重症患者营养支持

重症患者营养支持营养不良组织生长感染控制器官功能修复机体复原危重病人的营养不良----发生率高三不：不愿进食不能进食进食不消化吸收分解代谢旺盛能量消耗多营养物质代谢障碍营养不耐受需要增多摄入减少代谢紊乱营养不良消瘦，伤口不愈吻合口瘘，术后并发症增加内脏蛋白减少，器官功能下降免疫下降，感染增多营养支持免疫力提高,并发症减少器官功能改善,死亡率降低疾病恢复加快危重病人的营养支持----举足轻重危重患者的营养支持—难点多多1.糖代谢障碍：应激性高血糖2.脂肪代谢障碍：必需脂肪酸缺乏3.蛋白质代谢紊乱：高分解，低蛋白、低支链氨基酸、低谷氨酰胺4.热卡消耗多但营养不耐受5.需要肠内营养但肠道功能不全6.器官功能障碍糖生成速度:5mg/kg/min(正常时2mg/kg/min)糖利用速度受限，4-6mg/kg/min(小于10%GS300ml)无效循环:2-3倍于正常血糖浓度增加难点1：应激性高血糖高血糖是一强致炎的介质胰岛素有抑炎的作用可降低细胞内NF-kB，NF-kB与TNFαIL-1IL-6IL-8COX2的产生有关对策：强化胰岛素安全有效控制血糖1.减少外源性葡萄糖输入总量200g/day增加脂肪供能比例（7：36：4）2.减慢外源性葡萄糖输入速度4mg/kg/min3.使用外源性胰岛素4.监测血糖Q1h-6h5.尽可能利用肠内营养6.使用糖尿病配方：含果糖、缓释淀粉，如瑞代、益力佳SR血糖控制靶值6-10mmol/L脂肪动员增加，氧化增加，动员氧化→血脂增加氧化增加→脂肪需要增加，必需脂肪酸缺乏，脂蛋白减少70%游离脂肪酸在肝脏形成甘油三酯→脂肪肝，甘油三酯、胆固醇依靠极低密度脂蛋白及低密度脂蛋白将其转出肝外，低于正常对机体不利肠道脂肪消化吸收障碍，耐受差难点2：脂肪代谢障碍补充脂肪乳，同时加强监测LCT/MCT替代LCT：肠外制剂如力能、力保肪宁MCT血浆廓清快，对肝功能影响小，对免疫有利，对呼吸有利但3种必需脂肪酸（亚麻酸、亚油酸及花生四烯酸）均为长链脂肪酸，缺乏将影响脂蛋白合成，所以使用LCT/MCT补充Omega-3脂肪酸：肠外制剂（尤文）、肠内制剂（瑞能、Oxepa）Omega-3脂肪酸为亚麻酸,有助改善免疫，对SIRS有利，对ARDS有利Omega-6脂肪酸为亚油酸及花生四烯酸，为必需脂肪酸，但加重危重患者的SIRS特殊肠内营养制剂：含肉毒碱，如佳维体对策：加强监测，调整脂肪组分应激蛋白合成增加,白蛋白合成减少高分解代谢→低蛋白血症毛细血管通透性增加→蛋白渗漏→低蛋白血症低支链氨基酸血症，低谷氨酰胺血症难点3：蛋白质代谢障碍非蛋白热卡的补充补充足量氨基酸，1.2-1.5g/kg.d补充支链氨基酸纠正低支链氨基酸血症补充谷氨酰胺纠正低谷氨酰胺血症：如力肽采用部分消化肠内营养制剂，促进氨基酸消化吸收对策：补充足量氨基酸及减少氨基酸分解营养经肠道消化吸收,自控需要，且营养素更全面，减少代谢并发症增加门脉血流，改善腹腔脏器灌注促进胃肠道激素释放，增加胆囊收缩，减少肝胆并发症维护肠道粘膜机械、免疫、生物及化学屏障，减少感染发生率费用较肠外营养低难点4：肠内营养困难肠外营养在ICU的地位肠外营养：不能进行肠内营养的病人,实行肠外营养肠内外营养：单独肠内营养无法满足需要时加用肠外营养静脉补液：营养良好，7-10天内能恢复正常饮食的病人，补液即可危重病人营养支持指导意见中华医学会危重病分会2006年5月肠道功能不全胃肠道供血不足：胃肠道动力障碍返流与误吸消化吸收障碍腹胀与腹泻肠道屏障功能破坏广谱抗生素使用菌群失调，肠道生物屏障破坏制酸剂使用胃酸减少，肠道化学屏障破坏肠外营养肠道粘膜萎缩，肠道机械屏障破坏对策：多方呵护尽可能肠道营养，尽早肠道营养，减少肠道废置时间监测胃潴留情况及肠道耐受程度，并抬高床头、控制营养液速度、温度和浓度、加用胃肠动力药，必要时空肠置管加用微生态制剂：益生菌、益生素或益生元加用谷氨酰胺：力肽、安凯舒加用消化酶：如胃蛋白酶、胰酶减少对胃肠功能干扰的药物：广谱抗生素、制酸剂、血管活性药物选择合适营养制剂，必要时采用易消化配方：整蛋白部分消化无脂或少脂或改变脂肪组分无脂无蛋白努力减少肠道营养并发症抬高床头30-45C，减少吸入性肺炎的发生加用胃动力药胃复安（10mgQID）或吗叮啉(10-20mg/d)使用空肠营养管或胃减压空肠营养管代替胃管控制营养液速度、浓度、温度并观察耐受程度肿瘤：瑞能（-6/-32.5:1）烧伤、心衰：瑞高（能量密度1.5kcal/ml，热氮比100:1，43%MCT，谷氨酰胺1.44g%）肝病及应激：瑞先,瑞素（35%MCT）瑞高(43%MCT）安素、赫力广（20%MCT）百普力（50%MCT）糖尿病：瑞代、益力佳（缓释淀粉和果糖）呼衰：益菲佳（糖脂比28：55）围术期：瑞素(不含膳食纤维）膳食纤维结肠营养:瑞先、纽纤素、能全力（膳食纤维）采用合适的营养制剂黏膜深层:双歧杆菌、厌氧乳酸杆菌（共生菌,专性厌氧菌）黏膜中层:拟杆菌、消化链球菌、优杆菌黏膜表层:需氧的大肠杆菌和肠球菌（外来菌，致病菌）生态营养：Econutrition益生菌(Probiotics)（双歧杆菌乳酸杆菌）1.调整菌群失调2.粘着致病菌，防止致病菌侵入3.刺激黏膜屏障功能4.调整免疫功能益生素(Prebiotics)（膳食纤维、菊粉、低聚果糖等非淀粉多糖）1.营养结肠黏膜2.改变肠腔内环境，减少致病菌生长3.有益正常菌群生长4.调整免疫功能空肠细针穿刺造口术EPJ选择合适肠内营养途径鼻空肠管鼻胃管鼻胃管，鼻空肠管胃造瘘，空肠造瘘经皮内窥镜留置胃管，空肠管鼻胃管鼻空肠管胃减压空肠管采用持续泵注的方式•一次性推注•重力滴注•持续泵注1.采集病史（药物、饮食、全身状况），排除肠梗阻，予对因治疗。2.查肠道菌群状况（球杆菌比例失调、真菌、难辨梭菌感染及其它），予对因治疗。3.查是否低钠、低钾、低蛋白血症，或肠道水肿，予对因治疗。4.给予通便（口服石蜡油、开塞露塞肛、药物灌肠）及胃肠减压，5.改变配方的量、速度、温度与浓度或更换配方。6.加用胰酶、胃蛋白酶。7.加用胃肠动力药（新斯的明、红霉素、VB1肌注、红霉素静脉滴注、莫沙比利）。8.加用西甲硅油。9.加用谷氨酰胺。10.加用益生素或益生元。11.试用生长抑素及生长激素。12.活动，针灸、理疗及中药（芒硝、麝香散、大承气汤、三黄片、大黄、行气通便贴）13.治疗原发病（抗感染、抗休克）腹胀的处理肠内营养与肠外营养结合—是重症患者的唯一选择肠内营养：提供部分营养刺激肠道相关免疫功能改善腹腔脏器灌注及功能维护肠道的机械、生物、化学、免疫屏障减少静脉营养相关并发症抑制SIRS肠外营养：肠道营养不足的补充难点5：热卡消耗多但营养不耐受应激激素细胞因子氧自由基---代谢支持放弃“静脉高营养”根据患者代谢特点,给予适量的热卡及适当的营养底物,以保护器官功能及维持细胞基本代谢为目的对策5：热卡消耗多但营养不耐受允许性低热卡:25kcal/kg.d;目标热卡：30-35kcal/kg.d热卡(非蛋白热卡)糖脂比糖脂肪乳氨基酸热氮比（1g氨基酸=0.16g氮）普通病人30-45kcal/kg/d7:3300g或以上速度6-8mg/kg.min1-2g/kg.d0.75-1g/kg.d平衡氨基酸液150:1危重患者25kcal/kg/d6:4或5:5总量200g速度4mg/kg.min1-1.5g/kg.dLCT/MCT1.2-1.5g/kg.d高支链氨基酸100:1If50kg总液体量:2500ml25kcal/kg/d=总热卡：1250kcal/d6:4=糖:750千卡脂肪:500千卡糖：产热4kcal/g750kcal4=190g=5%GNS500ml+10%G.S1000ml+25%G.S250ml脂肪：产热9kcal/g500kcal9=55g≌20%脂肪乳300ml氨基酸：60g~75g/d=10%安平600ml~750ml1250100=氮:12.5g=氨基酸:80g(12.56.27)代谢支持三大能源物质六种无机盐多种微量元素•碳水化合物:葡萄糖、果糖、转化糖•脂肪：LCT（英脱利匹特，力基）LCT/MCT（力保肪宁，卡路、力能）•氨基酸：平衡氨基酸高支链氨基酸液（安平，肝安，，氨复命，绿支安）必需氨基酸（肾安）锌铜硒锰铁鉻碘钼钠钾氯钙磷镁两类维生素•水溶性维生素Ｖ-佳林水乐维他•脂溶性维生素维他利匹特•施尼维他含水溶及脂溶维生素选择合适制剂配制３升袋中华医学会重症分会.危重病营养支持指导意见2006推荐1.重症病人的营养支持应充分到考虑受损器官的耐受能力。（E级）2.重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则（20-25kcal/kg•day）。3.在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（30-35kcal/kg•day）。（C级）代谢支持的实施肝功能不全肾功能不全心功能不全呼吸功能不全难点6：器官功能不全碳水化合物代谢障碍糖氧化供能减少、肝糖原储存障碍，糖异生增加脂肪代谢障碍脂肪吸收减少，必需脂肪酸缺乏脂肪氧化，机体脂肪大量消耗蛋白质代谢障碍：低蛋白血症氨基酸失衡,芳香簇氨基酸↑,而支链氨基酸血氨增加肝功能不全营养支持的难点高能量密度：利于减少腹水糖均速输入、少吃多餐MCT/LCT：利于吸收与代谢，支链氨基酸：利于肝性脑病，如安平监测血糖、血脂、血氨及肝功能肝功能不全患者的肠内营养支持肾功能不全营养支持的难点糖代谢：应激性高血糖蛋白质代谢:蛋白高分解、氮排泄障碍和氮质血症脂肪代谢:外源性脂肪廓清障碍和脂肪加重急性肾损害水电解质代谢紊乱：三高（钾、磷、镁）三低（钠、氯、钙）两中毒（水、酸）CRRT时营养物质的滤过：葡萄糖自由滤过入透析液，胰岛素在滤器吸附脂肪及脂溶性维生素不滤过氨基酸每日丢失15-20g水溶性维生素丢失，微量元素不丢失考虑原发病、肾衰及CRRT导致的改变肾功能不全营养支持的对策1.热卡量：根据基础疾病状态而定在急性肾衰时给予过多热卡40kcal/kg.d,不能改善氮平衡,相反导致高糖与高脂血症2.碳水化合物：注意血糖的控制及胰岛素补充★3-5g/kg.d,CRRT时:★在置换液中加入4-6mmol/l的葡萄糖，有助于血糖稳定及减少碳水化合物丢失★注意CRRT前后外源性胰岛素的调节及血糖控制3.脂肪：不少急性肾衰患者脂肪廓清障碍,需监测廓清★0.8-1.2g/kg.dCRRT时：脂肪不经CRRT滤过，无需额外补充4.蛋白质★0.6-0.8g/kg.d★有研究表明单用必需氨基酸并不能改善患者预后，过多可导致体内氨基酸失衡CRRT时：1.0-1.5g/kg.d或增加10-15g/d5.维生素、微量元素与无机盐★小心过量vitC、vitA导致中毒★注意低钙、高磷★避免过量微量元素CRRT时：★水溶性维生素丢失，需增加vitB的补充★脂溶性维生素不经CRRT滤过，无需额外补充★微量元素大部分与蛋白结合，CRRT时无明显丢失★严密监测电解质如钾、钙、镁、磷浓度，根据需要补充耐受多少补多少尽可能利用肠内营养，必要时肠内+肠外选择合适的营养制剂，注意器官功能保护安全有效控制血糖补充谷氨酰胺、鱼油等加强营养监测重症患者营养支持