家庭病床护理评估模板

家庭病床护理记录1.护理记录包括家庭护理首次评估表和家庭护理记录单;2.首次家庭护理服务填写家庭护理评估表和书写家庭护理记录单。护理评估表姓名张三性别男年龄60岁病历号建床时的住院号电话[phone]民族汉婚否已职业下岗工人诊断高血压一、护理评估T：36.5℃P：80次/分R：20次/分BP：170/100mmHg意识：■清醒□模糊□嗜睡□昏迷□其他表情：□正常□淡漠■痛苦面容□其他面色：□正常□潮红■苍白□黄染□其他营养：身高170cm体重80kg理想体重65kg过去三个月内体重有无减轻：■无□有（减轻kg）体位：■主动体位□被动体位□被迫体位（□端坐位□半坐卧位□侧卧位□俯卧位）体型：□一般□消瘦■肥胖□其他皮肤：■正常□潮红□黄疸□苍白□发绀□瘀斑□皮疹□瘙痒□完整□破损□褥疮（部位大小）□其他皮肤饱满度：■正常□脱水□皮肤干燥□水肿（部位程度）□其他口腔黏膜：■完整□溃疡□白斑□红肿□其他假牙：■无□有（□上□下□活动□固定）□其他食欲：□正常■欠佳□增加□恶心□吞咽困难□其他饮食：□正常□流质□半流■普食□低盐□低脂□鼻饲□造瘘管□静脉营养□其他排尿：■正常□失禁□潴留□尿频□尿急□尿痛□排尿困难□滴尿□少尿□多尿□尿管(尿量毫升)尿色：■正常□茶色□浑浊□血尿□其他排便：■正常□便秘□腹泻（次/日）□失禁□大便变细大便颜色：■正常□血便□柏油样□黏土色□其他活动：■正常□无力□室内活动□能坐□轮椅活动□床上活动□卧床不起□偏瘫（□左上肢□左下肢□右上肢□右下肢）□截瘫（□高位□低位）自理能力：■自理□需要帮助（□喂饭□个人卫生□上厕所□穿衣）□完全依赖睡眠：■正常□失眠□早醒□多梦□日夜颠倒□服镇静剂（药名剂量）昼夜总的睡眠时间：□小于4小时■6-8小时□大于12小时感觉：■视力正常□视力低下（左右）□失明（左右）□其他■听力正常□听力低下（左右）□失聪（左右）□其他疼痛：□无■有（部位头痛性质搏动性（阵发性疼痛）持续时间数小时间隔时间数天疼痛程度轻度疼痛）饮食习惯：禁忌水果偏好腌制食物、动物内脏吸烟：□不吸■吸（每日2支已吸20年）□已戒（年）饮酒：■不饮□偶饮□大量（每日两酒）□已戒（年）吸毒：■无□有（名称量已吸时间年）□已戒（年）过敏史：■□无□有（过敏原：食物种类药物其他）□不明确曾患疾病无曾做手术无家族史高血压沟通方式：■语言□文字□手势表达与理解能力：■良好□差与人交流：■良好□差爱好：□旅游□聊天□上网■打麻将□运动（）□其他对疾病认识：□完全明白□一知半解■不知慢性疾病：□无□心脏病■高血压□糖尿病□脑卒中□其他辅助工具：■无□轮椅□手杖□助行器□假肢□其他心理健康:：□开朗□兴奋□恐惧■焦虑□痛苦□压抑□绝望跌倒风险评估：□不明原因的跌倒经历□体能虚弱□头晕体位性低血压□无人陪伴□意识障碍□智力障碍□活动障碍□视觉障碍□不合适的鞋子□地面湿滑无防护滑垫■缺乏保护性预防措施服用影响意识或活动的药物（□散瞳剂□镇静安眠剂□降压利尿剂（□抗癫痫剂□麻醉止痛剂）其他二、家庭环境安全评估家庭结构：■主干家庭□核心家庭□联合家庭□单身家庭□其他教育程度：□文盲■小学□中学□中专□大专以上□其他日常照顾：■夫/妻□父母□子女□亲戚□保姆□自我照顾□其他医疗费用：□医保■自费（■能支付□有困难）□其他家属关心程度：■关心□不关心□过于关心□其他人际关系：□和谐□紧张■有固定的朋友□不愿意与人交往□其他社区环境：□菜市场□学校□公园□商场□工厂□健身场所■老年人活动中心□噪音□空气污浊□污水房子：■电梯□非电梯房屋面积（100）㎡居住人数（2）个■通风（□流通□清新■欠佳）■光线明亮□灯光昏暗□地板平整□其他客厅：■电视□神位□扶手楼梯□无障碍■物品摆放杂乱□垫子、地毯不安全■阻塞□家电设备不安全□存在含铅油漆□其他厨房：■煤气□烧柴■压力锅□污水处理不当□食物存贮不当□昆虫□过滤水■自来水□杂物过多其他浴室：□蹲厕■坐厕（□有扶手□电话）■管道煤气□电热水器■淋浴□桶浴□盆浴□防滑□其他卧室：硬床□软床□功能床■空调□风扇□其他三、评估内容及结论：1.病人的自觉症状、情绪、心理找出存在问题：①疼痛：头痛与患者血压升高有关；②有受损的危险：血压升高致头晕和视力模糊；③焦虑：与高血压使躯体不适有关；④知识缺乏：缺乏改善生活行为及服用降压药的相关知识，缺乏自我监控血压的知识。2.近期需协助解决的问题：①病人血压控制在合适范围，头痛减轻；②无意外发生；③能自我调节情绪；④能增进保健知识，坚持合理用药。⑤物品摆放整齐，不堵塞过道。3.护理干预计划：①合理饮食②用药的护理③休息与活动④心理护理。4.健康教育指导：①饮食指导：应低盐、低脂、低胆固醇饮食，减少钠盐摄入，每日食盐量不超过6g为宜，避免过饱，少量多餐，控制体重，多食用新鲜蔬菜、水果，防止便秘；②指导患者合理用药：降压药必须遵医嘱调整剂量，按时服药，避免自行更改剂量及突然停药，观察药物副作用，服药后如有晕厥、恶心、乏力，应立即平卧，取头低脚高位；③指导患者自我监测血压（正常血压值收缩压﹤130mmhg舒张压﹤85mmhg正常高值收缩压130~139mmhg，舒张压85~89mmhg）；④合理安排休息，舒适安静的环境，减少可能影响病人情绪激动的因素，保持生活规律，保证每天有足够的睡眠，安排合适的运动，如散步、打太极拳、气功等，不宜登高、提取重物、剧烈运动等；⑤指导家属多陪病人散步、聊天、听音乐、看画报、下棋、做体操；⑥改变体位时宜动作缓慢，起床可在床边停留一会，以免起床过急引起体位性低血压，发生跌倒，等无头晕头痛等不适再离床，外出活动应有人陪伴，防止晕倒引起外伤。5.下次家访的时间。责任护士签名：刘芳2016年6月29日护理记录单姓名张三年龄60岁性别男家床号1230123诊断高血压日期入户时间出户记录护理记录签名6-2910:1011:00患者神智清楚，主诉头痛，偶有头晕，无恶心呕吐，监测血压170/100mmhg，已报告医生，遵医嘱给予口服降压药，30分钟复测血压140/90mmhg，诉头痛较前减轻，交代患者卧床休息，低盐低脂饮食，按时服药，患者及家属能理解配合。刘芳社区家庭病床特殊情况记录患者姓名刘芳性别男年龄60家床号1230123责任护士刘芳上午10点30分患者因与家属吵闹突然停服降压药，出现头痛、烦躁、恶心、呕吐、心悸等症状，通知医生护士，10:50分到达现场，查体：神智清楚，瞳孔等圆等大，直径3.0MM，对光反射灵敏，血压180/105mmhg，脉搏100次/分，呼吸22次/分，遵医嘱严密观察生命体征，神智，立即卧床休息，抬高床头，安抚患者情绪，吸氧，保持呼吸道通畅，建立静脉通路，迅速准确给予降压药，严密监测血压，5~10分钟测量血压一次。社康中心：XX社康责任护士签名：刘芳2016年7月2日社区家庭病床特殊情况记录患者姓名性别年龄家床号责任护士社康中心：责任护士签名：年月日社区家庭病床特殊情况记录患者姓名性别年龄家床号责任护士社康中心：责任护士签名：年月日撤床护理评估表姓名张三年龄60岁性别男家床号1230123联系电话[phone]诊断高血压（一）撤床评估T：36.3℃P：68次/分R：20次/分BP：138/85mmHg对疾病认识程度：■了解□不了解□部分了解心理状态：■稳定□焦虑□压抑□否让□对抗自理能力：■自理□协助（□进食□入厕□淋浴□穿衣□行走）□完全依赖皮肤情况：■完整□干燥□破损□褥疮伤口情况：□I期愈合□II期愈合□III期愈合□拆线□未拆线病愈情况：□治愈■好转□未愈□恶化□上转医院带管出院：■无□有（）并发症：■无□有（□肺部感染□尿路感染□静脉炎口腔感染）家居环境安全是否有改善：□无■有（二）健康教育1、1）是否对病人宣教了所患疾病的防病知识：■有无2）是否教会病人所用药物的用法和注意事项：■有无3）是否有宣教卫生习惯和科学的饮食起居知识：■有无4）是否教会病人防止坠床跌倒的预防知识：■有无5）病人或家属是否能复述你以上所宣教的健康知识：■能否2、指导意见（1）休息和功能锻炼：创建安静舒适的环境，减少可能影响病人情绪激动的因素，保持生活规律，保证每天有足够的睡眠；安排合适的运动，如散步、打太极拳、气功、做体操等。（2）饮食低盐、低脂、低胆固醇饮食，减少钠盐摄入，每日食盐量不超过6g为宜，避免过饱，少量多餐，多食用新鲜蔬菜、水果。（3）自我防护（药物治疗、伤口处理、病情观察等）遵医嘱按时服药，避免突然停药或随意增减药量，如发现血压升高，出现头晕、头痛、恶心、呕吐等异常情况及时通知医生。（4）其他护士签名：刘芳日期：6-29社康护士家访记录表备注：日期项填写为病人实行家访的开始日期至不再上门访视的日期；每上门一次必须填写服务项目、日期、入/出户时间。姓名张三性别男年龄60岁家床号1230123诊断高血压日期6月29目前病情简介及治疗:患者因高血压10余年，头晕头痛加重3天，平时未规律服药，缺乏运动，于6月29日申请建床，查体患者神智清楚，腹部平软，T36.5℃P80次/分R20次/分血压170/100mmhg，亲有高血压病史，主诉头痛偶有头晕，否认其他病史。遵医嘱测血压，低盐低脂饮食，保持大便通畅，予美托洛尔缓释片25mg口服。社康护士服务的项目日期入户时间出户时间环境安全评估、测血压、用药指导、健康宣教。6-2910:1011：00