腺病毒肺炎

儿童腺病毒肺炎诊疗规范腺病毒肺炎是儿童社区获得性肺炎中较为严重的类型之一，多发于6个月至5岁儿童；部分患儿临床表现重，肺外并发症多，重症病例易遗留慢性气道和肺疾病；是目前造成婴幼儿肺炎死亡和致残的重要原因之一前言一病原学腺病毒(HAdV)属于哺乳动物腺病毒属，为无包膜的双链DNA病毒，已发现至少90个基因型，分为A-G共7个亚属可引起肺炎、支气管炎、膀胱炎、眼结膜炎、胃肠道疾病及脑炎等与呼吸道感染相关主要有B亚属（HAdV-3、7、11、14、16、21、50、55型），C亚属（HAdV-1、2、5、6、57型）和E亚属（HAdV-4型）。腺病毒肺炎约占社区获得性肺炎的4%-10%重症肺炎以3型及7型多见，HAdV-7b型是2019年我国南方发病地区主要流行株。HAdV-7b型也是上世纪60-70年代的流行株一病原学二流行病学人腺病毒感染潜伏期一般为2-21天，平均为3-8天，潜伏期末至发病急性期传染性最强传染源：有症状的感染者、无症状的隐性感染者传播途径：1.飞沫传播；2.接触传播；3.粪口传播腺病毒肺炎最常发生于6个月至5岁，尤其是2岁以下儿童。慢性基础疾病和免疫功能受损者更易发生重症三发病机制目前发病机制尚未完全阐明，认为与腺病毒本身以及诱发机体的炎症反应有关；腺病毒和炎性介质引起支气管和细支气管黏膜水肿，充血，坏死脱落，黏液分泌增加，阻塞管腔，易发生呼吸衰竭和气漏原因；严重者可破坏弹力纤维、软骨和平滑肌，使气道失去正常结构，是遗留支气管扩张原因；炎性细胞浸润于管壁、管周以及肺泡等四临床表现症状：起病急，高热，咳嗽，可伴有喘息；体征：①重者精神萎靡、面色差、前囟紧张②呼吸增快或困难、鼻扇、三凹征③肺部啰音，可伴有喘鸣音④心率快，肝肿大病程：轻症一般在7-11天体温恢复正常，其他症状也随之消失，重症患儿高热2-4周；四临床表现体温：病初即出现39℃以上的高热，轻症一般在7-11天体温恢复正常，重症患儿高热可持续2-4周，以稽留热多见，也有不规则热型，一些患儿最高体温超过40℃。肺部啰音：多于3天后出现，可伴有哮鸣音。呼吸困难：多始于病后3-5天，伴全身中毒症状，精神萎靡或者烦躁，易激惹，甚至抽搐。部分患儿有腹泻、呕吐，甚至出现严重腹胀。少数患儿有结膜充血、扁桃体有分泌物。1.呼吸衰竭2.急性呼吸窘迫综合征（ARDS）3.纵隔气肿或皮下积气4.胃肠功能障碍5.中毒性脑病或脑炎6.脓毒症7.噬血细胞性淋巴组织细胞增多症（HLH）五并发症1.呼吸衰竭气促、鼻翼扇动、三凹征、喘憋及口唇发绀血氧饱和度（SpO2）＜90%PaO2＜60mmHgPaCO2＞50mmHg五并发症2.急性呼吸窘迫综合征（ARDS）顽固性低氧血症为特征，缺氧症状用鼻导管或面罩吸氧等常规氧疗方法无法缓解；影像学为双肺弥漫性渗出，肺部有细湿啰音；血气分析早期多为不同程度的低氧血症和呼吸性碱中毒。五并发症3.纵隔气肿或皮下积气易发生于黏液栓形成塑型以及坏死物阻塞气道的患儿或合并哮喘的患儿呼吸困难加重或存在顽固性低氧血症者应考虑五并发症4.胃肠功能障碍腹泻、呕吐，严重时出现中毒性肠麻痹和胃肠衰竭。可并发消化道出血，出血量一般不大。五并发症5.中毒性脑病或脑炎一般情况差，精神萎靡，或嗜睡、易激惹，有时烦躁与萎靡相交替，重者出现惊厥及昏迷。五并发症6.脓毒症腺病毒可引起病毒性脓毒症，除引起肺部严重感染和损伤外，还可引起肺外器官损伤和功能障碍。当循环、神经、血液、消化等肺外系统功能障碍时需考虑合并脓毒症的可能，病死率可显著增加。五并发症7.噬血细胞性淋巴组织细胞增多症（HLH）①患儿多于高热7-10天②外周血二系或三系细胞减少；③可伴有脾肿大；④血清铁蛋白升高≥500μg/L；⑤骨髓、脾或淋巴结活检可见噬血细胞现象；⑥NK细胞活性降低或缺乏；⑦高甘油三酯（TG）血症（TG≥3.0nmol/L）和/或低纤维蛋白原血症（纤维蛋白原≤1.5g/L）；⑧血浆可溶性CD25（可溶性IL-2受体）≥2400U/ml；8条诊断标准中的任意5条五并发症六实验室检查1.血液常规：白细胞、中性粒细胞：可正常、升高、减少CRP：可正常、升高、减少与病程、病情有关一般病例起病初3-4以内无明显升高，以后重症可升高，多与强炎症反应、混合感染有关，需鉴别PCT：重症可升高，升高时间可与CRP不一致，与过强炎症反应的关系尚不确定六实验室检查2.生化检查：HAdV-7型易出现贫血、血小板减少和肝肾功能受损。合并心肌损伤者肌酸磷酸激酶同工酶、肌钙蛋白或肌红蛋白升高，危重患儿更明显。六实验室检查3.病原学检查：抗原检查：敏感性与取材有关核酸检测：敏感性更高，早期诊断，结果与试剂、技术有关。其他：宏基因测序，不推荐常规检查。重症、混合感染急需明确病原学其他方法检测阴性结合临床表现1.胸部X线表现：早期两肺纹理增多、毛糙，病程3-7天出现片状影，进一步进展可表现为大片病变2.胸部CT表现：以肺气肿和多肺叶受累的肺实变为主要特征；合并肺不张：注意气道阻塞，及时清理；一些以大、小气道炎症为主：易误诊弥漫性肺疾病、ARDS；易遗留闭塞性支气管（细）炎，可伴有不张，及时清理；弥漫性病变伴喘息、呼吸困难者，加激素和清理气道。七影像学表现根据流行病学史、临床和影像学表现以及腺病毒病原学进行诊断；腺病毒肺炎早期识别*****若当地有腺病毒感染病例，高热持续3天以上、面色和精神反应差、肺部有啰音、心率增快，炎性指标无明显升高者；尽早行病原学检查，以早期诊断；八诊断1.临床特征存在基础疾病；早产儿及婴幼儿；高热3-5天以上，伴精神萎靡、面色差等；持续喘息；双肺密集湿啰音2.影像学表现肺部阴影进展迅速；双肺多灶大叶实变；以细支气管炎为主；有大叶肺不张或气肿3.实验室检查白细胞明显升高或降低，CRP和PCT明显升高，铁蛋白和乳酸脱氢酶明显升高九重症病例的早期识别和预测（1）塑型支气管炎是引起呼吸衰竭、气胸、纵隔和皮下气肿的主要原因，可危及生命。（2）喘息，呼吸困难，鼻扇和三凹征，患侧呼吸音减低，可有哮鸣音，危重者出现沉默胸（3）影像学表现为肺不张或气肿，伴黏液栓征（4）支气管镜检查可见支气管树样塑型塑型支气管炎的识别和诊断（1）持续喘息，尤其存在个人或家族过敏史；（2）以双肺细支气管炎为主，伴或不伴大气道炎症和肺不张；（3）存在混合感染；（4）机械通气治疗；（5）支气管镜下可见黏液栓或坏死阻塞管腔闭塞性支气管炎/细支气管炎的预测（1）重症病例（2）三系中有一系减少（3）CRP升高、铁蛋白明显升高（4）影像学有整叶或大部分实变噬血细胞综合征的识别和诊断（一）细菌性肺炎：喘息少见，影像学多合并胸膜积液和脓胸，病初炎性指标升高（二）肺炎支原体肺炎：年龄多在3岁以上，一般无面色差、精神萎靡和肝肿大表现，多无双肺啰音，病初PCT常不升高。中毒症状不重，双肺啰音少。二者开始可混合感染十鉴别诊断十一治疗治疗原则和要点：1.一般治疗同儿童社区获得性肺炎诊疗规范（2019年版）；2.轻度病人多呈自限性，避免过度治疗；3.重症患儿需掌握广谱抗生素、糖皮质激素、支气管镜检查、机械通气等的应用指征和时机，体外膜肺（ECMO）和血液净化的治疗更需严格把控；4.治疗过程中应当密切评估病情变化，多学科团队协作及时调整治疗方案；5.重症患儿治疗关键：保持气道通畅、适当氧疗、抑制过度炎症反应、保护脏器功能、及时治疗嗜血细胞综合征；十一治疗评估病情及时识别重症病例和易发生闭塞性细支气管炎等病例早期严格隔离，避免交叉感染脏器功能支持注意脑功能监测，脱水药物使用需及时液体复苏和循环支持方案早期肠内营养支持持续血液净化抗病毒治疗抗病毒药物如利巴韦林、阿昔洛韦、更昔洛韦对腺病毒疗效不确切，不推荐使用。西多福韦（Cidofovir,CDV）通过抑制病毒的DNA聚合酶，使病毒DNA失去稳定性，抑制病毒的复制，针对免疫低下儿童的腺病毒肺炎有个案报道，但其疗效和安全性尚未确定。免疫调节治疗静脉用丙种球蛋白(IVIG)：可通过抑制和中和炎症因子，中和病毒，提高机体IgG功能等发挥作用重症病例使用：推荐1.0g/（kg·d），连用2天糖皮质激素：可增加排毒时间，延长病毒血症期，引起混合感染，临床上需要严格掌握指征：1.中毒症状明显、有脑炎或脑病、噬血细胞综合征等并发症：2.脓毒症；3.有持续喘息，影像学以细支气管炎为主4.肺不张，气道阻塞尤其是粘液栓，不能及时完全清理甲泼尼龙1-2mg/（kg/d）或等量氢化可的松，短期使用不推荐早期使用，过强炎症反应时为宜（1）有明显气道阻塞者；（2）不除外并存异物、支气管畸形者；（3）怀疑发生继发性支气管软化或支气管腔闭塞者明显气道阻塞者：喘息，呼吸困难，鼻扇和三凹征，患侧呼吸音减低，可有哮鸣音，危重者出现沉默胸,呼吸机参数。影像表现为肺不张或气肿，伴黏液栓征注意分析患儿利弊、呼吸支持保证、操作熟练快速支气管镜检查和治疗（1）应密切观察临床表现和动态监测炎性指标、血液、痰液培养、G和GM实验（2）相应处理（3）抗细菌、真菌预防和治疗应个体化（4）起病早期混合感染机率低，不推荐高级广谱抗生素混合感染治疗抗凝治疗应用低分子肝素，注意监测血小板及D-二聚体气胸或纵隔、皮下气肿的处理病情严重时应当及时引流减压其他治疗1.氧疗和无创机械通气2.高流量鼻导管通气3.有创机械通气4.高频振荡通气氧疗和呼吸支持血液净化：腺病毒肺炎合并急性肾损伤时可行持续血液净化腺病毒肺炎合并急性肝衰竭或噬血细胞综合征时可行血浆置换ECMO：重症肺炎经机械通气和/或其他抢救治疗（一氧化氮吸入、俯卧位等）无改善者中医采用辨证施治：1.初期风热闭肺证及暑热闭肺证→表寒里热证或表实下利证2.极期为痰热闭肺及毒热闭肺证3.恢复期肺脾气虚证及阴虚肺热证4.变证包括心阳虚衰证及邪陷厥阴证。中医药治疗（1）常证①风热闭肺证主症：发热，咳嗽，气急，咽红。舌脉：舌红，苔薄黄，脉浮数，指纹浮紫。治法：辛凉开闭，宣肺止咳。基本方药：银翘散合麻杏石甘汤加减（金银花、连翘、炙麻黄、炒杏仁、生石膏、芦根、鱼腥草、甘草）。加减：咳嗽痰多，加浙贝母、瓜蒌、天竺黄。本证候多见于肺炎初期患儿。中医药治疗②暑热闭肺证主症：发热，咳嗽，气急，腹胀满。舌脉：舌红，苔白腻，脉濡数，指纹紫滞。治法：祛暑开闭，宣肺止咳。基本方药：麻杏石甘汤合新加香薷饮（炙麻黄、生石膏、炒杏仁、香薷、银花、白扁豆花）。本证候多见于南方夏季肺炎初期患儿中医药治疗③痰热闭肺证主症：高热不退，咳嗽，气急鼻煽，痰黄粘稠，面赤口渴。舌脉：舌红，苔黄腻，脉滑数，指纹紫滞。治法：清热涤痰，开肺定喘。基本方药：五虎汤合葶苈大枣泻肺汤加减（炙麻黄、炒杏仁、生石膏、葶苈子、紫苏子、莱菔子、瓜蒌、鱼腥草、甘草）。加减：便秘，喘急，加生大黄；面唇青紫者，加丹参、桃仁；低热羁留，咳喘痰鸣，改用泻白散加味。本证候多见于肺炎极期或重症肺炎患儿。中医药治疗④毒热闭肺证主症：高热炽盛，咳嗽喘憋，烦躁口渴，涕泪俱无，小便短黄，大便秘结。舌脉：舌红芒刺，苔黄糙，脉洪数，指纹紫滞。治法：清热解毒，泻肺开闭。基本方药：黄连解毒汤合麻杏石甘汤加减（黄连、黄芩、炒栀子、炙麻黄、炒杏仁、生石膏、知母、芦根、甘草）。加减：高热不退，加虎杖、水牛角、丹皮。本证候多见于肺炎极期或重症肺炎患儿。中医药治疗⑤阴虚肺热证主症：病程较长，干咳少痰，低热盗汗，面色潮红，五心烦热。舌脉：舌质红乏津，舌苔花剥、少苔或无苔，脉细数，指纹淡紫。治法：养阴清肺，润肺止咳。基本方药：沙参麦冬汤加减（沙参、麦冬、百合、百部、玉竹、枇杷叶、五味子）。加减：久咳，加川贝母、诃子、白屈菜等。本证候多见于肺炎恢复期的患儿。中医药治疗⑥肺脾气虚证主症：咳嗽无力，喉中痰鸣，面白少华，多汗，食欲不振，大便溏。舌脉：舌质偏淡，舌苔薄白，脉细无力，指纹淡。治法：补肺健脾，益气化痰。基本方药：人参五味子汤加减（人参、白术、茯苓、五味子、麦冬、陈皮、法半夏、甘草）。加减：多汗，加黄芪、煅牡蛎。本证候多见于肺炎恢复期的患儿。中医药治疗（2）变证。腺病毒肺炎严重者可出现变证，可在西医治疗基础上给予参附龙牡救逆汤加减（心阳虚衰证）或羚