卫生许可证申请书填写模板

中华人民共和国卫生监督文书卫生许可证申请书申请单位××股份有限公司××购物中心申请日期2007年9月24日中华人民共和国卫生部制申请单位××股份有限公司××购物中心经济性质有限公司分公司单位负责人×××法人及法人代表×××单位地址宝鸡市经二路134号电话[phone]职工人数57应体检人数53固定资产（万元）780使用面积（M2）50竣工验收认可书号无原卫生许可证号宝市（2005）卫监准字第11号申请许可项目：定型包装食品、酒、饮料销售。申报材料及保密要求：编号材料名称页数1、卫生许可证申请书12、企业营业执照复印件13、法人代表身份证复印件14、经营场所平面图15、卫生设施设备清单16、卫生管理制度37、房屋租赁协议18、法人委托书19从业人员健康体检和卫生知识培训合格证明10、董事会决议1卫生设施：场所公用垃圾桶34个；水龙头12个；洗手池24个；拖把池20；蹲便器10个；小便池2个（7楼男厕使用）；便池21个（1-7楼女厕使用）；榨水车一台；中央空调等。主管部门意见（公章）年月日（以上由申请单位填写）收到申请书日期卫生监督人员年月日经办监督员意见卫生监督人员年月日卫生监督机构审批许可项目核发人员年月日卫生监督机构（公章）发证日期及编号年月日编号有效期限：年月日至年月日备注：填写说明1.本书由申请者填写后交指定卫生监督机构。2.填写时要用毛笔或钢笔，文字要求简练，清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。3.“申请许可项目”填写申请生产经营范围和种类。4.呈报申请书时，必须提交下列材料：（１）建设项目设计卫生审查认可书，竣工卫生验收认可书。（２）设备布局及工艺流程图，原料配方，使用标准，特殊规定品种批准证明，从业人员健康检查及卫生培训合格证明。（３）基本卫生设施情况，安全性证明材料，检验设备及人员情况。（４）卫生监督机构要求申报的其它资料。5.申请书一式二份。