慢性肾脏病-矿物质和骨异常

慢性肾脏病-矿物质和骨异常ChronicKidneyDisease-MineralandBoneDisorder(CKD-MBD)2010年12月2011年6月iPTH(pg/ml)380.40±464.47333.29±269.31Ca(mmol/L)2.17±0.252.11±0.26P(mmol/L)1.72±1.321.90±0.62我院透析患者钙磷代谢情况姓名iPTH傅永利51.89李学碧27.23刘芳68.77田华36.27王英43.20王泽林66.52吴兆良28.16于学松9.20张光明46.66张淑清42.19姓名iPTH姓名iPTH姓名iPTH段居容771.89魏需惠332.25牟长惠1175.69高明昆525.95吴家玉537.20彭路军818.70苟小娟721.80谢昶643.50秦昌明1042.55况光惠566.86邢家夔605.73尚华明508.87李永忠423.41张国秀421.88郑伦芳333.41连洁406.88张洪凯887.17钟海燕532.46刘维316.92张礼超503.70周莉华817.18刘远友623.02张明华339.77朱跃惠550.16刘祖均360.21张桐祥339.37毛向文436.31iPTH100pg/mliPTH300pg/ml0%10%20%30%40%50%100100~300300~500500~10001000iPTH2010年12月2011年6月pg/ml0%20%40%60%1.781.78~2.62.6P2010年12月2011年6月mmol/L0%10%20%30%40%50%2.12.1~2.372.37Ca2010年12月2011年6月mmol/L我院透析患者钙磷代谢情况DefinitionofCKD-MBDAsystemicdisorderofmineralandbonemetabolismduetoCKDmanifestedbyeitheroneoracombinationofthefollowing:–Abnormalitiesofcalcium,phosphorus,PTH,orvitaminDmetabolism–Abnormalitiesinboneturnover,mineralization,volume,lineargrowth,orstrength–VascularorothersofttissuecalcificationMoeetalKidneyInternationalJune2006Extra-osseouscalcificationCalciphylaxisVascularcalcification90.87~1.78mmol/L•第一代磷酸盐结合剂—氢氧化铝；•高效磷酸盐结合剂；•部分铝被肠道重吸收导致：–抗EPO性贫血–铝相关性骨营养不良–中枢神经系统损害治疗1---铝盐•20世纪80年代后开始应用；•现有包括：碳酸钙、醋酸钙、酮酸钙；•既可减少磷的吸收，又可供给钙，同时还有利于纠正酸中毒；•增加高钙血症的危险，尤其在治疗甲旁亢时；•合并应用活性VitaminD可加重软组织钙化和低转换型骨病治疗2---钙盐•镁盐：–结合磷的效果较弱，强致泻作用导致患者无法耐受；–易诱发高镁血症，用于便秘患者；•含铁复合物：–促进消化道排磷、降低血磷；–控制甲旁亢时不增加血钙和钙磷乘积，同时可以纠正缺铁性贫血；–磷结合效力低，部分铁剂要求低pH条件下发挥作用。治疗3---含铁、镁结合剂•主要成分--多聚盐酸丙烯胺；•原理：–结构富含NH3，生理pH范围被质子化而带正电，肠道内与含负离子的磷酸盐和胆酸结合，形成相互交联的多聚体；BraunlinW,KidneyInt,2002–胃肠道内具高度亲水性，水合后膨胀成为数倍于原体积的凝胶；–由于其颗粒直径较大（平均45mm），在胃肠道不被吸收而随粪便排泄。治疗4---盐酸司维拉姆•作用部位与条件：–在体内与磷的结合主要发生在胃及近端小肠；–磷结合率是2.5-2.7mmol/g，pH值为6-8时作用最强。SwearingenR,JPharmBiomedAnal,2002•特点：–降低血磷酸盐的同时不增加金属离子的吸收；–降磷能力优于钙盐，但较铝盐差；–能够降低血钙水平及钙磷乘积，不影响活性维生素D水平，减少软组织钙化发生。治疗4---盐酸司维拉姆•控制甲旁亢时：–iPTH300pg/ml浓度时，降低iPTH效果极佳；–iPTH分泌下降同时，甲状旁腺重量和体积缩小；–不增加血钙，治疗时不会过度抑制iPTH水平而导致低转化性骨病；–不影响血清活性维生素D水平，对甲状旁腺的作用不依赖于后者。•在低iPTH时反而能提高iPTH浓度治疗4---盐酸司维拉姆•其他作用：–能够降低37%的血清LDL，22%血清总胆固醇浓度（与结合胆酸有关）；–不影响血清TG或HDL水平；–具有降低血液透析病人血管钙化的形成而降低死亡率。治疗4---盐酸司维拉姆•安全性：–较高，常规剂量无致癌、致畸和诱发突变不良反应•缺点：–使用剂量大、价格高，影响用药依从性；–主要作用部位pH值较低，影响结合磷酸盐作用潜能；–相当于常规60-140倍剂量时影响脂溶性维生素吸收，引起贫血、局部出血及骨骼发育异常；–轻度降低血碳酸氢盐浓度，可能导致骨骼中的钙磷进一步释放，与含有盐酸有关。治疗4---盐酸司维拉姆•自然界的稀有元素之一，其三价阳离子化合物与磷有很强的亲和力；•碳酸镧与磷的结合力与含铝的磷结合剂相当，最佳pH为3-5，胃、十二指肠和空肠均能与磷高效结合；•在胃肠道几乎不吸收；•不影响脂溶性维生素的吸收，无明显毒性作用。治疗5---镧制剂•代谢途径：–动物实验证实：99.3%的碳酸镧未被吸收而由粪便直接排泄；–尿中的排泄量仅占口服量的0.004%；–吸收人体内的镧主要通过肝脏而非肾脏途径排泄，80%通过胆汁排泄，13%直接经肠壁排泄进人肠道。–脑及脑脊液的镧浓度极低，提示其难以通过血脑屏障。治疗5---镧制剂KDIGO临床实践指南慢性肾脏病-矿物质和骨异常（CKD-MBD）的诊断、评估、预防和治疗3.1CKD-MBD的诊断：生化指标异常•3.1.1对于成人患者，推荐从CKD3期开始监测血清钙、磷、PTH及碱性磷酸酶活性的水平（1C）。对于儿童患者，建议从CKD2期开始以上监测（2D）。•3.1.2对于CKD3-5D期患者，根据生化指标异常及其严重程度与CKD进展速度来决定监测血清钙、磷及PTH水平的频率是合理方案（证据未分级）。算法合理的监测间隔时间包括：•CKD3期：每隔6-12个月检查血清钙、磷水平；根据PTH基线水平和CKD进展情况决定PTH的检查间隔时间。•CKD4期：每隔3-6个月检查血清钙、磷水平；每隔6-12个月检查PTH水平。•CKD5期及5D期：每隔1-3个月检查血清钙、磷水平；每隔3-6个月检查PTH水平。•CKD4-5D期：每隔12个月检查碱性磷酸酶活性；如PTH水平升高，则可增大检测频率。•对于接受针对CKD-MBD治疗或已经出现血清生化检查异常的CKD患者，可以合理地增加检测频率，从而监测病情变化趋势、疗效以及药物副作用（证据未分级）3.1CKD-MBD的诊断：生化指标异常•3.1.3对于CKD3-5D期患者，建议检测25(OH)D(骨化二醇)的水平，并根据基线水平和治疗干预措施决定重复检查的频率（2C）。建议采用针对普通人群的方法纠正维生素D缺乏和不足（2C）。•3.1.4对于CKD3-5D期患者，推荐根据生化指标的变化趋势以及对CKD-MBD相关评估结果的综合考虑而非单词实验室检测结果来制定治疗决策（1C）。3.1CKD-MBD的诊断：生化指标异常•3.1.5对于CKD3-5D期患者，建议分别对血清钙、磷测定结果进行独立分析，以共同指导临床实践。不建议使用钙-磷乘积（Ca×P）（2D）。•3.1.6在CKD3-5D期患者的实验室检查报告中，推荐临床实验室向临床医师提供关于实际使用的检测方法的信息，并报告在操作规范、样本来源（血浆或血清）以及样本处理细节等方面的任何变更，以促进临床医师对生化检查结果做出合理的解读（1B）。3.1CKD-MBD的诊断：生化指标异常•3.2.1对于CKD3-5D期患者，进行骨活检的合理指征包括：病因不明的骨折、持续性骨痛、病因不明的高钙血症、病因不明的低磷血症、可能的铝中毒以及使用双膦酸盐治疗CKDMBD之前。但进行骨活检的指征不局限于以上情况。•3.2.2对于出现提示CKD-MBD证据的CKD3-5D期患者，不建议进行常规BMD检查。因为与在普通人群中的情况不同，BMD不能预测CKD3-5D期患者发生骨折的风险，也不能预测肾性骨营养不良的类型（2B）。3.2CKD-MBD的诊断：骨•3.2.3对于CKD3-5D期患者，建议使用血清PTH和骨特异性碱性磷酸酶来评价骨病严重程度，因为上述指标的显著升高或降低可以预测潜在发生的骨转化（2B）。•3.2.4对于CKD3-5D期患者，不建议常规检测骨源性胶原代谢转换标记物，包括胶原合成标记物（如I型前胶原的C-末端前导肽[procollagentypeIC-terminalpropeptide]）和胶原降解标记物（如I型胶原交联端肽[typeIcollagencross-linkedtelopeptide]、Ⅰ型胶原羧基末端交联肽[cross-laps]、吡啶诺林[pyridinoline]或脱氧吡啶诺林[deoxypyridinoline]）（2C）。•3.2.5对于CKD2-5D期婴儿患者，应该每季度测定其身长。对于CKD2-5D期儿童患者，应该每年评估其身高（1B）。3.2CKD-MBD的诊断：骨•3.3.1对于CKD3-5D期患者，建议使用侧位腹部X光片检测是否存在血管钙化，并使用超声心动图检测是否存在心脏瓣膜钙化，二者可以合理地替代以CT为基础的影像学技术（2C）。•3.3.2当CKD3-5D期患者合并存在血管/瓣膜钙化时，建议将其心血管疾病风险列为最高级别（2A），可据此指导CKD-MBD患者的管理。3.3CKD-MBD的诊断：血管钙化•4.1.1对于CKD3-5期患者，建议将血清磷水平维持在正常范围（2C）。在CKD5D期患者中，建议尽量将升高的血磷水平降低，使之接近正常范围（2C）。•4.1.2对于CKD3-5D期患者，建议将血清钙水平维持在正常范围（2D）。•4.1.3对于CKD5D期患者，建议使用钙离子浓度为1.25至1.50mmol/L(2.5至3.0mEq/L)之间的透析液（2D）。4.1CKD-MBD的治疗：以降低过高血磷，维持正常血钙为目标•4.1.4对于CKD3-5期患者（2D）和CKD5D期患者（2B），建议使用磷结合剂治疗高磷血症。合理的方案是综合考虑CKD分期、CKD-MBD的其他表现、同时进行的其他治疗以及副作用等因素来选择磷结合剂（证据未分级）。•4.1.5对于出现高磷血症的CKD3-5D期患者，如果高钙血症持续存在或反复发作，则推荐对含钙的磷结合剂和/或骨化三醇或维生素D类似物的使用加以限制（1B）。•在出现高磷血症的CKD3-5D期患者中，应在以下情况中限制含钙的磷结合剂的使用，包括：出现动脉钙化（2C）和/或无动力性骨病（2C）和/或血清PTH水平持续过低（2C）。4.1CKD-MBD的治疗：以降低过高血磷，维持正常血钙为目标•4.1.6为了避免铝中毒，应该避免在CKD3-5D期患者中长期使用含铝的磷结合剂；应该避免在CKD5D期患者中使用混杂有铝剂的透析液（1C）。•4.1.7对于CKD3-5D期患者，建议通过限制磷的饮食摄入或同时联用其他治疗来治疗高磷血症（2D）。•4.1.8对于CKD5D期患者，在治疗持续性高磷血症时，建议增加透析对磷的清除（2C）4.1CKD-MBD的治疗：以降低过高血磷，维持正常血钙为目标•4.2.1对于CKD3-5期且未接受透析的患者，适当的PTH水平目前不明。然而，对于全段PTH（iPTH）水平超出检测的正常值上限的患者，建议