中国吞咽障碍康复评估与治疗专家共识(2013年版)

1/53http:/guide.medlive.cn/中国吞咽障碍康复评估与治疗专家共识(2013年版)中国吞咽障碍康复评估与治疗专家共识组来源：中华物理医学与康复杂志2013年12月第35卷第12期通讯作者：窦祖林，中山大学附属第三医院康复医学科，广州，510630，Email：[e-mail]；郭铁成，华中科技大学同济医学院附属同济医院康复医学科，武汉，430030，Email：[e-mail]．2/53http:/guide.medlive.cn/吞咽障碍是临床上多学科常见的症状，世界卫生组织已将其列入国际疾病分类第10版(InternationalClassificationofDiseases10，ICD-10)及国际功能、残疾和健康分类(InternationalClassificationofFunctioning，DisabilityandHealth，ICF)。一些发达国家都有相应的评估和治疗标准，但目前国内尚无统一标准，很多临床一线医务人员尚缺乏处理吞咽障碍的专业知识与技能。2013年7月在广州召开的“中国第三届吞咽障碍高峰论坛”上，吞咽障碍方面的与会专家对“中国吞咽障碍评估与治疗专家共识(草案)”进行了热烈讨论，会后又在不同的相关专业内广泛征求意见，并经多次专家书面修改。2013年10月国内核心专家再聚西安召开定稿会，达成了一致意见，现授权《中华物理医学与康复杂志》发表。本共识主要是基于国内从事吞咽障碍康复同仁们的临床经验，同时借鉴了美国、澳大利亚、英3/53http:/guide.medlive.cn/国、日本的吞咽障碍指南和国内外相关文献的证据而完成。本共识致力于为从事吞咽障碍康复的临床医务工作者在吞咽障碍领域的临床工作中提供核心信息及指导。本共识侧重于生理解剖异常所致的吞咽障碍，暂不包括精神行为因素所致摄食障碍的评估与治疗，共识的内容包括概述、评估、治疗、管理、循证推荐、附录和参考文献。适用于各年龄段的急性期和慢性期的吞咽障碍群体。一、概述(一)定义吞咽是指人体从外界经口摄入食物并经食管传输到达胃的过程。根据食物通过的部位一般可分为口腔期、咽期、食管期。也有学者在口腔期前加入先行期和口腔准备期而将吞咽分为五期。吞咽障碍(dysphagia，deglutitiondisorders，swallowingdisorders)是指由于下颌、双唇、舌、软4/53http:/guide.medlive.cn/腭、咽喉、食管等器官结构和(或)功能受损，不能安全有效地把食物输送到胃内的过程。广义的吞咽障碍概念应包含认知精神心理等方面的问题引起的行为和行动异常导致的吞咽和进食问题，即摄食吞咽障碍。本共识主要讨论的是狭义的吞咽障碍，行为和行动异常导致的摄食障碍暂不列入本共识讨论范围。(二)引起吞咽障碍的疾病吞咽障碍为症状诊断，而非疾病诊断。多种疾病状态下都可出现吞咽障碍。1．引起口咽部吞咽障碍的疾病(1)中枢神经系统疾病，如脑卒中、帕金森病、放射性脑病、脑外伤、第四脑室肿瘤、脑干或小脑病变(卒中，外伤，炎症或肿瘤)、脑瘫、手足口病后脑干脑炎、舞蹈病、脊髓灰质炎累及球部、严重认知障碍或痴呆等。(2)颅神经病变：见于多发性硬化症、运动性5/53http:/guide.medlive.cn/神经元病、吉兰-巴雷综合征等。(3)神经肌肉接头疾病：重症肌无力、肉毒中毒、Eaton-Lambert综合征。(4)肌肉疾病：多发性肌炎、硬皮病、代谢性肌病、张力性肌营养不良、眼咽营养不良、环咽肌痉挛、口颜面或颈部肌张力障碍、脊髓灰质炎后肌萎缩等。(5)口咽部器质性疾病：①舌炎、扁桃体炎、咽喉炎等感染性疾病；②甲状腺肿；③淋巴结病；④肌肉顺应性降低(肌炎、纤维化)；⑤口腔及头颈部恶性肿瘤或赘生物；⑥颈部骨赘；⑦口腔、鼻咽及头颈部放疗或化疗后；⑧颈椎、口腔或咽喉部手术后；⑨先天性腭裂以及舌、下颌、咽、颈部的外伤或手术切除。(6)其他：精神心理因素：如抑郁症、癔病、神经性厌食症；牙列不齐或缺齿、口腔溃疡、口腔干燥；气管插管或切开；减少唾液分泌或影响精神6/53http:/guide.medlive.cn/状态的药物等。2．引起食管性吞咽障碍的疾病(1)神经肌肉疾病：影响平滑肌及其神经支配，破坏食管蠕动或下端食管括约肌的松弛，或使两者皆受影响。如贲门失迟缓症、硬皮病、其它运动障碍、胃食管反流病、弥漫性食管痉挛、食管憩室。(2)食管器质性病变：由于炎症、纤维化或增生使食管管腔变窄，包括继发于胃食管返流病的溃疡性狭窄、食管肌炎(缺铁性吞咽困难和Plummer-Vinson综合征)、食管瘤、化学损伤(如摄入腐蚀剂、药物性食管炎、对曲张静脉行硬化剂治疗)、放射性损伤、感染性食管炎、嗜酸细胞性食管炎、食管手术后(胃底折叠术或抗返流术)。(3)外源性纵隔疾病：通过直接侵犯或淋巴结肿大阻塞血管，包括肿瘤(如肺癌和淋巴瘤)、感染(如结核和组织胞浆菌病)、心血管因素(心耳扩张和血管受压)。7/53http:/guide.medlive.cn/(三)临床表现和并发症吞咽障碍的临床表现和并发症是多方面的，不仅可表现明显的进食问题，也可表现为一些非特异性症状和体征。1．常见的临床表现：①流涎，低头明显；②饮水呛咳，吞咽时或吞咽后咳嗽；③进食时发生哽噎，有食物粘着于咽喉内的感觉；④吞咽后口腔食物残留，在吞咽时可能会有疼痛症状；⑤频发的清嗓动作，进食费力、进食量减少、进食时间延长；⑥有口、鼻返流，进食后呕吐；⑦说话声音沙哑，变湿；⑧反复发热、肺部感染；⑨隐性误吸。2．吞咽障碍并发症：①误吸——误吸是吞咽障碍最常见，且需要优先处理的并发症；食物残渣、口腔分泌物等误吸至气管和肺，引起反复肺部感染，甚至出现窒息危及生命，特别在喂养依赖、口腔护理依赖、龋齿、管饲、多种疾病并存以及吸烟等危险因素并存时更易出现。②营养低下——因进食困8/53http:/guide.medlive.cn/难，机体所需营养和液体得不到满足，出现水电解质紊乱、消瘦和体重下降，婴儿可引起生长发育障碍，甚至因营养不良导致死亡。③心理与社会交往障碍——因不能经口进食、佩戴鼻饲管，患者容易产生抑郁、社交隔离等精神心理症状；对于儿童来说，甚至可出现语言、交流技巧发育迟滞或障碍。(四)评估与治疗吞咽障碍的评估主要包括筛查、临床功能评估和仪器检查。通过筛查初步判断是否存在吞咽障碍，功能评估可提供吞咽解剖及生理方面的信息，了解吞咽各期的功能状态，以期明确吞咽障碍的特征和病因。仪器检查能更详细和直观地提供口腔期、咽期的信息，部分检查亦能反映食管期的功能。吞咽障碍的干预手段是多方位的，在积极治疗原发病的同时，建议采取综合全面的康复措施，包括营养给予方式的改变、食物的选择以及提高患者吞咽功能的训练手段和改善进食功能的代偿手段9/53http:/guide.medlive.cn/和护理等。值得注意的是要充分考虑患者的知情同意权，在检查和治疗前应签署知情同意书，征求患者和／或家属的同意。二、吞咽障碍的评估(一)评估流程评估流程建议由筛查开始，并作为工作常规，初步判断是否存在吞咽障碍，如果有或高度怀疑，则行进一步的临床功能评估和(或)仪器检查。图1显示了评估的一般流程。10/53http:/guide.medlive.cn/(二)筛查筛查可以初步了解患者是否存在吞咽障碍以及障碍的程度，如咳嗽、食物是否从气管套管溢出等。其主要目的是找出吞咽障碍的高危人群，决定11/53http:/guide.medlive.cn/是否需作进一步检查。建议在一些常见疾病和特殊人群，如脑卒中、气管切开患者等人群中，常规开展吞咽障碍的筛查。筛查方法包括量表法和检查法。量表法主要筛查患者是否有吞咽障碍的常见表现，了解出现症状的频率。通用的筛查量表是进食评估问卷调查工具-10(eatingassessmenttool-10，EAT-10)，见附录一。这是一个问卷式自测量表，已经过信度和效度的检验。附录二为中南大学湘雅二院提供的吞咽筛查量表。1．EAT-10：有10项吞咽障碍相关问题，每项评分分为4个等级，0分无障碍，4分严重障碍，一般总分在3分以上视为吞咽功能异常；EAT-10有助于识别误吸的征兆和隐性误吸以及异常吞咽的体征；与饮水试验合用，可提高筛查试验的敏感性和特异性。2．反复唾液吞咽试验：是一种评估反复吞咽12/53http:/guide.medlive.cn/的能力、与误咽的相关性高、较为安全的筛查检查。3．洼田饮水试验：由日本人洼田俊夫在1982年设计，通过饮用30ml水来筛查患者有无吞咽障碍，并可反映其严重程度，安全快捷。4．染料测试：对于气管切开患者，可以利用蓝色染料(一种无毒的蓝色食物色素)测试，是筛检有无误吸的一种方法。借鉴国外的经验和做法，专家们认为，吞咽障碍的筛查可由护士完成。护士是最早接触患者且接触时间最多的专业人员，从护理工作角度看，也完全胜任。值得注意的是，筛查并非用于量化吞咽障碍的严重程度或指导吞咽障碍的管理，应强调筛查不能代替进一步的吞咽功能(临床)评估和仪器检查。(三)临床功能评估吞咽功能评估是临床进一步决策的基础，主要包括口咽运动、感觉功能的评估及患者吞咽功能的观察。它是评估患者吞咽障碍的核心部分。为了简13/53http:/guide.medlive.cn/便起见，可将功能评估划分为非进食状态的评估和进食时的评估。1．非进食状态的评估：①与吞咽相关的临床情况，包括对患者的主诉、病史、服药史等一般情况的评估；②营养状况，包括患者的体重变化、体重指数(bodymassindex，BMI)、食物的摄入量；用何种营养方式，如经口、管饲或其它方式；③口颜面功能评估，主要包括唇、下颌、软腭、舌等与吞咽有关的肌肉运动、力量及感觉检查；④吞咽相关反射功能，包括吞咽反射、呕吐反射、咳嗽反射等检查；⑤喉功能评估，包括音质或音量的变化、发音控制或范围、主动的咳嗽或喉部的清理、吞唾液时喉部的处理、喉上抬能力等5大方面；⑥一般运动功能的评估，与吞咽相关的姿势保持、与平衡能力、吞咽食物时相关的上肢功能、耐14/53http:/guide.medlive.cn/力等方面的评估；⑦气道状况，是否有插管、气管套管、呼吸机的使用等。⑧高级脑功能评估，严格上来说，高级脑功能在非摄食状态和进食时均需要涉及；重点在于评估患者有无吞咽失用、有无半侧空间忽略症、能否集中注意进食、能否听懂指令并执行指令。2．进食时的评估：在患者进食时，通过观察和测量最直接地评估患者吞咽功能。专家们认为，以下几个方面应该重点评估：①进食姿势——正常的姿势是进食的前提条件，应观察患者采取何种姿势，是否能保持坐位，进食时躯干是否能保持平衡，姿势的调整是否对进食会产生影响；②对食物的认知，也称先行期的评估，主要观察患者对食物的认知情况，是否有意识地进食；③放入口的位置——患者是否能将食物正常15/53http:/guide.medlive.cn/的送入口中，张口是否正常，食物入口的顺畅性，是否有食物漏出等；④一口量——评估患者一次安全进食和吞咽的食物量，建议从2～4mL开始；⑤进食吞咽时间，包括一次吞咽的时间和一餐的进食时问；⑥呼吸情况——正常吞咽需要瞬问暂停呼吸(喉入口关闭0.3～0.5s)，让食物通过咽腔，咀嚼时，用鼻呼吸；如果患者在进食过程中呼吸急促，咀嚼时用口呼吸或吞咽时瞬问呼吸，容易引起误吸，应避免此类情况发生；⑦适合患者安全吞咽的食物性状——食物的黏稠度、松散性等在一定程度上决定了吞咽的难易程度，对于吞咽困难患者应评估其适合什么样的食物，或者在何种食物时出现呛咳等问题；⑧分泌物的情况，主要是唾液和痰液，观察唾液分泌量是否正常、可否与食物充分搅匀形成食团；16/53http:/guide.medlive.cn/进食后痰液是否增多、咳出的痰液是否有食物；及时清理口腔及咽的唾液和痰液(有时含有食物)可减少吸人性肺炎的发生；⑨口服药物评估——吞咽障碍的患者是否可安全吞咽口服药物(如药片、胶囊或药水)，有无直接导致误吸或窒息的风险？患者是