意识障碍

九一医院屈庆喜意识是指人对自身与外界环境的认识和感知能力。这种能力的下降与丧失即产生意识障碍。意识水平下降：嗜睡、昏睡、昏迷（浅、重）意识内容障碍：谵妄，意识模糊伴精神症状如错觉、幻觉、躁动等特殊意识障碍：去皮质状态：无意识活动和反应，保持基本的生命与本能反射活动，有睡眠与觉醒周期。脑干网状激活系统正常意识基本条件大脑皮层功能上行网状结构起始于桥脑上段被盖部，经中脑，进入丘脑（扳内核、中央中核等），最后弥散投射到双侧大脑半球皮质。ARAS颅内局灶性病变幕上：半球病变：ICP增高---脑疝（脑干上段受损。中线病变：三脑室后部、丘脑底、丘脑内侧核群受损。见于颅内血肿（硬膜外、硬膜内、脑内）脑梗死、脑肿瘤、脑脓肿、脑寄生虫病等。◦幕下：脑干病变：直接损害上行网状激活系统。后颅窝病变：占位性病变----ICP增高---脑疝（继发脑干损害）见于脑干梗死、脑干出血、肿瘤、小脑出血、梗死、脓肿、肿瘤。弥漫性病变◦颅内：广泛性脑水肿---ICP增高；细菌、病毒侵犯脑膜和脑部；脑神经元广泛弥漫性变性、坏死、缺失见于颅内感染（脑炎、脑膜炎）、脑震荡、广泛性脑损伤、SAH、癫痫发作后昏迷、脑变性病等◦代谢性脑病：脑部以外器官或系统性疾病影响脑代谢。缺氧（呼吸衰竭，各种缺氧性脑病）缺血（循环衰竭，心跳骤停）、低血糖（降糖药过量）辅酶缺乏（硫胺、烟酸、维生素B12）水电解质紊乱内源性中毒（毒血症、肝、肾肺性脑病）外源性中毒（各种镇静剂、催眠剂、麻醉剂、氰化物、水杨酸盐、甲醇、副醛、乙烯二醇、毒鼠强）内分泌疾病（酮症酸中毒、高渗性昏迷、SLE）体温调节障碍（中暑）癌性脑病等。判断意识障碍程度根据病人对语言及痛刺激的防卫反应情况判断意识障碍并作出评分（GCS评分）病史询问发生过程急缓、经历时间、伴随症状是否首发或某些疾病发展过程中损伤或意外事故有否服或接触毒物如CO等有否癫痫患者、高血压病、心脏、肝、肾、肺病、糖尿病等病史。临床检查1.体温感染、中暑、下丘脑或脑干病变损害体温调节中枢或双侧交感神经使体温升高；休克、低血糖、冻伤或下位脑干广泛损害体温降低。2.脉搏减慢提示ICP增高、传导阻滞、心肌梗死；增快则应警惕心脏疾病。3.呼吸注意呼吸频率、幅度、气味等酸中毒、化学或药物中毒（乙醇、有机磷）、糖尿病酮症、尿毒症、肝昏迷等。呼吸型式改变提示病变水平潮式呼吸---中枢神经源性过度呼吸---喘式呼吸---共济失调性呼吸4.血压颅内出血（脑出血）、高血压脑病、颅内压增高可使血压增高；休克则是系统疾病所致，特别是心肌梗死。5.皮肤粘膜特别注意紫绀，提示缺氧，呼吸道不通畅，或缺氧性脑病；CO中毒则为樱桃红色。6.头颅主要注意有无畸形或外伤，特别颅底骨折。7.脑膜刺激征SAH、脑膜炎（感染和癌症）、后颅窝病变及脑疝均可有颈强直，多无Kernig征。8.瞳孔皮质缺氧，阿托品、乙醇等中毒瞳孔扩大；天幕疝双侧瞳孔不等大、枕大孔疝双瞳扩大，光反射消失；桥脑被盖部病变双侧瞳孔小如针尖，延髓一侧病变及颅外段交感神经麻痹产生同侧Horner征。9.眼底眼底水肿：发病后24h内多为颅内出血；较长时间多为颅内占位性病变。广泛渗出、出血则有糖尿病、尿毒症、高血压脑病可能。玻璃体膜下出血是SAH特征性症状10.眼球运动主要判断脑干功能凝视麻痹：可能存在大脑或脑干侧视中枢病变。有自发或诱发眼球运动（玩偶眼或冰水试验）提示脑干功能尚好，否则提示脑干功能障碍。。11.体位与运动功能去大脑强直去皮质强直提示病变水平与严重性有自发的肢体运动提示该肢体可能无瘫痪。12.不随意运动扑翼样震颤、多灶性肌阵挛或震颤---代谢性脑病；偏侧舞蹈动作提示病变损害基底节或底丘脑。13.反射与病理反射一侧浅反射减弱或消失，深反射不对称，病理征阳性提示局灶性病变；双侧浅反射消失，深反射亢进，双侧病理征提示意识障碍加深，病变广泛，或脑干损害存在。是否有意识障碍？引起意识障碍的原因是否为脑部局限性病变或弥漫性病变？若为脑部是幕上或幕下？若是弥漫性病变，是颅内或系统疾病？颅内病变----局限性或弥漫性根据定位体征—瞳孔改变、眼球运动、呼吸型式、运动功能、反射活动、有无高颅压等进行分析。幕上----急性多为出血、梗死等占位性病变；慢性多为肿瘤等占位性病变。多有定位体征。以丘脑病变继发意识障碍多见。◦幕下病变累及上行网状结构则起病时可有意识障碍，单纯脑干病变多有交叉体征，继发高颅压---意识障碍。小脑病变多出现共济失调、眼球震颤、意向性震颤等，但小脑急性出血、脑室出血则在未出现定位体征前可发生脑疝----昏迷。另肿瘤、梗死、囊肿、感染等。弥漫性病变◦颅内---感染、损伤、SAH等。多为大脑半球病变---体征弥散或缺乏、或多灶性；有高颅压—出现脑疝或严重影响脑血灌注则发生意识障碍；常有精神症状。◦颅外疾病所致脑病脑部病变弥散，非特异性，往往缺乏神经系统定位体征。少有高颅压常有脑部以外系统的引起昏迷的病史、体征、实验室检查可资鉴别。◦影象学---CT、MR、X线、DSA等；◦实验室----血象、血糖、酮体、肾功、肝功能、凝血象、血气、毒物检测；◦腰穿---脑脊液检测（后颅窝、高颈段病变慎重）◦脑电图、TCD、颈动脉彩超、心电图等均有助于诊断。1.壳核-内囊出血最常见，约占脑出血的60%出血病灶对侧常出现偏瘫、偏身感觉障碍与偏盲等的“三偏综合征”2．丘脑出血约占脑出血的20%～25%几乎都有眼球运动障碍丘脑内侧或下部出血，出现双眼内收下视鼻尖，上视障碍的典型体征3．脑叶出血约占脑出血的13%～18%，绝大多数呈急性起病，多先有头痛、呕吐或抽搐等临床表现意识障碍少而轻4．小脑出血约占10%，好发于一侧小脑半球齿状核部位多表现为突然发作的枕部头痛、眩晕、呕吐、肢体或躯干共济失调及眼球震颤等5．原发性脑干出血90%以上高血压所致的原发性脑干出血发生在脑桥，少数发生在中脑6．脑室出血原发性脑室出血表现为脑膜刺激征和颅内压增高症状继发性脑室出血除了具有上述特征外，还同时伴有原发性出血灶导致的神经功能障碍治疗原则病因治疗对症治疗谢谢！