第九章__溶血性贫血

第九章溶血性贫血编辑制作杨晓斌李克勤第九章溶血性贫血第九章溶血性贫血第九章溶血性贫血1溶血性贫血的定义和临床表现2溶血性贫血的分类、发病机制、实验室检查和过筛试验3红细胞膜缺陷疾病的实验室检查及应用4红细胞酶缺陷的实验室检查及应用5血红蛋白的实验室检查及应用编辑制作杨晓斌第九章溶血性贫血第九章溶血性贫血第一节概述由于某种原因使红细胞寿命缩短、破坏增加，超过骨髓造血代偿能力所致的一类贫血。溶血性贫血若红细胞寿命缩短、破坏增加，但尚未超过骨髓造血的代偿能力时，临床上不表现贫血。代偿性溶血性疾病第九章溶血性贫血第九章溶血性贫血溶血性贫血的血象第九章溶血性贫血第九章溶血性贫血网织红细胞增多第九章溶血性贫血第九章溶血性贫血溶血性贫血的骨髓象第九章溶血性贫血第九章溶血性贫血一、溶血性贫血的类型第九章溶血性贫血第九章溶血性贫血二、溶血性贫血的发病机制红细胞过早地被破坏可以发生在血管外或血管内。血管外溶血即红细胞被脾、肝的单核-巨噬细胞系统吞噬后破坏。血管内溶血是红细胞直接在血循环中破裂，红细胞的内容物血红蛋白直接被释放入血浆。第九章溶血性贫血第九章溶血性贫血二、溶血性贫血的发病机制红细胞在单核-巨噬细胞中破环在血管内破环血管外溶血血管内溶血第九章溶血性贫血第九章溶血性贫血三、溶血性贫血的诊断方法第九章溶血性贫血第九章溶血性贫血血管内溶血和血管外溶血的鉴别特征血管内溶血血管外溶血病因获得性多见遗传性多见红细胞主要破坏场所血管内单核-吞噬细胞系统病程多为急性常为慢性，急性加重贫血、黄疸常见常见肝、脾大少见常见红细胞形态异常正常或轻微异常明显异常红细胞脆性改变变化小多有改变血浆游离血红蛋白增加正常或轻度增高高铁血红素白蛋白增加正常血红蛋白尿常见无或轻度尿含铁血黄素慢性可见一般阴性骨髓再障危象少见急性溶血加重时可见LDH增高轻度增高部位溶血性贫血疾病名称筛选/排除试验确诊试验血管外溶血遗传性球形红细胞增多症红细胞形态检查高渗冷溶血试验遗传性椭圆形红细胞增多症渗透脆性试验、酸化甘油溶血试验膜蛋白电泳分析、膜脂质分析遗传性口形红细胞增多症自身溶血试验、红细胞腺苷三磷酸活性、Coombs试验膜蛋白基因分析、家系调查G-6-PD-CNSHA高铁血红蛋白还原试验、G-6-PD荧光斑点试验、硝基四氮唑蓝试验、Heinz小体生成试验红细胞G-6-PD活性测定基因分析丙酮酸激酶缺乏症红细胞形态检查、PK荧光斑点试验PK活性定量测定嘧啶-核苷酶缺乏症红细胞形态检查、Ret、嘧啶核苷酸比率中间代谢产物测定、嘧啶-核苷酶活性测定珠蛋白生成障碍性贫血、血红蛋白病红细胞形态检查、红细胞包涵体试验、异丙醇沉淀试验、热变性试验、Heinz小体生成试验红细胞镰变试验、血红蛋白电泳、珠蛋白肽链分析、基因分析、吸收光谱测定温抗体型自身免疫性溶贫红细胞形态检查Coombs试验冷凝集素综合征红细胞形态检查、Coombs试验冷凝集素试验药物致免疫性溶血性贫血红细胞形态检查、Coombs试验加药后IAGT新生儿同种免疫性溶血症红细胞形态检查、Ret、胆红素代谢检查、血型鉴定Coombs试验、孕妇产前免疫性抗体检查迟发性溶血性输血反应红细胞形态检查、Ret、血型鉴定Coombs试验、凝聚胺试验血管内溶血PNHRous试验、尿隐血试验、蔗糖溶血试验Ham试验、蛇毒溶血因子试验、补体敏感性试验蚕豆病高铁血红蛋白还原试验、G-6-PD荧光斑点试验、硝基四氮唑蓝试验、Heinz小体生成试验红细胞G-6-PD活性测定、基因分析阵发性冷性血红蛋白尿症Rous试验、Coombs试验冷热溶血试验药物致免疫性溶血性贫血Coombs试验IAGT及加药后的IAGT急发性溶血性输血反应Coombs试验血型鉴定及不同方法的交叉配血试验微血管病性溶血性贫血红细胞形态检查、Ret、血小板计数、血浆游离血红蛋白测定等止血与血栓实验室检查及其他相关检查不同类型溶血性贫血试验选择第九章溶血性贫血第九章溶血性贫血四、溶血性贫血的过筛试验以鉴别溶血的部位是血管内溶血还是血管外溶血？第九章溶血性贫血第九章溶血性贫血（一）血浆游离血红蛋白测定常用邻-甲苯胺法检测，血红蛋白结构中的亚铁血红素有类似过氧化物酶的作用，催化过氧化氢释放新生态氧，使无色的邻-联甲苯胺氧化为蓝色。根据显色深浅，即可测出血浆游离血红蛋白的量。血红蛋白结构中的亚铁血红素有类似过氧化物酶的作用H2O2新生态O无色的邻-联甲苯胺氧化为蓝色【参考区间】0～40mg/L第九章溶血性贫血第九章溶血性贫血【应用评价】正常情况，血浆中血红蛋白大部分与结合珠蛋白结合，仅有微量游离血红蛋白。测定血浆游离血红蛋白可判断红细胞的破坏程度。增高是判断血管内溶血的指征。蚕豆病、PNH、阵发性寒冷性血红蛋白尿、冷凝集素综合征、溶血性输血反应等明显增高；自身免疫性溶血性贫血、珠蛋白生成障碍性贫血可轻到中度增高。不增高血管外溶血、红细胞膜缺陷不增高。（一）血浆游离血红蛋白测定第九章溶血性贫血第九章溶血性贫血（二）血清结合珠蛋白测定结合珠蛋白（Hp）是由肝脏合成的一种α2糖蛋白，合成速度较慢；Hp具有结合游离血红蛋白的能力，在血红蛋白降解为胆红素的代谢过程中具有重要的作用，在此过程中Hp本身也被分解，溶血性贫血时Hp因消耗而降低。用醋酸纤维薄膜电泳法检测，由于Hp具有结合游离血红蛋白的能力，故在测定血清Hp时，于待测血清中加入一定量的血红蛋白液，使之与待测血清中的Hp形成Hp-Hb复合物；再通过电泳法将结合的Hp-Hb复合物与未结合的Hb分开，测定Hp-Hb复合物的量，可测得血清中Hp的含量。【参考区间】0.5～1.5gHb/L第九章溶血性贫血第九章溶血性贫血【应用评价】正常情况下，血浆中的血红蛋白与结合珠蛋白结合形成复合物，在单核-巨噬细胞系统和肝内清除。溶血时血浆中的血红蛋白与Hp结合增多，使血清中结合珠蛋白减少，测定血清中结合珠蛋白的含量可反映溶血的情况。减低常见于各种溶血，尤其是血管内溶血。但严重肝病、先天性无珠蛋白血症、传染性单核细胞增多症等Hp也明显减低，故注意鉴别。增高常见于感染、创伤、SLE、恶性肿瘤、类固醇治疗、妊娠、胆道阻塞等（Hp为急性时相反应蛋白）。此时如Hp正常，不能排除合并溶血的可能。（二）血清结合珠蛋白测定第九章溶血性贫血第九章溶血性贫血（三）尿含铁血黄素试验当游离血红蛋白在血液中增多时，血红蛋白通过肾脏滤过形成血红蛋白尿；在此过程中，血红蛋白被肾小管上皮细胞部分或全部吸收，部分铁离子以含铁血黄素的形式沉积于上皮细胞，并随尿液排出。【参考区间】正常人为阴性含铁血黄素是不稳定的铁蛋白聚合体，为含铁质的棕色色素，其中的高铁离子与亚铁氰化钾作用，在酸性环境下产生蓝色的亚铁氰化铁沉淀，此反应称为普鲁士蓝反应。用显微镜检查尿沉渣，细胞内外可见直径1～3μｍ的蓝色颗粒。第九章溶血性贫血第九章溶血性贫血【应用评价】尿含铁血黄素试验阳性提示慢性血管内溶血。无论有无血红蛋白尿，只要存在慢性血管内溶血如PNH，本试验即呈阳性，并可持续数周。但在溶血初期，虽然有血红蛋白尿，上皮细胞内尚未形成可检出的含铁血黄素，此时本试验可呈阴性反应。（三）尿含铁血黄素试验第九章溶血性贫血第九章溶血性贫血【参考区间】正常人呈阴性（四）高铁血红素白蛋白试验第九章溶血性贫血第九章溶血性贫血【应用评价】血管内溶血时，血浆中游离血红蛋白大量增加，血浆中可检测出高铁血红素白蛋白。只有在严重溶血时，Hp与Hx均被耗尽，高铁血红素方与白蛋白结合成高铁血红素白蛋白；故血清中出现高铁血红素白蛋白是溶血严重的指标。（四）高铁血红素白蛋白试验第九章溶血性贫血第九章溶血性贫血第二节红细胞膜缺陷检查及其应用红细胞直径为6～9μm，呈双层凹面的圆盘状第九章溶血性贫血第九章溶血性贫血一、概述低渗溶液中，血红蛋白逸出，红细胞残留的完整的红细胞膜，称为影细胞红细胞膜蛋白质占49.3％、脂质42％、糖类8％蛋白质与脂质的比例约为1:1；比值变化与膜的功能相关，两者在很大程度上决定着膜的理化特征任何原因引起的溶血都必然有红细胞膜的缺陷或损伤第九章溶血性贫血第九章溶血性贫血红细胞膜膜蛋白膜脂质膜糖类与膜脂质形成糖脂与膜蛋白形成糖蛋白糖链裸露膜外，有受体、抗原性、信息传递功能，称之细胞天线磷脂糖脂胆固醇甘油磷脂鞘磷脂胆固醇脂游离胆固醇鞘糖脂与膜脂质形成脂蛋白与糖类形成糖蛋白外周蛋白内在蛋白胆固醇/磷脂（C/P）比值约为0.8～1.0一、概述第九章溶血性贫血第九章溶血性贫血红细胞膜为脂质双层结构，蛋白质镶嵌在脂质双层内又相互连续形成膜的骨架。电镜下观察红细胞膜呈三层暗-亮-暗区带，外层含糖脂、糖蛋白和蛋白质，具亲和水性；中间层含磷脂、胆固醇、蛋白质为疏水性；内层主要包含蛋白质，呈亲水性。红细胞膜结构液态镶嵌模型带3带4.2锚蛋白α膜收缩蛋白β膜收缩蛋白肌动蛋白带4.1血型蛋白C膜脂质双层第九章溶血性贫血第九章溶血性贫血红细胞膜结构的两个基本的特征膜的不对称性膜的流动性膜的内外两层的组分和功能有明显的差异称为膜的不对称性。红细胞膜结构第九章溶血性贫血第九章溶血性贫血红细胞膜的功能运输物质变形性免疫功能抗原性血型抗原老化抗原影响变形性因素：①膜骨架蛋白组分和功能状态②膜脂质流动性大有利于变形③细胞表面积与体积比值④血红蛋白的质和量⑤膜的离子通透性第九章溶血性贫血第九章溶血性贫血二、实验室检查红细胞渗透脆性试验红细胞膜蛋白电泳分析血细胞表型分析红细胞孵育渗透脆性试验酸化血清溶血试验蔗糖溶血试验红细胞自身溶血试验及其纠正试验常见实验室检查酸化甘油溶血试验第九章溶血性贫血第九章溶血性贫血（一）红细胞渗透脆性试验红细胞在不同浓度的低渗盐溶液中，水分通过红细胞膜进入细胞内，当水渗透达一定程度时，红细胞发生膨胀破裂。根据不同浓度的低渗盐溶液中红细胞溶血的情况，反映红细胞对低渗盐溶液的抵抗能力。低渗盐低渗盐红细胞对低渗的抵抗能力与其表面积与容积的比值有关，比值小，说明红细胞容积已胀大，对低渗抵抗力小，渗透脆性增加；反之抵抗力增大，渗透脆性降低。第九章溶血性贫血第九章溶血性贫血【参考区间】简易半定量法：开始溶血：3.8～4.6g/L完全溶血：2.8～3.2g/L增加主要见遗传性球形红细胞增多症、椭圆形红细胞增多症和部分自身免疫性溶血性贫血。降低主要见于珠蛋白生成障碍性贫血、血红蛋白C、D、E病，低色素性贫血、阻塞性黄胆、脾切除术后等。（一）红细胞渗透脆性试验第九章溶血性贫血第九章溶血性贫血（二）红细胞孵育渗透脆性试验血液置于37℃温箱孵育24h葡萄糖的消耗，贮备的ATP减少膜对阳离子的主动传递受阻，Na在红细胞内聚集红细胞膨胀，孵育渗透脆性增加正常人的红细胞经孵育处理后，其渗透脆性变化不明显，而有细胞膜缺陷或某些酶缺陷的红细胞，由于其内的葡萄糖和ATP很快被消耗，孵育后脆性明显增加。第九章溶血性贫血第九章溶血性贫血【参考区间】未孵育50%溶血：4.00～4.45gNaCL/L；37℃孵育24h50%溶血：4.65～5.90gNaCL/L增加见于轻型遗传性红细胞增多症，遗传性非球形红细胞溶血性贫血。降低见于珠蛋白生成障碍性贫血、缺铁性贫血、镰状细胞性贫血、脾切除手术后。本试验用于轻型遗传性红细胞增多症，遗传性非球形红细胞溶血性贫血的诊断和鉴别诊断。（二）红细胞孵育渗透脆性试验第九章溶血性贫血第九章溶血性贫血（三）红细胞自身溶血试验及其纠正试验血液置于37℃温箱孵育24h葡萄糖的消耗，贮备的ATP减少膜对阳离子的主动传递受阻，Na在红细胞内聚集红细胞膨胀，孵育渗透脆性增加在孵育时，加入葡萄糖和ATP作为纠正物，观察溶血可否有一定的纠正，称为纠正试验。【参考区间】正常人红细胞孵育48小时，不加纠正物的溶血率4.0%，加葡萄糖的溶血率1.0%，加ATP纠正物的溶血率0.8%。第九章溶血性贫血第九章溶血性贫血1遗传性球形红细胞增多症自身溶血率增加，能被葡萄糖或ATP纠正。2G-6-PD缺乏症等戊糖旁路代谢缺陷的病人自身溶血率增加，能被葡萄糖纠正。3丙酮酸激酶缺乏症时不能利用葡萄糖产生ATP，溶血率增加，不能被葡萄糖纠正，能被ATP可纠正。4获得性溶血性贫血或自