XXXX-09-26昏迷的鉴别诊断和急诊处理

昏迷的鉴别诊断和急诊处理广东省人民医院急危重症医学部邓医宇(我是医生)意识•意识是指大脑的觉醒程度，是中枢神经系统(CNS)对内、外环境刺激做出应答反应的能力，或机体对自身及周围环境的感知和理解能力。•意识的维持是通过脑桥中部以上的脑干上行性网状激活系统及其投射至双侧丘脑的纤维，以及双侧大脑半球的正常功能实现的。(我是医生)意识障碍意识障碍包括：1）意识水平（觉醒或清醒）受损，如昏迷和急性意识模糊状态；2）以及意识水平正常而意识内容（认知功能）改变，如痴呆和遗忘等。(我是医生)意识水平异常评价患者意识是否清醒及意识障碍程度（1）嗜睡（2）昏睡（3）昏迷a.浅昏迷b.中昏迷c.深昏迷(我是医生)意识障碍的分级及鉴别要点分级对疼痛反应唤醒反应无意识自发动作腱反射光反射生命体征嗜睡昏睡昏迷浅昏迷中昏迷深昏迷（+，明显）（+，迟钝）+重刺激可有-（+，呼唤）（+，大声呼唤）---++可有很少-+++--+++迟钝-稳定稳定无变化轻度变化显著变化(我是医生)特殊类型的意识障碍•1.去皮质综合征：皮质损害，去皮质强直•2.无动性缄默症：不典型去脑强直，肌肉松弛，无锥体征，伴自主神经功能紊乱。•3.闭锁综合征•4.脑死亡(我是医生)意识内容异常•痴呆•遗忘•疼痛•焦虑•躁动•谵妄•ICU常见：疼痛、焦虑、躁动、谵妄(我是医生)昏迷的定义•昏迷是最严重的意识障碍，是指由于各种病因导致的高级中枢神经结构与功能活动（意识、运动和感觉）受损所引起的严重意识障碍，但生命体征（呼吸、血压、脉搏等）存在。(我是医生)昏迷的判断•临床上判断患者是否昏迷或昏迷的程度主要是根据患者对声、触、压、疼痛等刺激，通过言语行为，运动的反应以及各种反射障碍的表现来决定，临床常将昏迷分为三个期：浅昏迷期、中度昏迷期、深昏迷期。(我是医生)昏迷程度鉴别分级对疼痛反应唤醒反应无意识自发动作腱反射光反射生命体征嗜睡昏睡昏迷浅昏迷中昏迷深昏迷（+，明显）（+，迟钝）+重刺激可有-（+，呼唤）（+，大声呼唤）---++可有很少-+++--+++迟钝-稳定稳定无变化轻度变化显著变化(我是医生)昏迷程度的评估•由于意识障碍常呈波动性和不稳定性，为确定其昏迷程度、评估进展、观察疗效及判断预后，除根据临床判断外，还可根据昏迷量表进行分级。(我是医生)昏迷评分法•格拉斯哥(Glasgow)昏迷计分法：主要根据眼球活动（E)、语言（V)和肢体运动（M)三大项进行评估，最高分15分，最低分3分。•Glasgow-Pittsburgh昏迷计分法：在原有的基础上进行了改进和补充了4个观察项目，计7项35级，最高35分，最低7分。•太田式三、三、九度评分法：主要是把觉醒水平障碍的程度分三类，每类又分三个级。•但目前临床最简单、最易行的是格拉斯哥(Glasgow)昏迷计分法。(我是医生)格拉斯哥(Glasgow)昏迷计分法反应功能状态得分睁眼反应口语反应运动反应有目的、自发地自动睁眼口头命令睁眼疼痛刺激引起睁眼无反应、不睁眼4321言语正常、定向正确、可对答言语不当、定向不佳言语错乱、不恰当的词汇言语难辨，含混的发音不语、无反应54321能按照吩咐动作，服从医嘱对疼痛刺激能定位对疼痛刺激能逃避刺激时呈屈曲反应（去皮质强直）刺激时呈伸展反应（去大脑强直）无反应（不能运动）654321(我是医生)•1、有些病人无法完成Glasgow评分：眼睑水肿骨折无法睁眼（C分）、气管插管（T分）和失语（D分）的患者、高位截瘫四肢不能活动患者、闭锁综合征患者等。•2、分数越低则意识障碍越重。选评判时的最好反应计分。注意运动评分左侧右侧可能不同，用较高的分数进行评分。•3、不同的医生对同一个患者的评分有差异。格拉斯哥(Glasgow)评分的注意事项(我是医生)Glasgow-Pittsburgh昏迷计分法1、睁眼反应2、口语反应3、运动反应4、瞳孔对光反射(正常、迟钝、两侧反应不同、大小不等、无反应）5、脑干反射(全部存在、睫毛反射消失、角膜反射消失、头眼及眼前庭反射消失、上述反射均消失）6、抽搐(无抽搐、局限性抽搐、阵发性大发作、连续性大发作、松弛状态）7、自主呼吸(正常、周期性、中枢过度换气、不规则/低换气、无)(我是医生)用Glasgow评分判定昏迷程度•意识清楚15分•轻度意识障碍12-14分•中度意识障碍9-11分•昏迷8分•预后极差4-7分•生存者罕见3分(我是医生)昏迷的病因•昏迷的病因较为复杂，可涉及多个学科的一系列疾病，目前病因分类方法繁多，我们仅仅以颅内外病变分类法进行简单介绍：1）颅内疾病2）颅外疾病(我是医生)颅内疾病•1、脑血管疾病：出血性和缺血性•2、颅内占位：各种肿瘤、囊肿•3、颅内感染•4、颅脑外伤•5、癫痫(我是医生)颅外疾病•1、系统性疾病：•肝性脑病、肺性脑病•肾性脑病：尿毒症、透析性脑病•心性脑病：心脏停搏、心肌梗死及严重心律紊乱•糖尿病低血糖昏迷•内分泌疾病：甲状腺危象、垂体性昏迷、肾上腺危象•2、物理性缺氧性损害：中暑、CO中毒、触电、淹溺、休克等•3、水电解质紊乱、酸碱平衡失调•4、中毒性脑病：感染中毒、药物中毒、农药中毒、有害气体中毒、有害溶剂中毒、金属中毒、动物及植物毒素中毒。(我是医生)昏迷的诊断•病人来诊后病因往往不明，诊断需有序的步骤：首先要保持呼吸道通畅，检查血压、脉搏、心电图，了解基本情况后再进行其它检查。•诊断主题：是否昏迷，昏迷的程度及昏迷的原因。(我是医生)昏迷的诊断依据•病史•体检•实验室检查(我是医生)昏迷的诊断依据—病史•病史是诊断的重要步骤、是症状及病因诊断的重要依据。通过病史采集要达到：1、昏迷发生的原因及诱因2、确定昏迷前患者的状态3、划定昏迷的原发疾病范围4、排除功能性疾病(我是医生)昏迷的诊断依据—现病史•现病史了解昏迷的地点、时间、状态、原因1、发病形式：突然（首发）、急性（1h内）、亚急性（1-2d)、慢性。2、病前状态：外伤、服毒、饮酒、动态、静态、生活及工作环境。3、症状变化过程：先剧烈头痛、先发高热、先心前区疼痛。(我是医生)昏迷的诊断依据—过去、个人、家族史•过去史外伤、头痛、有无抽搐、有无高血压、肝肾及糖尿病史、有无冠心病病史。•个人史生活史、生活习惯、有毒物质及放射性物质接触史。•家族史先天性疾病、遗传性疾病、类似疾病史。(我是医生)昏迷的诊断依据—体检•体检1、体温2、脉搏3、呼吸4、血压5、皮肤粘膜6、脑膜刺激征7、瞳孔8、瘫痪9、体位10、不随意运动及抽搐(我是医生)昏迷的诊断依据—实验室检查•实验室检查1、药毒物筛查2、动脉血气3、一氧化碳定性检查4、快速血糖5、血生化检查6、腰穿（脑脊液生化、常规及压力）7、EEG8、血、尿、便常规(我是医生)昏迷的诊断依据—神经影像学检查•神经影像学检查意识障碍难确定需行以下检查1、头颅CT2、MRI检查(我是医生)昏迷的鉴别•植物状态•木僵状态•心因性昏迷•意志缺乏症•闭锁综合征•脑死亡(我是医生)植物状态患者处于不可逆的深昏迷状态,丧失意识活动,但皮质下中枢可维持自主呼吸运动和心跳,此种状态称“植物状态“。昏迷与植物状态的区别在于后者能醒觉而无认知，而昏迷者既不能唤醒，又无认知，双眼闭合，不睁眼，无睡眠一醒觉周期，严重病例无任何认知和运动功能，有时生命体征难以维持，需借助生命支持系统，如机械通气，升压药物等。(我是医生)植物状态诊断标准植物状态诊断标准:(2001年南京）1、认知功能丧失，无意识活动，不能执行指令2、能自动睁眼或刺激下睁眼3、有睡眠—觉醒周期4、可有无目的性眼球跟踪运动5、不能理解和表达语言6、保持自主呼吸和血压7、丘脑下部及脑干功能基本保存(我是医生)闭锁综合症•闭锁综合征是指患者虽然意识清醒，但却由于全身随意肌（除眼睛外）全部瘫痪，导致患者不能活动、不能自主说话但能眨眼、上下活动眼球的一种综合征。•如果患者眼睛也瘫痪，则被称为完全性闭锁综合征。(我是医生)闭锁综合症临床表现•1、意识清楚，能听懂别人讲话，明白问话，可用睁闭眼或眼球活动示意回答。•2、四肢全瘫，双侧病理征阳性。•3、对疼痛刺激及声音能感知，听力正常，偶有偏身感觉障碍，刺激肢体可出现去脑强直。•4、预后差，多在数小时或数日内死亡，能存活数日者少见。(我是医生)脑死亡•脑死亡（BrainDeath）是指“包括脑干功能在内的全脑功能不可逆和永久的丧失”。•一般认为：脑死亡即包括脑干在内全脑机能完全、不可逆转地停止，而不管脊髓和心脏机能是否存在。•与传统的以心脏停跳判断患者死亡不同。(我是医生)脑死亡的诊断标准—哈佛标准•哈佛标准•在1968年在第22届世界医学大会上，美国哈佛医学院脑死亡定义审查特别委员会提出了“脑功能不可逆性丧失”作为新的死亡标准，并制定了世界上第一个脑死亡诊断标准：•1、不可逆的深度昏迷；•2、自发呼吸停止；•3、脑干反射消失；•4、脑电波消失（平坦）。•凡符合以上标准，并在24小时或72小时内反复测试，多次检查，结果无变化，即可宣告死亡。但需排除体温过低（32.2℃）或刚服用过巴比妥类及其他中枢神经系统抑制剂两种情况。(我是医生)脑死亡的诊断标准—国际组织标准•由世界卫生组织建立的国际医学科学组织委员会规定死亡标准为：•1、对环境失去一切反应；•2、完全没有反射和肌张力；•3、停止自主呼吸；•4、动脉压陡降；•5、脑电图平直。•其基本内容是哈佛标准。(我是医生)脑死亡的诊断标准—中国标准•中国标准•脑死亡•脑死亡是包括脑干在内的全脑功能丧失的不可逆转的状态。•先决条件包括：昏迷原因明确，排除各种原因的可逆性昏迷。•诊断标准：深昏迷，脑干反射全部消失，无自主呼吸。以上必须全部具备。•确认试验，脑电图平直，经颅脑多普勒超声呈脑死亡图形，体感诱发电位p十四以上波形消失。此三项中必须有一项阳性。•脑死亡观察时间：首次确诊后，观察12小时无变化，方可确认为脑死亡。(我是医生)病例分享(我是医生)病例：基本情况•段×，女，42岁，P414582•主诉：失语12小时伴抽搐2次•既往史：偶有头痛，未曾诊治(我是医生)病例：现病史1、21/9傍晚突发抽搐，不能言语，嗜睡。2、外院头颅CT：“左侧颞叶占位并出血”随即再次出现抽搐，无二便失禁、紫绀气促、无昏迷，翌日送我科。3、病前精神好，余无特殊(我是医生)病例：入院时神志尚清，不能言语(我是医生)检验：WBC(我是医生)检验：D-二聚体(我是医生)检验：PCT(我是医生)检验：凝血指标(我是医生)检验：肝功能(我是医生)诊断？(我是医生)前期诊疗经过：11-9-22:神清，生命体征稳定肿瘤并出血抗癫痫、脱水11-9-26：转入昏迷、呼吸不规则MR：病灶