NGS与DLBCL精准治疗

1NGS与DLBCL精准治疗IntroductionEvolutionofgenedetectioninhaematologicalmalinancy3NGS(nextgenerationsequencing)Include:WGS(wholegenomesequencing)WES(whole-exomesequencing)TRS(Targetedregionssequencing)Adventage：High-thoughoutput、Highsensitive&HighpreciseBloodcancerJournal.2013Introduction4AdvanceinDLBCLTheroleofNGSinABC-DLBCLTherapeuticopportunityContentDLBCLinChina李小秋,等.《诊断学理论与实践》.2012年第11卷第2期，第111-115页B-NHL,6632,66%T/NK-NHL,2138,21%HL,854,9%UC,378,4%B-LBLL3%DLBCL,NOS50%DLBCLspecialsubtype4%MALTL10%病例数FL8%CLL/SLL6%MCL5%浆细胞淋巴瘤3%BL2%NMZL1%LPL1%SMZL1%HCL0%UC(B)6%我国2011年一项由24个中心联合进行、共收集10002例病例样本的分析报告：B细胞淋巴瘤占所有淋巴瘤的66%，DLBCL占所有B细胞淋巴瘤的50%。2015年入院淋巴瘤患者亚型排序2016年入院淋巴瘤患者亚型排序DLBCL异质性•发现致瘤性通路相关生物标记物－FFPE免疫组化•COO预后亚组－FFPE基因表达(NanoString)•GEP为NGS(NextGenerationSequencing)技术识别特异致瘤通路筛选患者群体•COO预后亚组－免疫组化•COO预后亚组－GEP应用于人淋巴瘤•正常和恶性淋巴瘤细胞FFPE组织中MUM1免疫组化特征描述•MUM1/IRF基因克隆构建•正常和恶性淋巴瘤细胞FFPE组织中BCL6免疫组化特征描述•BCL6基因克隆构建•现代组织学分类AnnHematol(2014)93:1263-1277DiffuselargeBcelllymphoma.Heidelberg(Germany),September24-26,2015生物标记物：•个体发育•分类进化•预后标志物•IHCornot•指导治疗策略的改进9The2016revisionoftheWHOclassificationoflymphoidneoplasmsSwerdlowSH,etal.Blood.2016;127(20):2375-2390所有患者治疗是否一视同仁？AICDA(activation-inducedcytidinedeaminase)活化诱导胞嘧啶核苷脫氨酶High-fidelityDNArepairsystm高保真DNA修复系统Recurrentlysomaticmutatedgenes体细胞突变基因B-cellreceptor(BCR)signalingNF-kBpathwayNOTCHsignalingToll-likereceptersignalingImmunityCellcycle/apoptosisEpigeneticregulationExpertreviewofhematology.2016DLBCLheterogeneitySomatichypermutationprocessDLBCL免疫组化分型(Hans分型-GCB/Non－GCB）BLOOD,1JANUARY2004VOLUME103,NUMBER1可替代GEP？重复性/一致性：80％IHC阳性cut-off：30％Lymph2Cx方法-基于FFPE组织与标准基因检测方法相比，福尔马林固定石蜡包埋（FFPE）的基因芯片RNA检测方法(Nanostring)显示出95％的一致性BLOOD,2014DLBCLindifferencecenterRituximab联合化疗相比单纯化疗显著提高GCB/non-GCBDLBCL患者EFS/OSJClinOncol26:4587-4594.©2008GCBDLBCLNon-GCBDLBCLRituximab联合化疗时代Non-GCB患者EFS/OS生存数据仍然劣于GCB患者JClinOncol26:4587-4594.©2008•提示仍然需要更有效的治疗药物和方案DLBCL疾病的异质性导致临床生存的显著差异COO分型方法中，基因表达谱GEP相比免疫组化IHC更加准确，有更好的预后价值；IHC分型方法简单易用，但准确率、一致性及临床价值有待进一步研究；免疫化疗时代，Non-GCB/ABCDLBCL患者预后差于GCB患者KeyPoints18AdvanceinDLBCLTheroleofNGSinDLBCLTherapeuticopportunityContent图2.DLBCL不同亚型中的高频突变的信号通路。ClinCancerRes.2016PNAS.2012Mutationgenein49DLBCLpatientsPNAS.2013TheSequencinggenomein73DLBCL外显子突变模式在DLBCLPNAS.2013SomaticmutatedgenesinhematologicalmalignancyBloodcancerJournal.2013图3.DLBCL不同亚型中的具体高频突变基因。ClinCancerRes.201625NGS研究在DLBCL中的应用Expertreviewofhematology.2016Expertreviewofhematology.2016体细胞突变基因在DLBCL中的临床意义LaurieHS.Blood.2015KeypathwayinDLBCLDLBCL:GCB/non-GCB不同的发生机制GerminalCenterPost-GerminalCenterBCL-6NF-kBp21p27Kip1P53/ATRBcl-2A1DNADamageResponseProliferationAnti-ApoptoticProteinsNature.2011MYD88错义突变是ABCDLBCL发病机制中的重要因素MYD88错义突变是ABCDLBCL发病机制中的重要因素Nature.2011MYD88的突变激活NF-KB信号通路Nature.2011图5.TNFAIP3和GNA13突变与ABC型DLBCL不良预后相关ClinCancerRes.2016MutationofTNFAIP3&GNA13haveworsePFSandOSinABC-DLBCLNGS是确定高频突变基因主要手段，提供揭示DLBCL发病机制的新视角MYD88错义突变是ABCDLBCL发病机制中的重要因素，通过激活NF-KB、STAT3信号通路等多种机制发挥致病作用BCR/NF-KB信号通路的激活是ABC-DLBCL的主要发病机制TNFAIP3&GNA13突变可能与预后不良相关，需大样本临床研究证实KeyPoints34AdvanceinDLBCLTheroleofNGSinDLBCLTherapeuticopportunityContentExpertsreviewofhematology.2016如何确定DLBCL最佳治疗方案？SurvivalamongpatientswithABC-DLBCLtreatedwithR-CHOP•提示仍然需要更有效的治疗药物和方案0.00.10.20.30.40.50.60.70.80.91.0无事件生存率024487296120月P=0.00484.2%70.7%1.00.00.10.20.30.40.50.60.70.80.9无进展生存率024487296120月76.7%89.5%P=0.00294.8%88.1%P=0.0170.00.10.20.30.40.50.60.70.80.91.0总生存率024487296120预后欠佳:aaIPI=1和或伴大包块预后良好:aaIPI=0且无大包块EFSPFSOS月预后欠佳的患者疗效仍需提高MPfreundschuhetal.2010ASHMinT研究随访6年的亚组分析风险组预后因子数4-yDFS(%)4-yOS(%)患者比例（%）非常好0949210好1-2828245差3-5455845调整的IPI(R-IPI)SehnLH,etal.Blood.2007;109:1857-1861.改良IPI评分（R-IPI）Zhou,etal.Blood.2014;123(6):837.NCCN-IPIvsIPI分层治疗TillyH,etal.AnnalsofOncology.2012;23(Supplement7):vii78–vii8260岁60-80岁8R-CHOP21IAGELA98-5研究8R-6CHOP14ICRICOVER60研究80岁6R-miniCHOPIIIBGELALNH03-7B研究低危aaIPI=0,无大包块6R-CHOP21IAMInT研究中低危aaIPI=1或aaIPI=0,有大包块6R-CHOP21+RT(b)或8R-ACVBPIIBMInT研究及GELALNH03-2B研究中高危aaIPI=2目前没有统一标准方案最常用的有：8R-CHOP21或8R-6CHOP14IIIB基于临床经验及小样本研究强化治疗方案有：6-8R-CHOEP14/ACVBPIIB基于临床经验及小样本研究，缺乏与R-CHOP的对照上述免疫化疗后，序贯HDCT+ASCTIIC基于II期研究结果60岁年龄分层-----------------------------------------------------------------------------年龄分层推荐方案推荐级别证据来源aaIPI分层推荐方案推荐级别证据来源增加化疗药物强度和给药密度（R-DA-EPOCH,R-CHOP14，R-ACVBP…）X+RCHOPOthertargetedtherapyStrategyforimprovinghighriskDLBCLR-EPOCH:betterEFS&OSOkiY,etal.BrJHaematol2014;166:891AdvanceinimmunochemotherapyN=69例年龄：23-83岁，中位58岁CR：84%；PR：15%WilsonWH,etal.Haematologica.2012低危/低中危87%高中危92%高危54%低危/低中危85%高中危85%高危43%低危/低中危95%高中危92%高危43%PFSEFSOSR-DA-EPOCHimprovesurvivalofDLBCLpatientsatmiddle&highriskCALGB50103II期临床试验结果GCBDLBCL(100%)Non-GCB(ABC)DLBCL(67%)ProbabilityEnrolled-68patientsHI/HIPI:40%Medianfollow-up5.4years)P=0.008SurvivalamongpatientswithDLBCLtreatedwithR-EPOCHAdvanceinimmunochemotherapyWilsonWH,etal.Haematologica.20122005.5-2013.5524例II期及以上DLBCL患者中位随访5年2组患者PFS和OS无显著差异R-DA-EPOCH方案较强，患者耐受性差CALGB50103Ⅲ期临床试验结果2016,ASHmeetingPhaseⅢStudyR-ACVBPvR-CHOPEligibility:DLBCL;Age18-59yearsMedianage47yearsAgeadjustedIPI1≈96%380patientsrandomizedMedi