腰突的诊断及鉴别诊断

腰椎间盘突出症诊断及鉴别诊断骨伤科刘纪斌概述腰椎间盘突出症是腰椎间盘发生退变之后，在外力作用下，纤维环破裂，髓核突出刺激或压迫神经根、血管或脊髓等组织所引起的以腰痛并伴有坐骨神经反射性疼痛等症状为特征的一种病变。本病是引起腰腿疼痛的最常见的病变。因此有人也称之为腰腿疼的龙头症。有资料统计，本病约占门诊腰痛患者的10-15﹪，男多于女，80﹪发生于30-50岁之间。一、临床表现一、临床表现1、腰腿疼a、腰痛伴一侧下肢沿坐骨神经走向痛者为多，亦有双侧下肢交替疼痛者，或伴大腿前方疼痛。b、腰、腿疼出现的先后顺序不等。临床资料分析（263例）：先腰疼后腿疼122例；先腿疼后腰疼15例；腰腿同时疼126例。2、椎旁压痛并沿坐骨神经走向放射痛。即旁开棘突2cm某椎间隙压痛，有时需叩击方出现疼痛，这是由于腰肌发达，神经根位置较深的缘故。关于放射痛，主要取决于受压的神经根，若组成坐骨神经的神经根受压，则疼痛沿大腿后侧及小腿外侧放射，若组成股神经的神经根受压，则疼痛沿大腿前方及小腿内侧放射。263例临床病例分析：椎旁压痛明显有放射痛215例；有压痛，放射痛不明显48例。3、腰椎侧弯畸形，这是一种保护性反应，也就是说通过侧弯畸形来减少患痛部位神经根的刺激，据临床统计，有80-90﹪的病人有腰椎侧弯畸形的表现，其中半数病人弯向患侧，半数病人弯向健侧。若突出的椎间盘即突出物在受压神经根的内下方，则腰椎弯向健侧，若突出物在受压神经根的外上方时，则脊柱侧弯向患侧。应该明确不论脊柱弯向患侧或健侧，都是为了减少突出物对神经根的压迫，至于弯向何侧，主要取决于突出物与神经根的位置关系。4、平腰畸形及腰椎痉挛腰椎前曲消失或减小，一侧或双侧腰肌紧张或腰肌痉挛，均为继发性适应改变，以缓解疼痛。在椎间盘突出症治愈后，这些畸形就会随之消失，逐渐恢复正常形态。5、神经功能损害A、皮肤感觉异常：皮肤感觉异常是感觉神经受压的临床表现，表现为感觉迟钝、麻木，并且皮肤感觉异常有助于突出物的定位诊断a、L3,4椎间盘脱出表现为小腿前内侧感觉异常。b、L4,5椎间盘脱出表现为小腿前外侧感觉异常。c、L5S1椎间盘脱出症则表现为小腿后外侧及足背外侧皮肤感觉异常。B、腱反射异常：资料记载有70-80﹪的病例有腱反射异常，椎间盘脱出早期，因神经根受到刺激，常表现为腱反射亢进。若病程较长，突出物压迫神经根，腱反射转为减弱或消失，因此，腰椎间盘突出症所表现的腱反射异常有的亢进、有的减弱，无论是哪一种，只能作为诊断的参考依据，而不能作为诊断的决定条件。反射异常有助于定位诊断。L3,4常出现膝腱反射改变；L4,5胫后肌腱反射改变；L5,S1跟腱反射改变。C：运动及肌萎缩受累的神经根所支配的肌肉发生萎缩，肌力减退，极少数有完全性瘫痪。突出部位压迫神经根萎缩肌肉临床表现L3,4L4股四头肌伸膝无力L4,5L5伸拇及第二趾伸肌足背伸无力偶有足下垂L5,S1S13/4/5趾伸肌足跖屈肌群无力二、常用检查方法1、直腿抬高试验：方法：患者仰卧，主动伸膝位抬高下肢。记录：记录抬高肢体与创面之间夹角的具体度数。采用目测法，健、患侧均记录。例：左／＝右45°／80°。这种方法为检查坐骨神经痛的方法。直腿抬高加强试验同一高度，被动背伸踝关节，坐骨神经痛加剧。降低度数，使放射痛消失，被动背伸踝关节，可引起下肢放射痛。直腿抬高试验意义：阳性：坐骨神经和腓肠肌紧张。阴性：髂胫束和腘绳肌则无影响。2、股神经牵拉试验阳性患者俯卧，膝微屈，被动后身髋关节，若大腿前方，小腿内侧方疼痛或疼痛加剧为阳性，提示腰4神经受刺激，有助于腰3/4椎间盘突出的定位诊断。3、仰卧挺腹试验本试验的机制在于各步操作不断促使椎管内压力增加，从而刺激受压的神经根。操作方法：患者仰卧，双手放于腹部及两侧，尔后头部及双足跟部为着力点，将腹部及臀部用力上抬，若患者感到腰部和患侧下肢疼痛，或疼痛加剧者为阳性，如果放射疼痛不明显，可在上述检查上令患者做闭气试验，深吸气，并用力闭气直至面部潮红约30秒，或令患者在挺腹姿势下用力咳嗽，若出现患肢放射痛亦为阳性。4、屈颈试验患者仰卧，两下肢伸直，术者一手拖住患者枕部，将头颈前屈至完全屈曲位，再极度屈曲，若腰腿痛加剧，则为屈颈试验阳性，这是屈颈牵拉脊髓或粘连的神经根所致。三、辅助检查1、普通X线片，主要目的在于鉴别诊断，排除骨骼系统疾病。尽管有人提出椎间盘突出的椎间隙有改变，可借助来诊断，但对本病的诊断实际临床意义不大。2、造影检查常用的造影剂有碘油和碘水两种，相对而言，后者对神经根的显影比前者好。操作方法：将腰3、4常规穿刺成功后注入造影剂，一般用2-4ml，注射造影剂速度要慢，注射完后，拔出穿刺针，病人俯卧位，抬高X线检查台的头侧，使造影剂向尾侧弥漫。同时进行X线透视，观察造影剂流动的动态情况，特别是椎管充盈情况，待下部椎管完全充盈时，再拍摄腰椎正侧位X线片。造影表现：用碘剂造影可看见碘剂的影像，充盈缺损，部分梗阻和完全梗阻等种种表现。若见到局部充盈缺损，部分梗阻或完全梗阻，则说明脊髓或神经根有受压表现。注意事项：造影术前要做碘过敏试验。目前此种方法已经不常用。3、CT扫描CT扫描能显示黄韧带、椎间盘、脊髓及神经根的图像，故CT扫描对腰椎间盘突出症诊断意义较大。4、核磁共振检查椎间盘、神经根及神经周围的硬外脂肪等组织能被细致的显示，且MRI对人体无辐射。4、其它检查A、肌电图：通过测定神经根所支配肌肉出现失神经波来制定受损的神经根；进而推断腰椎间盘突出及部位，准确率50﹪。B、超声检查B超诊断椎间盘符合率91﹪，其应用价值尚难肯定，有待进一步研究提高。四、诊断要点1、典型病例诊断依据：腰痛加腿痛，压痛放射痛。2、非典型病例诊断依据：临床表现结合辅助检查。鉴别诊断梨状肌损伤综合征腰椎管狭窄症腰椎结核腰部肌肉、筋膜及韧带扭伤脊柱肿瘤腰3横突综合征盆腔疾病。鉴别诊断1、梨状肌损伤综合征主要是由于梨状肌损伤致该肌的痉挛、充血、水肿，压迫坐骨神经。本病无腰痛及腰部和脊柱体征，可在臀中部触到横条状较硬或隆起的梨状肌，梨状肌紧张试验阳性，直腿抬高试验多为阴性。要点：梨状肌综合症也是以坐骨神经痛为主，但压痛在臀部，而不再腰部。鉴别诊断2、椎管狭窄：本病有腰腿疼病史，多发生于中老年人，本病可引起典型神经根压迫症状，即腰腿痛症状及间歇性跛行。小腿肌力减退及感觉减低，站立和行走时加重，休息时缓解。主诉多，体征少。X线、CT或MRI检查可见退行性改变以及多节段神经受压表现，同时可伴有椎间盘突出，但其突出程度较轻，而退变程度较重是二者鉴别要点。鉴别诊断椎管狭窄示意图鉴别诊断腰椎管狭窄症原发性椎管狭窄退行性椎管狭窄脊椎滑脱性狭窄医源性椎管狭窄外伤性狭窄其他骨病所致狭窄（氟骨症）鉴别诊断3、腰椎结核鉴别要点在于本病患者下午多有低热（37.5～37.8℃），体重减低，血沉加快，肺部多有原发病灶。腰椎侧位X线显示腰椎上或下缘有较难发现的轻微骨质破坏。鉴别诊断4、腰部肌肉、筋膜及韧带扭伤鉴别要点是虽患侧直腿抬高试验都为阳性，但本病无感觉或反射改变。鉴别诊断5、脊柱肿瘤硬膜内髓外肿瘤发病时以疼痛为主要表现，疼痛与体位也有关系，但疼痛比较剧烈，本病腰痛为持续性进行性加重，不因卧床休息而减轻，随肿瘤的生长浸润，压迫神经根产生坐骨神经痛，当侵及脊髓时可产生截瘫现象。影像学检查显示椎体或椎管内有占位性病变。鉴别诊断6、腰3横突综合征本征疼痛主要在腰部，少数可沿骶棘肌向下放射。检查可见骶棘肌痉挛，第3腰椎横突尖压痛，直腿抬高试验阴性，无下肢放射痛及神经根受累改变。鉴别诊断7、早期盆腔后壁的炎症、肿瘤等，当其本身症状尚未充分表现出时，即可刺激腰、骶神经根而出现腰骶部痛，或伴单侧或双下肢痛，可常规进行直肠、阴道检查及B超检查相鉴别。Theend!Thankyouforyourattention!