ACCAHA2009成人心力衰竭诊断与治疗

ACC/AHA2009成人心力衰竭诊断与治疗更新指南(节选)美国心脏病学会基金会/美国心脏协会实践指南工作组报告国际心肺移植协会联合制订序言（更新内容）制订诊疗实践指南的目的是，通过对特定疾病或临床状况的诊断、治疗或预防方面一系列常用措施的描述来协助医务人员作出临床决策。这些指南尽可能满足绝大多数临床情况下大部分患者的需要。指南建议反映了专家组对现有科学证据进行详尽分析后的一致观点，旨在改善患者的治疗状况。若医疗监管者/费用支付者将指南作为决策依据，则其最终目标将是医疗质量及患者的最佳利益。某位患者的治疗状况必须由医务人员和患者本人根据所有的临床状况共同进行最终评判。2005年心衰诊疗指南由ACCF与AHA的主管团体批准公布，并获得了美国胸科医师学会、国际心肺移植协会及美国心律协会的许可。指南摘要（包括诊疗建议）发表于2005年9月20日的JournaloftheAmericanCollegeofCardiology和Circulation杂志。全文发布于ACC（）和AHA（my.americanheart.org）网站。全文和摘要均可下载。本文是ACC/AHA2005成人慢性心力衰竭诊疗指南更新的再次发表，并对其进行了修订，加入了2008年期间更新的诊疗建议和重点内容同时也纳入了临床试验或其他ACCF/AHA指南或共识中出现的最新信息。此外，指南写作委员会认为，新加入的“住院患者”章节对于阐述急性失代偿性心衰与慢性心衰完全不同这一日益被认识的问题是很有必要的。目前，心衰是65岁以上患者最常见的住院原因；更新指南回顾了该人群的主要治疗原则。网上版本对更新章节进行了标识以方便查阅。ElliottM.Antman,MD,FACC,FAHA2003–2005ACCF/AHA实践指南工作组主席SidneyC.Smith,Jr,MD,FACC,FAHA2006–2008ACCF/AHA实践指南工作组主席1.引言（更新内容）1.1证据回顾（更新内容）为了进行2009心衰指南更新，指南写作委员会与上届工作组一起回顾了ACCF、AHA与欧洲心脏病学会2005、2006和2007年年会中发布的最新临床试验及2005年–2007年11月间发表的部分研究资料，以期发现那些可能影响指南建议的试验和关键数据。根据此前提及的标准/考虑因素，专家们认为，最近的试验数据及其他临床信息足以推动对ACCF/AHA2005成人慢性心衰诊疗指南的更新。此外，指南写作委员会认为，更新指南中应纳入有关心衰住院患者治疗的新章节。事实上，更新指南时回顾的大量新近心衰试验均是在住院患者中进行的，针对该人群的许多新的治疗方法正处于开发中。并且，政府及其他第三方医疗费用支付者对预防心衰患者住院和再住院的关注正日益增加。业已制订了心衰患者出院过程中的质量指标，医院有关心衰再住院的资料也已公布。因此，委员会认为更新指南中应增加关于心衰住院治疗的新章节。1.4心衰的分期（更新内容）心衰指南写作委员会此前制订了一种新的心衰分类方法，该方法同时强调了心衰的发生与进展。委员会确定了心衰综合征发展过程中的四个阶段（4期）。前2期（A期和B期）显然尚未发生心衰，但这有助于医务人员早期识别心衰危险人群。A期和B期患者的最佳定义是：存在明显可诱导心衰发生的危险因素的患者。例如，尚无明确左心室（LV）功能受损、心室肥厚或心腔变形的冠心病、高血压或糖尿病患者为A期；而临床无症状、但确实存在左室肥厚和/或左心室功能受损的患者则属B期。C期是现有或曾有心衰症状伴结构性心脏病的患者，D期指可能需要接受先进专业治疗的顽固性心衰患者。该分期系统旨在完善（而非取代）纽约心脏病学会（NYHA）心功能分级，后者主要评估了C期或D期心衰患者症状的严重性。NYHA心功能分级反映了医务人员的主观判断，可以在短期内频繁变化。而且，各级心衰的治疗措施并无显著差别。因此，委员会认为，有必要制订一种能够可靠而客观地识别心衰患者、并且各期心衰有其适宜的治疗措施的分期系统。根据这一新的分期方法，患者或者是病情并未进展，或者是由某一期进入下一期，除非治疗使心衰进程减缓或中止；自发性的病程逆转少见。例如，尽管一位临床已有心衰症状的患者（C期），其NYHA心功能分级可以随时间出现较大的变化（治疗后或病情进展后），但患者不能回至B期（未发生心衰）；并且，即使患者处于NYHAI级，C期的推荐治疗仍然适用。2.心衰作为一种临床综合征的特点2.3心衰是一种进展性疾病左室功能不全始于心肌损伤或心室壁应力，这通常是一个进行性的过程，即使在具有心衰发生风险心衰A期心衰高危人群，但无结构性心脏病或心衰症状。例如，患者存在-高血压-动脉粥样硬化疾病-糖尿病-肥胖-代谢综合征或患者-使用心脏毒性药物-有FHxCM治疗目标-控制高血压-鼓励戒烟-治疗血脂异常-鼓励规律运动-戒酒，避免使用非法药品-控制代谢综合征药物-在合适的血管疾病或糖尿病患者（见正文）中使用ACEI或ARBB期有结构性心脏病，但无心衰症状或体征。C期有结构性心脏病，曾有或现有心衰症状。D期存在需要特殊干预治疗的顽固性心衰。例如，患者存在-MI病史-LV重构，包括LVH和EF降低-无症状性瓣膜病例如，患者存在-结构性心脏病及-气短和乏力，运动耐量下降例如，最大剂量药物治疗情况下静息时仍有明显症状的患者（如那些反复住院或无特殊干预治疗情况下不能安全出院的患者）治疗目标-同A期药物-在合适的患者（见正文）中使用ACEI或ARB-在合适的患者（见正文）中使用b-受体阻滞剂部分患者的器械治疗-植入式除颤器结构性心脏病发生心衰症状静息时顽固性心衰症状治疗目标-同A期和B期-限盐常规用药-有液体潴留时使用利尿剂-ACEI-b-受体阻滞剂部分患者使用-醛固酮拮抗剂-ARBs-地高辛-肼屈嗪/硝酸酯类药物部分患者的器械治疗-双室起搏-植入式除颤器治疗目标-A、B和C期的合适目标-重新确定适宜的护理级别方法-临床关怀机构/护理院-特殊措施·心脏移植·长期使用正性肌力药物·永久机械支持·试验性手术或药物图1心衰进展分期/各期推荐治疗。ACEI，血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂；EF：射血分数；FHxCM：心肌病家族史；HF：心衰；LV：左心室；LVH：左室肥厚；MI：心肌梗死。未发现新的心脏损害时亦是如此。此进程的主要表现是左心室几何形状和结构的改变（例如心腔扩张和/或心室肥厚），心脏变为球形——这被称为心脏重构。心腔大小和结构的变化不仅增加了衰竭心脏心室壁的血流动力学应力，并抑制其机械功能，而且增加了二尖瓣口的返流量。这些效应维持并加剧了心脏的重构进程。心脏重构一般发生于心衰症状出现前（有时是数月，甚至数年），在症状出现后持续进展，尽管接受治疗仍可导致症状恶化。冠状动脉疾病、糖尿病和高血压的病情进展或房颤发作也可引起心衰恶化。心脏的结构性异常可导致以下结局：1）患者死于出现心衰症状前（A期或B期），2）患者的心衰症状经治疗得到控制，或者3）患者死于心衰进展。心衰的任何阶段均可发生猝死。尽管多种因素可加速左心室的重构进程，但目前有大量证据表明，内源性神经激素系统的激活在心脏重构及心衰进展中发挥了重要作用。心衰患者血循环和组织中的去甲肾上腺素、血管紧张素Ⅱ、醛固酮、内皮素、血管加压素和细胞因子的水平均升高，这些物质（单独或协同）对心脏结构和功能产生不利影响。这些神经激素因子不仅通过钠潴留和外周血管收缩使心室的血流动力学应力增高，而且直接对心脏细胞产生毒性作用，促进心肌的纤维化，这进一步改变了衰竭心脏的结构、降低了心功能。神经激素激活也直接对心肌细胞和间质产生有害效应，改变这些细胞的功能和表型。如引言所述，心衰大致可分为四期。该分期系统表明，与冠心病一样，心衰也具有明确的危险因素及心脏结构方面的先决条件；心衰的进展分为无症状期和有症状期；针对心衰各期的特异性治疗能够降低心衰的发病率和死亡率（图1）。3.有心衰表现患者的最初和系列临床评估（更新内容）有心衰表现患者的最初临床评估建议Ⅰ类1.对有心衰表现的患者应进行详尽的病史询问及全面的体格检查，以明确可能导致或加速心衰进展的心源性和非心源性疾病或行为。（证据水平：C）2.应获得有关有心衰表现患者目前和过去的酒精、非法药品、标准或“替代”性治疗及化疗药物使用情况的详细资料。（证据水平：C）3.对有心衰表现的患者，最初评估应包括患者在日常生活中进行常规活动和钟爱运动的能力评估。（证据水平：C）4.对有心衰表现的患者，最初体检项目应包括患者的容量状况评估、体位性血压变化、体重和身高的测量及体重指数的计算。（证据水平：C）5.对有心衰表现的患者，最初实验室检测项目应包括全血细胞计数、尿液分析、血清电解质（包括钙和镁）、血尿素氮、血清肌酐、空腹血糖（糖化血红蛋白）、血脂谱、肝功能及促甲状腺激素。（证据水平：C）6.对所有有心衰表现的患者应进行12导心电图和胸片（后前位+侧位）检查。（证据水平：C）7.对有心衰表现的患者应进行二维多普勒超声心动图检查以评估患者的LVEF、左室大小、室壁厚度和瓣膜功能。可通过放射性核素心室造影检查评估LVEF和心室容积。（证据水平：C）8.对有心衰表现且存在心绞痛或心肌显著缺血的患者应进行冠脉造影，除非患者不适合接受任何血运重建治疗。（证据水平：B）Ⅱa类1.对于此前未曾接受冠脉解剖状况检查，以及无冠脉血运重建治疗禁忌证的有心衰表现且存在胸痛（心源性或非心源性）的患者，宜行冠脉造影。（证据水平：C）2.对于已知有冠心病或疑似冠心病但无心绞痛的有心衰表现患者，宜行冠脉造影，除非患者不适合接受任何血运重建治疗。（证据水平：C）3.对于有冠心病但无心绞痛的有心衰表现患者，宜行无创性影像学检查以明确心肌缺血和心肌活力的状况，除非患者不适合接受任何血运重建治疗。（证据水平：B）4.宜行测定/不测定气体交换和/或血氧饱和度的极量运动试验，这有助于在心衰病因不明确时判定心衰是否为运动受限的原因。（证据水平：C）5.进行测定气体交换的极量运动试验可识别那些需要接受心脏移植或其他先进治疗的有心衰表现的高危患者。（证据水平：B）6.对部分有心衰表现的患者宜行血色病、睡眠呼吸障碍或人类免疫缺陷病毒的筛查。（证据水平：C）7.若临床怀疑风湿性疾病、淀粉样变性或嗜铬细胞瘤，宜行相应的诊断性检查。（证据水平：C）8.若疑似为某种可能影响治疗的特异性病因，可行心内膜活检。（证据水平：C）9.对于心衰临床诊断尚不确定的急诊患者，可测定利钠肽（BNP和NT-proBNP）水平。检测利钠肽（BNP和NT-proBNP）有助于危险分层。（证据水平：A）Ⅱb类1.对于存在左室功能不全的心衰患者，可考虑行无创性影像学检查以明确有无冠心病。（证据水平：C）2.对于有心梗病史，且正准备行电生理检查以记录可诱导性室速的有心衰表现患者，可考虑进行动态心电图检查。（证据水平：C）Ⅲ类1.对心衰患者不应常规进行心内膜活检。（证据水平：C）2.对有心衰表现的患者，不推荐常规进行信号平均心电图检查。（证据水平：C）3.对有心衰表现的患者，不推荐常规测定神经激素（如去甲肾上腺素或内皮素）的循环水平。（证据水平：C）有心衰表现患者的系列临床评估建议Ⅰ类1.每次访视时应评估心衰患者在日常生活中进行常规活动和钟爱运动的能力。（证据水平：C）2.每次访视时应检查心衰患者的容量状况和体重。（证据水平：C）3.每次随访时应获取有关心衰患者当前酒精、烟、非法药品、“替代性治疗”和化疗药物的使用以及膳食和钠摄入情况的详细信息。（证据水平：C）Ⅱa类1.对于临床状况发生变化、经历了临床事件或已恢复或者接受了可能显著影响心功能的治疗的心衰患者，可重复检查EF及心脏重构的严重程度。（证据水平：C）Ⅱb类1.连续测定BNP以指导心衰治疗的价值尚未明确。（证据水平：C）3.1患者的最初评估3.1.1患者的识别（更新内容）一般而言，左室功能不全或心衰患者因下列三种原因之一就诊：1.运动耐量降低的症状大部分心衰患者就诊的主诉为呼吸困难和/或乏力导致的运动耐量下降。这些静息时或运动中