医务人员职业暴露个案登记表

医务人员血液体液职业暴露个案登记表一．基本情况姓名性别年龄/工龄/岗位工作单位职务暴露时间暴露地点暴露时从事何种防治活动是否接受过艾滋病安全操作培训二．暴露方式(一)接触暴露1.皮肤无破损□有破损□2.粘膜接触面积cm23.接触部位4.暴露量和时间量小暴露时间短□量大暴露时间长□5.污染物来源(1)血液□(2)何种体液(3)其它:(二)针刺或锐器割伤1.何种器械(1)空心针□(2)实心针□(3)其它器械:□2.损伤程度、危险度表皮擦伤、针刺低危□伤口较深、器皿上可见血液高危□3.污染物来源(1)血液□(2)含血体液:(3)其它:（三）其它方式致伤方式抓伤□咬伤□其它破损、出血有□无□三．暴露源严重程度(一)实验室标本1.血液□2.何种体液:3.其它:4.病毒含量:滴度低滴度高5.其它情况:(二)来源于患者患者编号性别年龄确诊时间患者病情无症状HIV感染者□有症状，但不同于艾滋病□艾滋病期.□病毒载量CD4细胞计数备注：四．暴露后紧急处理(一)皮肤1.清水冲洗□2.是否用肥皂是□否□3.是否挤出损伤处血液:是□否□4.消毒药物:5.冲洗时间:min(二)粘膜1.生理盐水□2.清水□3.其它液体:4.冲洗时间:min备注：五．评估(一)暴露级别(1)1级暴露□(2)2级暴露□(3)3级暴露□(二)暴露源头严重程度(1)轻度□(2)重度□(3)不明□评估人:六．暴露后预防性治疗方案1.是否需要预防性用药是□否□2.用何种药物及用量(1)(2)(3)3.开始用药时间4.停止用药时间5.因毒副作用,修改治疗方案6.副作用肝功能检查肾功能检查七．症状暴露后4周内是否出现急性HIV感染症状是□否□何种症状持续时间备注：八．HIV血清学检查项目日期结果项目日期结果暴露后当天4周8周12周6个月备注：九．结论1.暴露后未感染HIV□2.暴露后感染HIV□备注：填表单位______________________填表人______________________审核人______________________填表时间______________________联系电话______________________