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第四章常见症状评估目录第一节发热第七节水肿第二节疼痛第八节恶心与呕吐第三节咳嗽与咳痰第九节呕血与便血第四节咯血第十节黄疸第五节呼吸困难第十一节抽搐与惊厥第六节发绀第十二节意识障碍学习目标了解常见症状的发生机制熟悉常见症状的病因、常见护理诊断∕问题掌握常见症状的概念、临床特点具有尊重、关心和爱护病人的意识重点和难点重点概念、病因、临床特点难点发生机制、护理诊断∕问题第一节发热三、常见护理诊断∕问题二、评估要点（临床特点）一、病因及发生机制第四章常见症状评估第一节发热一、病因及发生机制机体在致热源作用下或各种原因引起体温调节中枢功能障碍，使产热增多，散热减少，体温升高超过正常范围，称为发热1.病因分为感染性和非感染性两大类，以前者居多2.致热源性发热是导致发热的主要原因。致热源分为外源性致热源和内源性致热源两大类第四章常见症状评估第一节发热二、评估要点（临床特点）1.发热的分度以口腔温度为标准，可将发热分为：低热（37.3～38℃）、中等度热（38.1～39℃）、高热（39.1～41℃）、超高热（41℃以上）2.发热的临床过程一般分为三个阶段：体温上升期、高热期、体温下降期第四章常见症状评估第一节发热二、评估要点（临床特点）3.临床上常见的热型：（1）稽留热：体温持续在39～40℃及以上达数天或数周，24小时内体温波动范围不超过1℃（2）弛张热：又称败血症热型。体温常在39℃以上，24小时内体温波动范围超过2℃，且都在正常水平以上第四章常见症状评估第一节发热二、评估要点（临床特点）稽留热第四章常见症状评估第一节发热二、评估要点（临床特点）弛张热第四章常见症状评估第一节发热二、评估要点（临床特点）（3）间歇热：体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平，无热期可持续1天至数天，如此高热期与无热期反复交替出现（4）回归热：体温骤升至39℃或以上，持续数天后又骤然下降至正常水平，高热期与无热期各持续数天后规律性交替一次，如此反复第四章常见症状评估第一节发热二、评估要点（临床特点）间歇热第四章常见症状评估第一节发热二、评估要点（临床特点）回归热第四章常见症状评估第一节发热二、评估要点（临床特点）（5）波状热：体温逐渐上升达39℃或以上，数天后又逐渐下降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，如此反复多次（6）不规则热：发热的体温曲线无一定规律第四章常见症状评估第一节发热二、评估要点（临床特点）波状热第四章常见症状评估第一节发热二、评估要点（临床特点）不规则热第四章常见症状评估第一节发热三、常见护理诊断∕问题1.体温过高2.体液不足3.营养失调：低于机体需要量4.潜在并发症：意识障碍、惊厥第四章常见症状评估第一节发热第二节疼痛三、常见护理诊断∕问题二、评估要点（临床特点）一、病因及发生机制第四章常见症状评估第一节疼痛一、病因及发生机制疼痛:是指机体受到伤害性刺激时产生的痛觉反应，常伴有不愉快的情绪反应第四章常见症状评估第二节疼痛一、病因及发生机制1.头痛常见病因有颅内病变、颅外病变、全身性疾病及其他2.胸痛主要由胸部疾病所引起。常见病因有胸壁疾病、呼吸系统疾病、循环系统疾病、纵隔病变及其他3.腹痛多由腹部脏器病变引起，分为急性腹痛和慢性腹痛。包括腹腔脏器急性或慢性炎症、腹内空腔脏器阻塞或扩张、消化性溃疡、腹腔脏器扭转或梗阻等第四章常见症状评估第二节疼痛二、评估要点（临床特点）1.头痛（1）疼痛部位：高血压所致头痛常于额部或整个头部疼痛；偏头痛多在一侧（2）疼痛程度与性质：三叉神经痛、偏头痛及脑膜受刺激的疼痛最为剧烈。神经痛多呈电击样痛或刺痛；高血压性、血管性及发热性疾病所致的头痛多为搏动性第四章常见症状评估第二节疼痛二、评估要点（临床特点）（3）疼痛出现与持续的时间：颅内占位性病变所致头痛多于清晨加剧。脑肿瘤所致头痛多呈慢性进行性加重（4）诱发与缓解因素：咳嗽、打喷嚏、转头动作可使高颅压性头痛、血管性头痛、颅内感染性头痛、脑肿瘤所致头痛加剧第四章常见症状评估第二节疼痛二、评估要点（临床特点）2.胸痛（1）疼痛部位：胸壁疾病所致的胸痛常局限而有压痛。带状疱疹所致的胸痛，可见成簇的水疱沿一侧肋间神经分布伴剧痛，疱疹不越过体表中线。心绞痛及心肌梗死的疼痛多在胸骨后、心前区或剑突下，可放射至左肩、左臂内侧，达无名指和小指第四章常见症状评估第二节疼痛二、评估要点（临床特点）（2）疼痛程度与性质：带状疱疹呈刀割样或灼热样剧痛；心绞痛呈压榨样并伴重压窒息感，心肌梗死则疼痛更为剧烈伴濒死感；气胸发病初期有撕裂样疼痛（3）疼痛持续的时间：心绞痛发作时间短暂，约3～5分钟；而心肌梗死疼痛持续时间可达数小时或数天且不易缓解第四章常见症状评估第二节疼痛二、评估要点（临床特点）（4）诱发与缓解因素：胸壁炎症性病变所致胸痛于呼吸、咳嗽时加重。自发性气胸所致疼痛常于剧烈咳嗽或过度用力时发生。心绞痛发作可由体力劳动或情绪激动所诱发，经休息或含服硝酸甘油可缓解；而心肌梗死则多不能缓解。胸膜炎所致胸痛可因咳嗽或深呼吸时加剧第四章常见症状评估第二节疼痛二、评估要点（临床特点）3.腹痛（1）疼痛部位：腹痛部位多为病变所在部位。胃、十二指肠和胰腺疾病，疼痛多在中上腹部；胆囊炎、胆石症疼痛多在右上腹部；急性阑尾炎疼痛在右下腹部；小肠疾病疼痛多在脐部或脐周；结肠疾病疼痛多在下腹部或左下腹部；膀胱炎、盆腔炎疼痛多在下腹部第四章常见症状评估第二节疼痛二、评估要点（临床特点）（2）疼痛性质与程度：突发中上腹剧烈刀割样或烧灼样痛，多为胃、十二指肠溃疡穿孔；持上腹部持续性钝痛伴阵发性加剧多为急性胰腺炎；持续、广泛而剧烈的腹痛伴腹肌紧张或板样强直，提示急性弥漫性腹膜炎第四章常见症状评估第二节疼痛二、评估要点（临床特点）（3）疼痛出现的时间：周期性、节律性上腹部疼痛多见于胃、十二指肠溃疡；餐后腹痛常见于胆胰疾病、胃部肿瘤或消化不良等（4）诱发与缓解因素：急性胰腺炎腹痛发作前常有酗酒和暴饮暴食；胆囊炎、胆石症腹痛发作前常有高脂餐史；呕吐后可缓解的上腹部疼痛多为胃十二指肠病变第四章常见症状评估第二节疼痛三、常见护理诊断∕问题1.疼痛：头痛∕胸痛∕腹痛2.睡眠型态紊乱3.焦虑∕恐惧第四章常见症状评估第二节疼痛第三节咳嗽与咳痰三、常见护理诊断∕问题二、评估要点（临床特点）一、病因及发生机制第四章常见症状评估第三节咳嗽与咳痰一、病因及发生机制咳嗽：是呼吸道受到刺激后引发的一种保护性反射动作咳痰：是通过咳嗽动作将呼吸道的分泌物或肺泡内的渗出物排出体外的现象第四章常见症状评估第三节咳嗽与咳痰一、病因及发生机制常见病因：1.呼吸系统疾病是引起咳嗽与咳痰最常见的病因2.胸膜疾病3.循环系统疾病4.中枢神经因素第四章常见症状评估第三节咳嗽与咳痰二、评估要点（临床特点）1.咳嗽的性质包括干性咳嗽和湿性咳嗽，前者常见于急性咽喉炎、急性支气管炎早期等。后者常见于慢性支气管炎、支气管扩张症、肺炎等2.咳嗽的时间和规律长期慢性咳嗽多见于慢性支气管炎、支气管扩张症、肺结核等。慢性支气管炎、支气管扩张症和肺脓肿所致的咳嗽常于清晨或夜间变动体位时加剧。左心衰竭、肺结核病人常在夜间咳嗽明显第四章常见症状评估第三节咳嗽与咳痰二、评估要点（临床特点）3.咳嗽的音色咳嗽声音嘶哑多为声带炎症、喉返神经麻痹所致；咳嗽声音低微或无力见于声带麻痹或极度衰弱者；金属音调咳嗽常因纵膈肿瘤、主动脉瘤、支气管肺癌压迫气管所致第四章常见症状评估第三节咳嗽与咳痰二、评估要点（临床特点）4.痰的颜色、性状和量白色黏液痰常见于急性支气管炎等；黄色脓性痰见于呼吸系统化脓性感染，伴恶臭则提示合并厌氧菌感染，如肺脓肿；红色血性痰见于肺癌、肺结核等；粉红色泡沫痰见于急性肺水肿；铁锈色或褐色痰见于肺炎球菌肺炎、肺梗死；砖红色胶冻样痰见于肺炎克雷伯杆菌肺炎。痰量少者仅数毫升，痰量多时可达数百毫升如支气管扩张症。痰液静置后出现分层现象即上层为泡沫，中层为浆液或浆液脓性，下层为坏死组织，见于支气管扩张症和肺脓肿第四章常见症状评估第三节咳嗽与咳痰三、常见护理诊断∕问题1.清理呼吸道无效2.睡眠型态紊乱3.营养失调：低于机体需要量4.潜在并发症：自发性气胸第四章常见症状评估第三节咳嗽与咳痰第四节咯血三、常见护理诊断∕问题二、评估要点（临床特点）一、病因及发生机制第四章常见症状评估第四节咯血一、病因及发生机制咯血：是指喉及喉部以下呼吸道和肺任何部位的出血，经口腔而咯出的现象病因：1.呼吸系统疾病为咯血常见病因，包括支气管疾病如支气管扩张症、支气管肺癌等；肺部疾病如肺结核、肺炎、肺脓肿等。其中肺结核是我国引起咯血的首要原因2.循环系统疾病多见于二尖瓣狭窄3.其他第四章常见症状评估第四节咯血二、评估要点（临床特点）1.年龄特点青壮年咯血多见于肺结核、支气管扩张症等；40岁以上有长期吸烟史者，应警惕支气管肺癌2.咯血量每日咯血量在100ml以内为少量咯血；每日咯血量100～500ml为中等量咯血；每日咯血量达500ml以上或一次咯血量达300～500ml以上为大量咯血第四章常见症状评估第四节咯血二、评估要点（临床特点）3.颜色和性状肺结核、支气管扩张症所致的咯血多为鲜红色；二尖瓣狭窄、肺梗死所致的咯血则多为暗红色第四章常见症状评估第四节咯血二、评估要点（临床特点）4.并发症：①窒息：为咯血直接致死的原因。表现为咯血过程中突然咯血减少或停止，继之出现气促、胸闷、烦躁不安或紧张恐惧、大汗淋漓、颜面青紫，重者意识障碍②肺不张：咯血后出现呼吸困难、胸闷、气急、发绀、呼吸音减弱或消失第四章常见症状评估第四节咯血二、评估要点（临床特点）③继发感染：表现为咯血后发热、体温持续不退、咳嗽加剧，伴肺部干、湿啰音④失血性休克：大咯血后脉搏增快、血压下降、四肢湿冷、烦躁不安、少尿等第四章常见症状评估第四节咯血三、常见护理诊断∕问题1.有窒息的危险2.体液不足3.恐惧∕焦虑4.潜在并发症：休克第四章常见症状评估第四节咯血第五节呼吸困难三、常见护理诊断∕问题二、评估要点（临床特点）一、病因及发生机制第四章常见症状评估第五节呼吸困难一、病因及发生机制呼吸困难：是指病人主观上感觉空气不足、呼吸费力；客观上表现为呼吸用力，严重时可出现张口呼吸、鼻翼扇动，甚至发绀、辅助呼吸肌也参与呼吸运动，可伴有呼吸频率、深度和节律的异常第四章常见症状评估第五节呼吸困难一、病因及发生机制（一）呼吸系统疾病由于呼吸系统疾病引起肺通气、换气功能障碍，导致缺氧和(或)二氧化碳潴留而引起。常见于：1.呼吸道阻塞2.肺部疾病3.胸壁、胸廓、胸膜腔疾病4.神经肌肉疾病5.膈肌运动障碍第四章常见症状评估第五节呼吸困难一、病因及发生机制（二）循环系统疾病主要由各种原因所致的左心衰竭和(或)右心衰竭引起1.左心衰竭主要由肺淤血和肺泡弹性降低所致2.右心衰竭主要由体循环淤血所致第四章常见症状评估第五节呼吸困难一、病因及发生机制（三）中毒由于血液中酸性代谢产物增多刺激呼吸中枢而引起，如尿毒症、糖尿病酮症酸中毒；或因吗啡、巴比妥类等药物中毒抑制呼吸中枢而引起（四）血液病多由红细胞携氧量减少，血氧含量降低所致（五）神经精神因素由于呼吸中枢受颅内高压和供血减少的刺激而引起，也可因精神、心理因素而引起第四章常见症状评估第五节呼吸困难二、评估要点（临床特点）1.肺源性呼吸困难（1）吸气性呼吸困难：因喉、气管、大支气管的狭窄或阻塞所致，如喉炎、喉水肿、气管内异物等。其特点为吸气显著费力，吸气时间明显延长，可伴有干咳及高调吸气性喘鸣。严重者吸气时出现“三凹征”，即胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙明显凹陷第四章常见症状评估第五节呼吸困难二、评估要点（临床特点）（2）呼气性呼吸困难：因肺组织弹性减弱或小支气管痉挛、狭窄所致，如支气管哮喘、慢性阻塞性肺气肿、慢性喘息型支气管炎等。其特点为呼气费力、缓慢，呼气时间明显延长，常伴呼气期哮鸣音第四章常见症状评估第五节呼吸困难二、评估要点（临床特点）（3）混合性呼吸困难：由于肺部广泛病变或胸膜腔病变压迫肺组织，使呼吸面积减少，影响换气功能而引起，如重症肺炎、大量胸腔积液和气胸等。其特点为吸气和呼气均感费力，呼吸浅快，常伴呼吸音减弱或