5二型心电图计分系统对诊断冠脉多支病变意义的新评价-

二型心电图计分系统对诊断冠脉多支病变意义的新评价济南市第四人民医院济南市心血管病研究所贾如意-2013.07-济南市第四人民医院济南市心血管病研究所冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronaryatheroscleroticheartdisease）指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，或（和）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病（coronaryheartdisease），简称冠心病，亦称缺血性心脏病（ischemicheartdisease）冠心病定义济南市第四人民医院济南市心血管病研究所冠心病家族史肥胖缺乏运动高龄吸烟高血压动脉粥样硬化糖尿病高血脂冠心病具有多种危险因素济南市第四人民医院济南市心血管病研究所1979年WHO将冠心病分为以下5型：无症状性心肌缺血患者无症状，但静息、动态时或负荷试验心电图示有ST段压低，T波改变等心肌缺血的客观证据。心肌梗死非ST段抬高心肌梗死（NSTEMl）及ST段抬高心肌梗死（STEMl）。冠心病分型济南市第四人民医院济南市心血管病研究所冠心病分型心绞痛稳定型心绞痛和不稳定型心绞痛。缺血性心肌病表现为心脏增大、心力衰竭和心律失常，为长期心肌缺血或坏死导致肌纤维化而引起。临床表现与扩张型心肌病类似。猝死因原发性心脏骤停而猝然死亡，多为缺血心肌局部发生电生理紊乱，引起严重室性心律失常所致。济南市第四人民医院济南市心血管病研究所稳定型心绞痛冠脉正常的心绞痛（如X综合征）无症状性心肌缺血缺血性心力衰竭（缺血性心肌病）新分型不稳定型心绞痛(UA)非ST段抬高性心肌梗死(NSTEMI)ST段抬高性心肌梗死(STEMI)冠心病猝死急性冠脉综合征(ACS)慢性冠脉病(CAD)济南市第四人民医院济南市心血管病研究所冠状动脉性心脏病（CHD）发病率逐年升高，严重降低患者的生活质量、威胁患者的生命。近年来对CHD的诊断、治疗已取得了长足的进展：CAG、冠状动脉IVUS检查为CHD诊断提供了“金标准”，但它们均为有创检查，有些患者主观上不能接受或因各种客观原因不能耐受。临床上需要一种方便、安全、可靠的无创检查方法，作为CHD诊断、CAG的前筛选。背景济南市第四人民医院济南市心血管病研究所ECG以其简便、无创、可重复、信息量大等优点，并没有被浩如烟海的新技术所淹没，相反，其在临床心血管诊断中的地位越来越高ECG作为CHD的基本诊断措施之一，对CHD的诊断、评估冠状动脉病变的严重性、评价疗效、判断预后有重要意义背景济南市第四人民医院济南市心血管病研究所是发现心肌缺血、诊断心绞痛最常用的检查方法静息时心电图约半数患者在正常范围，也可能有陈旧性心肌梗死的改变或非特异性ST段和T波异常，有时出现房室或束支传导阻滞或室性、房性期前收缩等心律失常冠心病心绞痛心电图检查济南市第四人民医院济南市心血管病研究所心绞痛发作时心电图绝大多数患者可出现暂时性心肌缺血引起的ST段移位。因心内膜下心肌更容易缺血，故常见反映心内膜下心肌缺血的ST段压低(≥0.1mV)，发作缓解后恢复有时出现T波倒置在平时有T波持续倒置的患者，发作时可变为直立（所谓“假性正常化”）T波改变反映心肌缺血的特异性不如ST段，但如与平时心电图比较有明显差别，也有助于诊断冠心病心绞痛心电图检查济南市第四人民医院济南市心血管病研究所冠心病心绞痛心电图检查济南市第四人民医院济南市心血管病研究所冠心病心绞痛心电图检查心电图负荷试验最常用的是运动负荷试验，运动可增加心脏负荷以激发心肌缺血。本试验有一定比例的假阳性和假阴性运动中出现典型心绞痛，心电图改变主要以ST段水平型或下斜型压低≥0.1mV（J点后60～80ms）持续2分钟为运动试验阳性标准运动中出现心绞痛、步态不稳，出现室性心动过速或血压下降时，应立即停止运动心肌梗死急性期，有不稳定型心绞痛，明显心力衰竭，严重心律失常或急性疾病者禁作运动试验济南市第四人民医院济南市心血管病研究所心电图连续监测济南市第四人民医院济南市心血管病研究所静息心电图是诊断NSTE-ACS的重要方法ST-T波动态变化是NSTE-ACS最有诊断价值症状发作时，一过性ST段改变(常表现2个或以上相邻导联)症状缓解后，ST段缺血性改变改善；或者发作时倒置T波呈“伪正常化”，发作后恢复至原倒置状态，提示有急性心肌缺血或严重冠脉疾病NSTE-ACS心电图济南市第四人民医院济南市心血管病研究所济南市第四人民医院济南市心血管病研究所NSTE-ACS心电图NSTEMI的心电图ST段压低和T波倒置比不稳定性心绞痛更加明显和持久，并可有一系列演变过程NSTEMI伴有血清生物标志物升高，而不稳定性心绞痛则血清生物标志物阴性约25％NSTEMI可演变为Q波心肌梗死。其余75％则为非Q波心肌梗死济南市第四人民医院济南市心血管病研究所NSTE-ACS心电图济南市第四人民医院济南市心血管病研究所类似NSTE-ACS的ST-T波异常还可由其他原因引起。主动脉瓣狭窄、肥厚型心肌病、三环类抗抑郁药和酚噻嗪类药物可引起T波明显倒置反复胸痛的患者，需进行连续多导联心电图监测，才能发现ST-T波变化及无症状性心肌缺血胸痛明显发作时心电图完全正常，还需考虑非心原性胸痛NSTE-ACS心电图济南市第四人民医院济南市心血管病研究所常有进行性的改变。对心肌梗死的诊断、定位、定范围、计病情演变和预后都有帮助ST段抬高性心肌梗死心电图特点：ST段抬高呈弓背向上型，在面向坏死区周围心肌损伤区的导联上出现宽而深的Q波（病理性Q波），在面向透壁心肌坏死区的导联上出现急性心肌梗死心电图济南市第四人民医院济南市心血管病研究所T波倒置，在面向损伤区周围心肌缺血区的导联上出现。在背向心肌梗死区的导联则出现相反的改变，即R波增高、ST段压低和T波直立并增高。急性心肌梗死心电图济南市第四人民医院济南市心血管病研究所起病数小时内，可尚无异常或出现异常高大两肢不对称的T波。数小时后，ST段明显抬高，弓背向上，与直立的T波连接，形成单相曲线。数小时～2天内出现病理性Q波，同时R波减低，为急性期改变。Q波在3～4天内稳定不变，以后70％～80％永久存在。急性心肌梗死心电图济南市第四人民医院济南市心血管病研究所在早期如不进行治疗干预，ST段抬高持续数日至两周左右，逐渐回到基线水平，T波则变为平坦或倒置，是为亚急性期改变。数周至数月后，T波呈V形倒置，两肢对称，波谷尖锐，为慢性期改变。T波倒置可永久存在，也可在数月至数年内逐渐恢复。急性心肌梗死心电图济南市第四人民医院济南市心血管病研究所济南市第四人民医院济南市心血管病研究所男，29岁，广泛前壁MI4小时济南市第四人民医院济南市心血管病研究所济南市第四人民医院济南市心血管病研究所冠状动脉病变，按其累及范围分为单支病变、二支病变和三支病变，由于左主干病变在CAD治疗及预后中的特殊地位常常将其单列并单独研究传统上将≥2支病变定义为多支病变三支病变、左主干病变预后较差，其原因是：冠状动脉三支血管和左主干的严重狭窄，易导致大面积心肌梗死、泵衰竭、心律失常和猝死的发生冠状动脉多支病变济南市第四人民医院济南市心血管病研究所四年存活率（%）和冠状动脉病变范围及左室功能之间的关系冠状动脉病变范围EF＞50%EF35%～49%EF＜35%单支病变959174双支病变938357三支病变827150冠状动脉多支病变济南市第四人民医院济南市心血管病研究所严重的冠脉病变是引起猝死的常见原因济南市第四人民医院济南市心血管病研究所如能早期预测，在患者未发生心肌梗死或其他心血管危险事件以前，切实有效的干预，无疑对患者的预后是有益的ECG从某种程度上可反应心梗部位的罪犯血管，传统的方法在急性心梗状态、胸痛发作状态下具有预测冠状动脉多支病变的价值多支病变心电图济南市第四人民医院济南市心血管病研究所aVR导联ST段抬高:当症状发作时，Ⅰ、Ⅱ和V4－V6导联ST段的压低，aVR导联ST段抬高的组合往往提示三支病变和左主干病变，当ST段变化幅度总和＞12mm时阳性预测值更大冠状动脉左主干病变病人，症状发作时，ECG最常见的表现形式为V3、V4和V5导联ST段下移(V4导联ST段下移最严重)，V1和aVR导联ST段抬高多支病变心电图济南市第四人民医院济南市心血管病研究所异常导联数、ST段移位：Gorgels，Atie等的研究提示：三支病变、左主干病变具有广泛导联的ST段变化及ST段移位绝对值之和较大的特点U波：根据Gurlek的研究发现，当静息心电图的U波倒置，并确诊为冠心病患者，将提示冠状动脉左主干病变或多支冠动脉严重病变，并提示心功能较差，左室射血能力降低明显多支病变心电图济南市第四人民医院济南市心血管病研究所aVR，V1导联ST段抬高＞1mm，但抬高程度V1＞aVRV4-6导联ST段压低≥2mmⅡ、Ⅲ、aVF导联ST段压低≥1mm，ST段压低Ⅱ导联＞Ⅲ导联ST段压低导联数≥5个，无Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高多支病变心电图济南市第四人民医院济南市心血管病研究所多支病变心电图——静息状态下济南市第四人民医院济南市心血管病研究所多支病变心电图——症状发作时济南市第四人民医院济南市心血管病研究所多支病变造影结果济南市第四人民医院济南市心血管病研究所aVR导联ST段抬高＞1mm，V1导联也出现ST段抬高但抬高程度aVR＞V1；V4~6导联ST段压低≥2mm，其中胸导中V4压低最明显最常见；Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低≥1mm，ST段压低Ⅱ导联＞Ⅲ导联；左主干病变心电图济南市第四人民医院济南市心血管病研究所ST段压低导联数≥5个，无Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高；有些文献认为V1、V2、V3导联ST段抬高程度总和＜0.5mv也是诊断LM病变的标准之一。左主干病变心电图济南市第四人民医院济南市心血管病研究所左主干病变心电图济南市第四人民医院济南市心血管病研究所几乎所有的研究资料都是急性心梗和\或症状发作情况下的ECG资料（应用范围狭窄）多为单项指标的评价指标可选数少（集中在异常导联数、ST段移位、aVR、V1导联ST段抬高）传统应用心电图方法的局限性济南市第四人民医院济南市心血管病研究所本项目的研究方法与内容回顾性研究、将≥3支病变（包括左主干病变）定义为多支病变1998年3月至2006年1月入院拟诊不稳定型心绞痛行CAG患者（104人）的造影及CAG前ECG资料济南市第四人民医院济南市心血管病研究所对ECG资料进行年龄、aVR导联ST段抬高、异常导联数、ST段移位绝对值之和、异常导联数＋ST段移位绝对值之和、ST段时间六项指标进行分析从而制定Ⅰ型心电图计分法、Ⅱ型心电图计分法心电图计分法与病变支数进行相关性分析本项目的研究方法与内容济南市第四人民医院济南市心血管病研究所入院拟诊为不稳定型心绞痛，除外标准：AMI、束支传导阻滞、先心病、心肌炎、心肌病、风湿性瓣膜病、心室肥大、预激综合症、慢性阻塞性肺病、房颤，除外其他非心脏因素导致ECG出现ST段和T波的变化：（1）肺栓塞；（2）脑血管意外；（3）腹部疾病，如胆囊或胰腺疾病；（4）早期复极综合征；（5）电解质紊乱；（6）自主神经功能紊乱；（7）心率增快本项目的研究方法与内容济南市第四人民医院济南市心血管病研究所全部采用静息卧位常规12导联ECG，纸速均为25mm/s，由经验丰富的心内科医生阅读，基线以TP段为准，ST段测量以J点为起始点本项目的研究方法与内容济南市第四人民医院济南市心血管病研究所心率的测量：60/一个R-R（或P-P）间期的秒数，取三个导联数值算其平均值aVR导联ST段抬高：ST段抬高≥0.05mV为阳性异常导联数：ST段异常改变标准为ST段水平或下斜型压低≥0.05mV；肢体导联或V4－V6导联ST段抬高≥0.1mV(V1－V3导联的ST段抬高不予计数)；T波异常改变标准为R波为主导联上T波小于同导联R波1/10,T波双向或倒置。计数含有上述异常的