8帕金森病的诊断和治疗16

帕金森病的诊断和治疗张丽燕首都医科大学附属北京友谊医院神经内科他们除了伟大或杰出之外的最大共同处便是曾经或此刻正在面对着共同的疾病。邓小平巴金陈景润阿里保罗二世——佚名患病率随着人口老龄化，老年人越来越多，患病率将显著增高一般人群中患病率约为150－350/10万人帕金森病65岁以上患病率1%12.314.716.719.523.313.215.71910.810.126.227.328.229.922.722.121.411.59.38.17.56.905101520253035200020102020203020402050年份60/65岁及以上人口比重（%）60岁及以上人口比重65岁及以上人口比重比较中国和欧洲帕金森病患病率比较中国和欧洲帕金森病患病率00.511.522.533.544.55560657075808590Age(Y)Prevalence(per100)China-regional(PresentStudy)Ilancounty,Taiwan,China2001Kinmen,China,19966cities,China,198529provinces,China,19917studies,Europe,2000Rotterdam,TheNetherland,1995帕金森病的神经病理Parkinson’sdiseaseControl黑质细胞的丢失路易小体的形成A9运动症状(TRAP)静止性震颤僵直运动减少或无(A)、慢(B)、幅度小姿势反射的障碍临床表现常见的非运动症状：神经精神症状（如认知功能减退、抑郁、焦虑、情感淡漠）自主神经功能障碍（如便秘、体位性低血压、尿急、多汗等）睡眠障碍（如日间睡眠过多、REM睡眠行为异常）感觉异常（如嗅觉功能减退、疼痛）胃肠道功能异常（如唾液分泌增多、恶心呕吐）其他（如疲劳、复视）帕金森病的诊断临床症状诊断排除诊断缺少特异性Marker帕金森综合征原发性帕金森病继发性（症状性）帕金森病帕金森叠加综合征遗传变性病遗传家族性帕金森病帕金森病综合征：由于多巴胺神经递质减少所致的以震颤、运动迟缓、肌张力增高、和平衡障碍为临床特征的一组疾病症侯群。帕金森病综合征分类（1）原发性帕金森病(Primary)继发性帕金森病(Secondary)－－病因明确药物引起（抗精神病药）感染（脑炎、梅毒）代谢性（肝脑变性、缺氧、甲状腺功能紊乱）结构性（脑肿瘤、脑积水、脑外伤）中毒性（CO、二硫化碳、锰、氰化物、MPTP）血管性（动脉硬化）帕金森病综合征分类（2）帕金森叠加综合征进行性核上性麻痹多系统萎缩纹状体黑质变性Shy-Drager综合征橄榄桥脑小脑萎缩皮层基底节变性弥散型路易小体病帕金森病综合征分类（3）遗传变性病(Hereditarydegenerativediseases)常显小脑性共济失调（如Machado-Joseph病）纹状体红核变性（Hallervorden-Spatzdisease)肝豆状核变性亭廷顿病（Huntington’sdisease)线粒体病家族性帕金森病（FamilialParkinson’sdisease)常显家族性-Synuclein帕金森病常隐家族性Parkin帕金森病其它减少误诊的措施诊断标准化详细病史采集内科体检神经系统查体实验室检查电生理影像学核医学诊断标准可应用的诊断标准英国帕金森病协会诊断标准（CAPIT）Calne诊断标准中华医学会神经科分会帕金森病诊断标准Gelb诊断标准CAPIT诊断标准：病人必须存在至少2个主征：静止性震颤，运动迟缓，肌强直，姿势障碍，但至少要包括前两项中的一项。除外继发性的原因病人必须没有以下体征：明显的核上性共视障碍，小脑征，核性构音障碍，体位性低血压，锥体系损害以及肌萎缩等左旋多巴试用有效如果病人的症状和体征在初发时或病程中有不对称表现，那么帕金森病的诊断特异性可以提高到90%左右。帕金森病的诊断分类可能是帕金森病基本是帕金森病肯定是帕金森病临床可能:TRA三种症状和体征中的任何一种，震颤必须是新近(3Yrs内)发生、静止性或姿势性临床很可能:(2orAs)以上四症状和体征中的任何两种,或TRA三症状中任何一种并且呈不对称临床肯定:(3or2+As)以上四症状和体征中的任何三种,或以上任何两种,并且任何一种呈不对称帕金森病诊断标准Calneetal早期仅有不对称步态或一手笨拙,有助诊断临床可能的PD:伴随减少,手指阻抗强直的肢体,无锥体束征,无力握反射很可能排除PD:早期出现痴呆和植物神经功能紊乱病程早期姿势不稳,出现摔倒共济失调和锥体束征一侧扭转痉挛,下运动神经元征动眼危象、核上性上下视和侧视麻痹突然发病,病程有缓解,阶梯性进展发病前抗精神病药治疗或暴露于药物或毒物,脑炎史帕金森病诊断标准Calneetal其他:进行性的病程对左旋多巴反应良好无多系统萎缩的表现无继发性帕金森综合征临床诊断PD病理符合76%,24%为其他原因parkinsonism不能确诊时:每隔数月后再查体直至确诊帕金森病诊断标准Calneetal左旋多巴试验对于临床可能、很可能的患者可进行左旋多巴治疗试验急性左旋多巴试验：试验日晨起评定UPDRS评分，口服美多巴250mg,服药后20分钟开始每20分钟评分一次，连续评分到服药后4小时,评分改善（用药前评分—用药后评分/用药前评分）≥30％为阳性,≥70%为改善显著慢性左旋多巴试验：从小剂量美多巴开始，美多巴250mg从1/4片bid开始服用，逐渐加量，每周1/4片逐渐增量。应用UPDRS评分，评分改善（用药前评分—用药后评分/用药前评分）≥30％为阳性,≥70%为改善显著帕金森病病理诊断标准多巴胺能神经元减少(50%)和黑质中存在胶质细胞在黑质或蓝斑中至少存在一个路易小体(在这些区域的3-4张病理切片，不重叠没有能产生其他帕金森病的病理证据新技术在诊断中的应用SPECT和PETDA受体显像：不能确定诊断，对于判断病情和治疗疗效有一定价值DAT显像其水平与少动、肌强直、躯干症状相一致，但是与震颤无关有助于早期诊断代谢功能显像18F-多巴摄取量反映纹状体DA神经末梢的浓度有助于早期诊断帕金森病的鉴别诊断原发性震颤特征家庭史饮酒求医发病年龄震颤类型分布病程常阴性可疑早期中年静止手、双下肢进行性阳性占50%震颤明显减轻晚期童年、中年、老年姿势、运动引起的手、头、声音缓慢进行性;静止相当长时期,治疗LevodopaPropranolol有效可减轻震颤无效有效帕金森病原发性震颤GoetzCG,etal.1995;1(4):47继发性帕金森病血管病所致的帕金森综合征符合PDS的诊断标准有明确的血管病临床证据:高血压、情感失禁和假性球麻痹、步态僵硬、病程中有确切的中风史，广泛的锥体系受累体征。突然发病、症状非进行性或呈阶梯性进展,CT或MRI发现梗塞灶于基底节区。步基宽，表情、语音正常，无伴随减少药物诱导的帕金森综合征诊断标准符合PDS的诊断标准症状出现前6个月内有服用抗精神病药（如吩噻嗪、丁酰苯类药物）或多巴胺能拮抗剂（如氟利桂嗪）的历史第一次使用这些药物前无帕金森综合征的病史和体征药物抗精神病药:酚噻嗪丁酰苯硫蒽苯甲酰胺酶利血平抗组胺剂:苯海拉明，氯苯吡胺，晕海宁（茶苯海明），减食欲剂，右旋苯丙胺，安非拉酮其它类:α-甲基多巴锂剂盐酸氟桂嗪、脑益嗪、盐酸地尔硫卓硫酸苯乙肼盐酸哌替啶丙戊酸钠甲醇，乙醇多巴胺耗竭剂Ca离子拮抗剂胺碘酮症状的发生病程震颤类型抗胆碱能药的反应仃服可疑的药物双侧、对称急性、亚急性双侧、对称姿势或静止性可能明显数周或数月内缓解单侧、不对称隐袭、慢性单侧、不对称静止性常轻至中度症状和体征缓慢进展药物诱导的帕金森综合征帕金森病帕金森病叠加综合征PSP发病至死亡平均5.3年早期症状步态不稳和平衡障碍（躯干强直、少动）多在1年内出现认知和行为改变假性球麻痹症状明显构音障碍、吞咽困难、情绪不稳定核上性眼肌麻痹：下视麻痹少见四肢肌张力障碍L-dopa治疗无疗效或反应差无直立低血压CBD病理：皮质齿状核黑质变性伴神经元色素缺失临床表现帕金森征运动异常：强直、少动、姿势反射障碍、肌张力障碍肢体失用/肢体忽略核上性眼肌麻痹晚期可见痴呆、步态不稳和平衡障碍PET示皮质葡萄糖代谢率下降，以颞上回和顶叶下部为主苍白球-黑质色素变性（HSS）常染色体隐性遗传多于20岁前发病，在30岁左右死于并发症临床表现主要表现为视网膜变性、视神经萎缩，抽搐发作等，并表现为精神智力衰退、肌强直、舞蹈-徐动样多动等锥体外系功能障碍MRI：双侧苍白球、壳核呈对称性短T2低信号，双侧苍白球前内侧部T2相对称性低密度信号与高密度信号区共存，即“虎眼”征全身和脑脊液的铁水平是正常的多系统变性纹状体黑质变性橄榄体脑桥小脑萎缩SDS共同的病理学特点少突胶质细胞内出现包涵体SND临床表现与PD极其相似，易误诊进展较快，平均病程3-8年主要症状强直、少动和步态紊乱：多双侧起病震颤多轻或无明显的小脑征较为常见自主神经功能紊乱也可出现可合并锥体束征对多巴胺反应差SDS临床表现自主神经症状多首先出现体位性低血压：直立血压20-40mmHg括约肌功能障碍性功能障碍躯体神经症状锥体外系症状锥体系症状抑郁、痴呆、呼吸困难OPCA临床表现小脑性共济失调：多为首发症状，构音障碍多常见，且见于疾病早期进行性帕金森病综合征：强直与运动减少多见，可见不自主运动，例如肌阵挛、痉挛性斜颈、舞蹈症等痴呆、失语、失认：多见于晚期核上性或核性眼肌麻痹SPECT：额叶、基底节及小脑流量降低帕金森叠加综合征震颤僵直运动慢而减少姿势平衡障碍锥体束征小脑征植物N功能不良痴呆轴和项扭转痉挛核上性凝视麻痹对L-Dopa反应++++++++++++++++00++++00good++++++++++0++++++00PoorPDOPCASDSPSPSND++++++++++0++++++00Absent++++++++++++++++++++++Poor+++++++++++++++++00Poor0=不发生,+=少见,++=常见,+++=很常见GoetzCG,etal.1995其他路易体痴呆临床表现：病程波动视幻觉锥体外系症状：可以是某些患者的起始表现安定的超敏性对左旋多巴也有效，故与PD很难区分静止性震颤和症状的左右不对称性较少见若锥体外系症状发生后1年内出现痴呆，可能为DLB。多巴反应性肌张力障碍多于婴儿至12岁间起病，平均6岁首发症状多始自足部的肌张力障碍，少数首发震颤临床表现肌张力障碍合并运动迟缓、齿轮样强直、姿势性反射障碍、腱反射增高，严重者可累及头颈部及眼球部肌肉。明显的症状波动性，晨轻暮重，随年龄增大变得不明显发病后20年内病情进展明显，之后相对稳定震颤频率多为8-10Hz小剂量多巴类制剂对其有显著疗效疾病严重程度的评价帕金森病联合评分标准（UPDRS）Hoehn-Yahr疾病分期评分Hoehn—Yahr分期0期：无症状1期：单侧疾病1.5期：单侧症状同时合并有躯干受累2期：双侧症状，但是没有平衡障碍2.5期：轻度双侧症状，后拉试验可恢复3期：轻至中度双侧疾病，有某种姿势不稳，但能够独立生活4期：严重致残，但仍然能够独立行走或站立5期：没有帮助时只能坐轮椅或卧床PD的治疗分层治疗对症治疗药物治疗非药物治疗神经保护治疗尽量延缓疾病进程神经修复治疗修复坏死细胞神经干细胞治疗PD早期的治疗非药物治疗健康教育、功能锻炼、营养、康复治疗神经保护治疗初发症状的对症治疗可能的神经保护剂多巴胺受体激动剂谷酰胺释放抑制剂：利鲁唑（riluzole）谷酰胺拮抗剂：立马醋胺