医疗不良事件、医疗纠纷分析汇报会

医疗不良事件、医疗纠纷分析汇报医教部胡志明前言◆从我院运行数据看，全院各科室工作量2014年相比2013年已大幅度提高。与此同时，医疗不良事件及医疗纠纷的例数也同比增高。3月25日至5月5日，医教部共处理医疗纠纷9例，骨科2例；放射科2例；神外1例；妇产科3例，心电图1例。个别案例仍存纠纷正在处理中。医疗不良事件共10余起，较为严重不良事件2起（患者已治愈出院）。◇理性地分析，医疗纠纷的形势仍旧严峻。为了降低医疗风险，提高医疗质量，现对近期较为特殊的医疗不良事件、医疗纠纷进行分析、汇报。一、纠纷事件：血型鉴定报告前后不一致•事件经过：患者吴泽苇，男，4岁，以“双侧隐睾”入住我院并备行手术。于4月10日进行血型鉴定，鉴定结果为AB型，RH(+)。但患儿父亲回忆，四年前孩子于市医院早产，进行全面体检时血型为A型，两次检查血型不符，故向我院及市医院提出重新检查事宜。我院输血科予复查后，结果为A型。经与输血科分析讨论，血型报告错误，极有可能是输血科或护理人员操作不当引起。至病区向相关护士了解情况：患儿吴泽苇与吴泽霖分别住在52、51床，抽血出错的可能性是存在的。但本次抽血的时间较为特殊，51床吴泽霖抽血时间为4月10日早上6时47分，操作人员为4月9日下夜护士A实际执行的，且有进行相关核查。而52床吴泽苇抽血时间为4月10日早上9时48分，操作人员为4月10日正常班护士B执行，值得说明的是，52床患儿较为瘦弱，血样采集不好进行，这次血标本采样经由2名护士，最终由护士林芳执行完毕。•利用电子系统（工作站）调查显示，护士对该两名患儿采血严格遵照规范执行，即打印条码---粘帖到采血管---护士进行核查后采集---采集完毕---扫描条形码，如此执行后，系统生成相应数据，真实反应护士工作状态。综上了解，初步得出护士将两名患儿血样条形码粘帖混乱或将血样采集错误的可能性甚微。将以上情况与输血科再讨论，输血科表示（已接到其他科室的相关反馈），错误之处极可能为：本次错误报告单的批次有2份标本，当时工作人员表示由于自己马虎大意，认为2份标本不可能出现错误，未规范对其进行复核；且错误报告单的血型为AB型，经再次检验后确定为A型，与同批次同一时间出具报告的另外一份标本(汪丽)的血型鉴定结果近乎相同，这说明两份标本结果混乱可能性极大。•事件导致的后果：媒体报道该事宜，对我院造成严重的负面影响。•医教部对责任人的处罚：•1、全院通报本次输血科对我院造成严重负面影响的不规范操作事件；对输血科工作人员胡丽珠处以500元经济处罚（当月绩效中扣除），并将其薪资档次调低一级；同时留观其工作表现，保留将其辞退的权利。•2、扣除输血科当月绩效2分；扣除输血科负责人蔡艺鹏1个月岗位津贴。•3、输血科应对本次事件进行深刻检讨，并向医教部递交差错事件分析、整改书面材料。•医教部：定期（一个月、三个月后）督察输血科整改情况。•医教部：1、作为医务人员，应将责任重于泰山的观念贯彻到实处。•2、加强我院医务人员查对制度的执行：科室内部质控小组应发挥其作用，严把科室质量控制，将最普通的查对等制度进行更深层次的贯彻；各职能部门应按照有关规定，严格督罚不规范操作。•3、该事件也暴露出我院各科室培训力度不足且培训涵盖范围也有待进一步扩大，如应包括医务人员责任心等自身素质方面；、•4、本次患者家属轻易能够复印我院诊疗文书，与病历文书复印制度的缺陷有密切关系，相关部门应重新制定或修改相应规章制度5、本次事件也反应出，我院对同名同姓或名字相近且入住同一科室的，无相应的处理制度或共识。6、护理人员严格遵照我院规章制度进行操作，有效的降低医疗风险，也为查找本次差错提供了有力的依据。二、不良事件：腹腔镜下全子宫切除术术中肠管损伤•事件说明：患者于09:30麻醉完毕后，行“腹腔镜下全子宫+双侧输卵管切除术”。12:00子宫切除完毕，随后经阴道取出子宫组织，由于医师用小抓钳钳夹宫颈组织下推子宫，主任经阴道置扩阴器钳夹下推的宫颈组织，术中发现经阴道不能查见切下的组织，感小抓钳在靠近骨盆后方位置，嘱其改变方向，往下方送子宫，探查过程中，小抓钳自肛门脱出，肠管损伤。妇产科医师紧急请邱主任协助手术，并立刻通知医教部（医教部收到通知后，反馈给王院长、胡副院长，他们立即表示医教部应协调其他科室共同积极处理，且目前情况不对外泄漏）。邱主任利用腹腔镜探查，发现直肠左侧一6mm破口，直肠右侧一5mm破口，用可吸收线全层缝合肠管3针及2针。同时，请内镜室会诊，肠镜下探查，并对出血点及可疑粗糙面予钛夹钳夹，并再次肠镜探查，最后经腹腔镜探查，确定无出血后，放置引流管，随后逐一关腹。•事件跟踪：术后，内镜室主任与医教部进行沟通，其认为该事件极可能导致纠纷，故未收取内镜诊疗相关费用；术后患者稍腹胀，但经过几天的治疗后，症状消除，最后顺利出院。•医教部：1、本起较严重不良事件，由于妇产科医师上报较及时，院部处理得当，未造成更进一步的不良后果。•2、对于强制类不良事件或极易导致纠纷的事件，各临床科室应及时、主动予以上报，防止事件进一步发酵。•3、本次不良事件过程中，普外科、内镜室积极参与协调处理，是及时遏制不良事件继续发展的关键点；各科室应在日常的工作中继续加强相关合作，并将该合作精神弥散到部门合作的其他日常工作中。•4、发生不良事件或纠纷后，科室内部应分析讨论还有所欠缺。只有经过讨论分析，制定相应的防范措施或共识，方可降低医疗风险，提高我院诊疗质量。三、纠纷事件：全子宫切除术后腹部切口血肿•事件经过：患者以子宫肌瘤于03.25行腹式全子宫切除术，术后一般情况良好。今术后第2天下午14:10分患者诉切口突发疼痛且逐渐加重，并延及腰骶部。家属告知护士后，护士报予主管医师，主管医师未查看患者便予予双氯芬酸钠塞肛，疼痛无好转。家属再次向护士反馈，多番反馈后，主管医师方予查体，查体见腹部切口周边呈略膨隆状，质硬，边界清晰，压痛明显，以左侧局部痛点为甚，考虑腹部血肿可能。急查床边彩超提示：切口周边距离表皮2.5cm处低回声包块，范围约80mm*60mm，形态规则，边界欠清晰。其后诊断为腹壁血肿，经过多次有创诊疗且持续1个月的治疗后，患者达到出院标准。•医教部：1、对于该患者术后两天情况良好，而第二天突发切口疼痛并持续加重，患者家属汇报到主管医师予以处理的过程中发现：主管医师经验有所欠缺，对该症状判断不到位；主管医师责任心不足，家属多番反馈方予以处理，延误了治疗的时间（这也是该纠纷事件患者有力的说辞）•2、本次腹壁血肿原因还待定，是否是术后患者活动或咳嗽引起还有待进一步讨论。遂，科室内部要进行讨论，有必要时申请多科室讨论，分析具体或最可能的原因，制定必要的防范措施。•3、主管医师在其术后，有无进行必要告知？告知是否到位？医教部建议对术后患者术后注意事项进行严肃地告知，如：一定不能抽烟！；一定不能下床走动！；有咳嗽要用手按住切口，等等。•该纠纷处理及责任认定：纠纷已处理完毕；现该纠纷责任认定存在争议，已提交至医疗纠纷、事故管理小组进行讨论，择期公布处理结果。四、纠纷事件：动态心电图检查完毕撕开导片致皮肤损伤•事件说明：61岁女性患者，于我院进行24小时动态心电图检查，检查完毕后，医务人员撕开导片，发现皮肤表皮小范围撕脱（三处皮损，各处约绿豆大小），考虑与患者年龄大、皮肤菲薄有关。事件导致后果：患者家属以皮损为由，要求我院赔偿其损失。•医教部：1、心电图是否应对高龄患者实施检查前，告知其风险，如：吸球有可能损伤皮肤、导片可能过敏、导片粘帖太久撕下可能导致皮损等。从本事件延伸至全院，是否还存在相关风险未予告知。•2、全院医护人员对高龄患者实施诊疗操作时，在认真仔细的基础上，再认真仔细耐心些。这也是对我院“将心比心，视病尤亲”更深刻贯彻与宣传。五、纠纷事件：理疗后患儿左枕后部头皮烫伤•事件经过：患儿，女，48天，以“咳嗽、鼻塞3天”为主诉入院，诊断考虑急性支气管炎。于2月27日9时左右前往中医科进行超短波治疗。治疗后患儿家属发现患儿左枕部头皮发红，继而出现水泡，大小约2X3cm，极可能为理疗引起的烫伤（理疗机的输出线交叉接触会引起发热；当时中医科病人数相对较多，该理疗为实习生操作，与其操作不当引起）•医教部：1、若各部门有卫校实习生或新进医师，部门主管或上级应对其进行业务培训。•2、同时，应在其操作时进行有效的督促，评估其是否达到独立操作的程度，防止其操作不当而引起的纠纷。漳州市第三医院2014年第一季度医疗安全（不良）事件上报情况说明•医疗安全（不良）事件上报为《患者安全十大目标》中的重要项目，是医院等级评审中的重点内容之一。我院各科医务人员贯彻落实医疗安全（不良）事件上报制度较为到位，切实降低了医疗风险，提高诊疗质量。现将我院各临床科室第一季度医疗安全（不良）事件上报情况汇总如下：•骨科4例泌外科3例神外科2例•骨伤科4例妇产科3例普外科1例•急诊科1例内镜室1例•第一季度共计上报医疗安全（不良）事件19例，上报分布请见如上资料。根据我院现行绩效方案，对上报人员进行奖励，奖励名单如下：•阮汉辉40林寅生20陈雯燕20•高跃川20陈运红10王歆峰10•林锦荣10白金伟10陈茂顺10•吴树鑫10昌能文10柳景城10•黄权荣10••漳州市第三医院医教部•2014年4月15日•谢谢各位！