化中的血糖、血脂⊙颈动脉超声、脑MIR、脑血管造影或成像●纠正术前存在的明显病理因素○原则上应抓紧时间调整:纠正低血容量、低血压和低灌注●有症状的颈动脉狭窄或狭窄≥70%○先行颈动脉剥脱或颈内动脉支架术→其他手术☆欧洲研究:颈动脉内膜剥脱术是防止脑梗死发生的有效方法→风险降低2/3●无症状的颈或椎动脉狭窄:可以实施非血管手术●同时有症状的颈动脉和冠状动脉狭窄者○联合手术:颈动脉支架术和冠脉搭桥术●脑梗死前兆:“短暂性脑缺血发作”(TIA)○脑梗塞患者在发病前,都会有一些症状,这些症状被称为“脑缺血发作”⊙主要包括:◎头昏、突然无原因的剧烈头痛或共济