冠心病术前评估

冠心病术前评估与准备耿素娟定义由冠状动脉粥样硬化及冠状动脉痉挛引起的缺血性心脏病叫冠心病我国40岁以上人群患病率5%-10%冠心病病人有1/3为老年人，容易合并高血压、糖尿病、脑栓塞史，有些病人有肺气肿，并且由于冠心病病人一般具有全身动脉粥样硬化的特点，常常合并主动脉粥样硬化及钙化，颈动脉粥样硬化及肾动脉狭窄，术后容易发生脑栓塞及肾功能不全。术前应调整好各种治疗药物的剂量，使术前心功能及全身情况处于最佳状态，为手术麻醉做好充分的准备。术前评估首先麻醉医师要仔细阅读病例和询问患者病情，以便对冠心病病人的病情做一全面的估计和分析，做好充分的准备，才能对麻醉中可能出现的险情进行预防和处理。评估的内容一心功能评估二肺功能评估三检查及化验结果的评估四相关疾病评估五相关用药的评估一心功能评估目前国际上有几种方法来定量刻画病人术前风险因素。包括美国麻醉医师协会分级(ASA)、心脏风险指数(CRI)、纽约心脏协会分级(NYHA)和加拿大心血管协会的心绞痛分级(CCSC)，冠心病人的评价多采用后两者分级方法美国纽约心脏病协会（NYHA）分级一般将心功能分为四级，心衰分为三度Ⅰ级：体力活动不受限，日常活动不引起过度的乏力、呼吸困难或心悸。即心功能代偿期。Ⅱ级：体力活动轻度受限。休息时无症状，日常活动即可引起乏力、心悸、呼吸困难或心绞痛。亦称Ⅰ度或轻度心衰。Ⅲ级：体力活动明显受限，休息时无症状，轻于日常的活动即可引起上述症状。亦称Ⅱ度或中度心衰。Ⅳ级：不能从事任何体力活动，休息时亦有充血性心衰或心绞痛症状，任何体力活动后加重。亦称Ⅲ度或重度心衰。加拿大心血管协会的劳力性心绞痛分级(CCSC)I级一般日常活动例如走路、登楼不引起心绞痛，心绞痛发生在剧烈、速度快或长时间的体力活动或运动时II级日常活动轻度受限。心绞痛发生在快步行走、登楼、餐后行走、冷空气中行走、逆风行走或情绪波动后活动III级日常活动明显受限，心绞痛发生在平路一般速度行走时IV级轻微活动即可诱发心绞痛，患者不能作任何体力活动，但休息时无心绞痛发作目前公认的风险因素包括：年龄、再次手术、急诊手术、阻断时间、女性病人、低LVEF、肾衰竭、糖尿病、高血压、慢阻肺。欧洲心血管手术危险因素评分系统（EuroSCORE）1989年，Parsonnet等建立了一个针对心血管手术的危险因素评分系统，首次提供了一个可以量化、较客观的评测标准。此后出现了多种心脏手术的危险系数评分方法。如：北美risk-stratification,英国nationalscore,加拿大安大略省riskscore等。其中最为知名的就是1995年确立的欧洲心血管手术危险因素评分系统(Europeansystemforcardiacoperativeriskevaluation，EuroSCORE)。1.病人相关因素：年龄≥60岁(1分/5年)女性(1分)慢性肺疾患(1分)心外动脉系统疾病(2分)神经系统功能障碍(2分)既往心脏手术史(3分)血浆肌酐浓度200mmol/l(2分)活动性心内膜炎(3分)术前危急状态(3分);2.心脏相关因素：需要药物干预的不稳定心绞痛(3分)，左室功能不全(LVEF30-50%：1分，LVEF30%：3分)，90天内的既往心梗史(2分)，肺动脉收缩压60mmHg(2分);3.手术相关因素：急诊手术(2分)，CABG合并其他心脏手术(2分)，胸主动脉手术(3分)，心梗后室间隔穿孔(4分）Nilsson等将EuroSCORE来预测心脏手术和ICU的费用，认为EuroSCORE分值14分以上将显著增加住院费用。Pinna等发现住院费用与EuroSCORE呈负相关，分值每增加1分，则医疗费用增加3.5%。在稳定性心绞痛的病人，如静息时心电图ST段即有下降，或伴有高血压，或陈旧性心梗属于上述Ⅲ,Ⅳ级者，其术后死亡率较高。更重要的是变异性心绞痛，不稳定性心绞痛及无心绞痛的病人具有突发心梗或猝死的危险，如果不稳定心绞痛是新近才有或新近从稳定心绞痛转变来的，在三个月内其危险性最大。病人如有心梗病史，常常有慢性心衰。有心脏扩大的冠心病病人，其中多数左室射血分数小于50%，上述病人的病情严重，使手术麻醉危险性增加。麻醉中需使用正性肌力药物支持心功能。我们术前访视病人时，可通过下列征象对病人的心功能做一大概了解。病人入病房的方式是(走路？坐轮椅或平车送入？）？肢体有无水肿？需不需服强心药？二肺功能的评估冠心病病人多为高龄，有长期的吸烟史，术前可做肺功能检查、动脉血气等来大概评价肺功能的情况。三检查及化验结果的评估1心电图据报道，在冠心病病人中约25%-50%的心电图是正常的，有Q波出现表明有陈旧性心梗，注意有无心律失常、传导异常或心肌缺血（ST段有无抬高或降低）。2心导管检查左心导管检查可了解左心工作情况，左室造影可了解LVEF。正常的左室每次收缩射出的容量应大于其舒张末容量的55%。当发生过一次心梗而无心衰的病人EF一般在40%-50%。当EF在25%-40%时，多数病人在活动后有心慌、气促的症状，而静息时则无（约为心功能Ⅲ级），当EF25%时，即使在静息时也会出现心慌气促症状（心功能Ⅵ级）。评价左心功能的另一项指标是左室舒张末压力（LVEDP）,在正常情况下LVEDP≤12mmHg,但它受一些人为因素的影响，如卧床休息限制液体入量及治疗。LVEDP升高的程度并不一定与左室功能不全的程度相符合，但当LVEDP18mmHg时，常表明左室功能情况很差。3冠状动脉造影了解冠脉造影的结果很重要，它可以显示冠状动脉的具体解剖关系，而且还可以确定病变的具体部位及其严重程度，以及病变远端的血管情况。病变引起血管腔狭窄的程度依血管截面积作为指标较为精确，血管直径减少50%相当于截面积减少75%，而直径减少75%则相当于截面积减少相当于94%。血管截面积与血流量的关系更为密切。约55%人群的窦房结血运是由右冠状动脉供给，其余45%的人群由左回旋支供给。窦房结动脉亦供给大部分心房及房间隔的血运。该动脉的堵塞可引起窦房结梗塞并引起房性心律失常。90%的人群的房室结血运是由右冠状动脉供给，10%由左回旋支供给。因此，后壁心梗常并发Ⅲ度房室传导阻滞。有后壁心梗史的病人，在手术时常须用起搏器，但供给房室结的侧枝循环比较丰富，Ⅲ度传导阻滞常能逐渐消失。左室乳头肌对左室功能有很重要的影响。前乳头肌主要由左冠状动脉供血，而后乳头及主要由左右冠状动脉供血，他们的侧枝循环都很丰富，所以单支病变不会引起乳头肌梗死，若两支动脉同时发生严重堵塞，则可引起乳头肌功能失调，造成二尖瓣关闭不全。临床上最危险的是多支病变，如右冠近端完全堵塞加左冠主干严重狭窄。另一种危险情况即所谓等同左冠状动脉主干病变，即左冠的两个主要分支（前降和回旋支）近心端严重堵塞，这类病人麻醉风险极大。冠脉造影术至今仍有一定危险性，据统计冠脉造影术死亡率0.11%-0.14%，心梗率0.06%左右，左冠主干严重病变的心梗与死亡率均在3%。化验结果根据血糖、血脂、肝肾功能、血常规等结果做出相应的处理与准备。四相关疾病评估1)周围血管病变冠心病人常伴有周围血管病变，如颈动脉狭窄（由粥样斑块所致）肾动脉狭窄，术前超声多普勒血流检测仪可得出诊断及了解狭窄的程度。对颈动脉狭窄病人可考虑先行颈动脉内膜剥脱术，然后考虑CABG，因病人在CPB转流期间易使斑块脱落入颅内血管，造成中枢神经系统损害。OPCABG使这种危险显著降低。如腹主动脉或髂动脉有病变，围术期使用球囊反搏时不宜经上述血管放置。2）糖尿病冠心病病人中多数有糖尿病。国外一组数据显示，在进行CABG病人中约22%患有糖尿病，其中40%需用胰岛素控制。此类病人的冠状动脉病变程弥散性，由于病人的自律神经张力发生改变，手术的应激反应、低温及儿茶酚胺药物的应用均使胰岛素药效下降，血糖难以控制，术后切口感染率上升。3）高血压这类病人常伴有左心室肥厚及充血性心衰。术前长期使用利尿药，可存在隐性低钾血症。4）脑血管疾病冠心病病人常常合并脑血管栓塞史或腔隙性脑梗史。这种病人应尽量避免进行主动脉壁操作。5）高血脂五相关用药CAD术前的治疗十分重要，是降低此类病人术前死亡率的重要措施之一，由于冠脉狭窄使心肌的血流供应严重受限，临床上必须使用药物来减少心肌氧耗，从而改善心肌氧供。1硝酸甘油类药物舌下含化是治疗心绞痛最常用的方法。作用机制：1）静脉扩张，心室充盈压力下降，以及心室容量和心室壁张力下降（减少前负荷）。2）扩张冠状动脉，增加侧支血运而改善心内膜与心外膜血流比例。硝酸甘油作用短暂，长效的有：硝酸异山梨醇、硝酸戊四醇酯等，作用时间可达2小时；硝酸甘油软膏或贴膜：持续作用3小时。近年来，临床上广泛应用单硝酸异山梨酯来治疗心绞痛和充血性心衰，作用机制：扩张外周血管，增加静脉血容量，减少回心血量，降低心脏前后负荷，从而减少心肌氧耗，同时通过促进心肌血流重新分布而改善缺血区血流供应？2β肾上腺素受体阻滞药保护机制：1）降低心率（心室舒张时间延长，增加舒张期冠脉灌注时间，使心内膜下血流增加），2）减少心肌收缩力，使用于全身交感神经兴奋引起的心率增加、心肌收缩力增加、心表冠脉血管收缩导致的冠脉血流下降，以及冠脉狭窄处由于血小板聚集和解聚产生的周期性血流现象。艾司洛尔：超短效水溶性β受体阻滞药，较高心脏选择性，很难透过血脑屏障。阿替洛尔：既是水溶性物质，又具有心脏选择性。比索洛尔：心脏选择性最高，对β1受体亲和力是对β2受体亲和力的147倍。心梗及心衰患者使用β受体阻滞药，可以降低病死率。共性是这些药物具有一定的脂溶性，（脂溶性β受体阻滞药通过血脑屏障，间接影响全身迷走神经张力，此对预防室颤以及心源性猝死具有重要意义）冠心病患者术前预防性用β肾上腺素受体阻滞药可降低病死率，超短效β肾上腺素受体阻滞剂艾司洛尔可明显降低术后心肌缺血的发生率。应在术前1-2周服用，并在围术期持续使用，手术当日继续使用，使目标心率控制在术前：低于70次/分，术后低于80次/分,可降低围术期心血管事件的发生率，并不增加术中低血压的发生。3钙通道阻滞剂作用原理：抑制窦房结起搏及房室交接处细胞的动作电位，可使心率减慢，房室传导速度减慢，不应期延长，还可使血管平滑肌松弛而血管扩张，并使心肌收缩力受到抑制。治疗心绞痛的机理一方面减少耗氧，另一方面冠状动脉扩张增加供氧。治疗心绞痛常用药物：维拉帕米，硝苯地平，地尔硫卓。这3种药都有扩张冠状动脉及周围血管的作用，以硝苯地平最强；抑制房室传导方面维拉帕米最强而硝苯地平几乎无作用；治疗室上性心动过速方面维拉帕米效果显著而硝苯地平几乎无效；治疗血管痉挛性心绞痛方面三者均有效，治疗高血压方面硝苯地平最显著。尼卡地平用来治疗高血压和冠心病，对冠脉有较强的扩张作用，在增加冠状动脉血流量的同时，还降低末梢血管阻力，从而降轻后负荷降低心肌耗氧量。钙阻滞剂应在手术日继续使用。4洋地黄制剂，心功能差的术前可用地高辛治疗，术前36小时应停用，术前用此类药物者，麻醉期间密切注意钾、钙、镁等离子的平衡，组织供氧、酸碱平衡、尿量等因素，因这些因素可促使洋地黄引起中毒。5利尿剂冠心病病人中有两种情况常用利尿剂，即伴有高血压及充血性心衰时。麻醉诱导前先补足血容量，并注意电解质的紊乱。6防止血栓形成药及溶解血栓药冠状动脉狭窄使狭窄血管血流速度减慢，粥样板块的粗糙表面或局部炎症易激发血小板聚集而导致血栓形成。冠心病病人常常使用抗血小板药物及抗凝药物预防血栓形成，对冠心病的长期预后有益。常用药物有阿司匹林、华法令、肝素、低分子肝素、血小板ADP受体阻滞剂等，这些药物均应在术前停用，以免增加术中及术后出血。阿司匹林应在术前5-7天停用。在不稳定心绞痛病人可经皮下注射肝素防止心肌缺血的发生，一般在术前1-2天停药，并用ACT进行监测，应注意长期应用肝素治疗的病人，常引起抗凝血酶Ⅲ减少，反而使肝素抗凝