PICC置管置管前评估

PICC置管置管前评估放疗三病区许林萍PICC经外周插管的中心静脉导管•什么是PICC：经外周插管的中心静脉导管，用于为病人提供中期至长期的静脉治疗（5天-1年）PICC的特点1.减少频繁静脉穿刺的痛苦，保护病人外周静脉2.成功率高，并发症少3.不易脱出，液体流速不受病人体位影响4.化疗病人避免了化疗药物的外渗5.保留时间长,导管最长可留置1年6.可由护士在病人床旁插管，无须局麻及缝针固定PICC管的适应症1.有缺乏外周静脉通道的倾向2.需输注刺激性药物，如化疗药3.需输注高渗性或粘稠性液体，如TPN4.需要长期静脉治疗，如补液或疼痛治疗时5.同样适用儿童禁忌症1.不能确认外周静脉2.病人的顺应性差3.预插管途径有静脉血栓形成史、感染源、外伤史、血管外科手术史、放疗史4.有严重的出血性疾病5.上腔静脉压迫综合征诊断与治疗方案*确认病人的身份*核对PICC置管医嘱*查看血常规*疾病的诊断*了解病人的现病史*了解治疗方案了解PICC的既往史和禁忌症1.在预定插管部位有放射治疗史2.静脉血栓形成史3.外伤史4.血管外科手术史5.乳癌根治术后患侧臂静脉6.上腔静脉压迫综合症7.插管途径有无感染源或损伤8.缺乏外周静脉通道---不能确认静脉9.已知或怀疑患者对导管成分过敏血管的选择•首选静脉：贵要静脉—管径粗，解结构直，位置较深。•次选静脉：肘正中静脉•末选静脉：头静脉—表浅，暴露良好，管径细，有分支，静脉瓣相对较多静脉血管直径及血流量头静脉6mm40ml/min贵要静脉8mm95ml/min腋静脉16mm333ml/min锁骨下静脉19mm800ml/min无名静脉19mm800ml/min上腔静脉20-30mm2000-2500ml/minPICC置管评估输液目的输液疗程输液速度药液性质－pH值－渗透压治疗方案的评估皮肤状况穿刺部位的选择静脉能见度静脉弹性静脉瓣静脉直径、长短穿刺难易毒穿刺部位的评估病程年龄、性别病人活动状况病人配合程度皮肤状况穿刺部位教育病人情况的评估合理选择工具类型穿刺导管材料的选择穿刺导管型号的选择风险管理穿刺工具的选择普通医护人员专业静脉输液护士IVTeam执行穿刺者止血带的应用持针方法穿刺角度绷皮穿刺送套管的方法无菌术输液工具的应用无菌意识正确消毒方法消毒剂的特性局部麻醉的应用穿刺部位的准备敷料的应用正确的固定方法冲管、封管技术留置时间记录与数据收集感染控制监测评估护理、维持及管理1、程序化操作2、减少穿刺次数3、减少并发症4、减少病人费用5、提高病人满意度6、减少劳动强度7、减少针刺伤输液治疗的最佳实践评估输液目的•液体和电解质治疗•抗感染治疗•抗肿瘤治疗•全血和血液成分•营养治疗•其他•PH值是指氢离子浓度的负对数值•表示溶液或体液的酸碱性药物性--pH值•血液pH值为7.35-7.45pH7.0为酸性，4.1为强酸性；pH9.0为强碱性•超过正常范围的药物均会损伤静脉内膜.–pH4.1-在无充分血流下明显静脉内膜组织改变–pH6.0-8.0-内膜刺激小–pH8.0-使内膜粗糙后，血栓形成可能性·当两种酸碱度不相容的化合物混合时，药物产生微粒会堵塞导管。药物性质－渗透压渗透压指的是溶液具有的吸引和保留水分子的能力，其大小与溶液中所含溶质颗粒数目成正比而与溶质的分子量半径等特性无关。正常人血液的渗透压:280-295mOsm/L低渗溶液240mOsm/L使水分子向细胞内移动，细胞水份过多--细胞破裂、静脉刺激与静脉炎，用于稀释或调节高渗药物等渗溶液240-340mOsm/L与血液等渗而不会造成细胞壁水分子的移动高渗溶液340mOsm/L吸取细胞内水份，血管内膜脱水、内膜暴露于刺激性溶液而受损--静脉炎、静脉痉挛、血栓形成。不常用于稀释配置药物–临床常用药物的渗透压•药物渗透压•阿霉素280•5-FU650•环磷酰胺352•长春新碱610•3%氯化钠1030•TPN1400•甘露醇1098•5%碳酸氢钠1190•50%葡萄糖2526影响皮肤/静脉完整的药物•类固醇皮质激素•化疗药物INS实践标准不适合经外周静脉短导管或中长导管实施的输液治疗包括：持续腐蚀性药物化疗超过10％葡萄糖和/或5％蛋白质的肠胃外的高营养液PH值低于5或大于9的液体和/或药物渗透压大于500mosm/L的液体和/或药物。治疗考虑因素外周静脉疗法中心静脉疗法等渗溶液240-340mOsm/L渗透压的最大值500mOsm/L500mOsm/L正常PH值5或9pH值的最大值10%葡萄糖10%葡萄糖非刺激性刺激性药物非发泡剂发泡剂病人情况的评估•年龄性别•疾病状况•活动状况病人的配合程度•心理状况•病程•病人准备•教育疾病状态•心脏疾病/水肿–静脉不明显–刺激性心血管药物–液体过剩•糖尿病–神经系统–高危感染•肿瘤–化疗–白血球计数减少•免疫抑制–感染机率增加•乳癌术后–循环受阻风险评估•感染–风险•年龄•疾病•药物•营养不良•压力–住院日延长或长期疾病•凝血机制紊乱–危险因素•血小板计数（PLT)•抗凝治疗•PT/APTT病人教育•条件–提供足够的信息以让患者作出决定–评估病人作决定的能力–无强迫•拒绝治疗知情同意*医院应规定谁将签署知情同意书*有效地知情同意书1.病人和家属必须获得充分的信息2.能够签署知情同意书3.自愿接受4.易于理解的语言/程序及特殊治疗拒绝PICC治疗同意书•病人有权利接受或拒绝治疗•拒绝PICC治疗同意书的内容拒绝治疗后的不益之处病人需了解所有相关文件可以通过文字或口头的形式病人准备•心理准备•年龄•治疗目的•期限•长期输液的可能•治疗方式•各种输液工具的可能•穿刺过程•活动的影响穿刺部位评估•皮肤解剖•静脉解剖•相关组织结构•穿刺点选择•颈部静脉•静脉评估手背及前臂静脉1-95ml/分肘部及上臂静脉100–300ml/分锁骨下静脉1-1.5L/分上腔静脉2-2.5L/分不同部位血管的回血流量头静脉贵要静脉正中静脉（第三选择）（首选）（次选）PICC静脉选择--贵要静脉•90%的PICC放置于此。•直、粗，静脉瓣较少。•当手臂与躯干垂直时，为最直和最直接的途径，经腋静脉、锁骨下、无名静脉，达上腔静脉。PICC静脉选择--肘正中静脉•粗直，但个体差异较大，静脉瓣较多。•故应于静脉穿刺前确认定位。•理想情况下，肘正中静脉加入贵要静脉，形成最直接的途径，经腋静脉、锁骨下、无名静脉，达上腔静脉。PICC静脉选择--头静脉•前粗后细，且高低起伏。在锁骨下方汇入腋静脉。•进入腋静脉处有较大角度，可能有分支与颈静脉或锁骨下静脉相连，引起推进导管困难，使病人的手臂与躯干垂直将有助于导管推入。•导管易反折进入腋静脉/颈静脉。穿刺部位的选择INS实践标准•穿刺部位血管的选择应包括对病人身体状况、年龄和诊断、血管条件、输液工具使用史以及治疗类型和周期的评估•所选血管的粗细应根据医嘱治疗要求，与穿刺针的内径规格及长度相匹配•插入经外周中心静脉导管（PICC）时，应根据病人身体解剖位置的测量结果决定选择导管长度，以保证导管的尖端防置在腔静脉内。•放置中心静脉导管不同于经外周穿刺的中心静脉导管（PICC），是一种医疗行为。穿刺部位的评估•评估包括：–两侧手臂静脉状况–周边组织状况–皮肤完整性–禁忌症–排除颈内锁骨下穿刺的可能性整体评估**既往有锁骨下静脉穿刺史的一侧手臂不作首选最佳静脉•柔软、粗直、有弹性•皮肤完整有弹性•充盈、易触及•易固定•无静脉瓣穿刺限制•乳癌根治术后术侧手臂•动静脉瘘•疤痕静脉•静脉完整性•皮肤完整性•肥胖•脱水医护人员评估•专业要求•能力及资格•规章及程序•结果监测静疗护士的职业发展•注册护士•外周导管（留置针）置入•输液管理•中心静脉导管的基础护理•资深专家•执业护士•外科性的导管置入•有处方权•静疗专家-CRNI•评估血管通路的需要•PICC置入•并发症的管理•带教专业要求•能力及资格•基本要求：•基本静脉治疗的教育和技能•理解中心静脉导管•参加过教育项目•资格认证