18诊断病理学概要doc-第十七章诊断病理学概要

547第十八章诊断病理学概要___________________________________________________________病理(学)诊断与诊断病理学概念病理(学)诊断诊断病理学诊断病理学的任务、重要性和局限性诊断病理学的任务及重要性诊断病理学的局限性诊断病理学的检查种类及其评价活体组织(病理)检查及其评价细胞学检查及其评价病理诊断报告书的内容和病理诊断的表述形式病理诊断报告书的内容病理诊断的表述形式及其含义临床医生如何应用诊断病理学正确选用诊断病理学检查种类遵守诊断病理学的规范要求送检掌握病理诊断表述形式的含义临床-病理医生经常沟通、切磋临床病理讨论会与外科病理讨论会临床病理讨论会(CPC)外科病理讨论会(SPC)附：尸体剖检_____________________________________________________________________第一节病理(学)诊断与诊断病理学概念一、病理(学)诊断病理(学)诊断(pathologicaldiagnosis)是指病理医师应用病理学的知识、有关技术和个人专业实践经验，对送检的标本（包括活体组织、细胞和取自尸体的组织等）进行病理学检查，结合有关临床资料，通过分析、综合后，作出的关于该标本病理变化性质的判断和具体疾病的诊断。由于这是通过直接观察病变的宏观和微观特征而做出的诊断，因而比通过分析症状、体征、影像检查和化验分析而做出的各种临床诊断，常常更为准确。所以，病理诊断常被视为“金标准”或“最后诊断”。为临床医师诊断疾病、制定治疗方案、评估疾病预后和总结诊治疾病经验等提供重要的（有时是决定性的）依据。因此，它在临床医学、法医学、新药开发和各种生物科研中都有广泛的应用。二、诊断病理学诊断病理学(diagnosticpathology)又称外科病理学(surgicalpathology)542是指临床上由于诊断和治疗的需要，对取自病人活体内的病变组织、细胞，进行病理诊断的一门医疗实践科学，构成一个重要的临床学科。作为一个学科，它是病理学的一个分支，它的研究对象是患者，目的是为了确诊和治疗疾病，同时也有提供判定疗效和预后信息的作用。在这种医疗实践中，应由注册的执业病理医师进行诊断；要重视患方的知情权；这种诊断报告是对诊治负有法律责任的医疗文件。需要指出的是，在历史上外科病理学仅指取活体组织进行病理诊断(活检)，一般不包括细胞学诊断，而现在应用诊断病理学一词，应包括组织病理诊断和细胞学诊断。第二节诊断病理学的任务、重要性和局限性一、诊断病理学的任务及重要性(一)确定疾病的诊断尽管临床检验技术和影像医学的发展，有些疾病在经过临床有关检查后就能做出临床诊断。然而，除功能、代谢紊乱为主的疾病外，就大多数有明确器质性病变的疾病而言，无论上述的临床检查技术多么进步，病理诊断仍然是无法取代的、最可靠和最后的诊断。如对任何可触及的肿块或经影像学检查出的占位性病变，还是对内窥镜中见到的各种病变，都需经病理活检才能确诊，即对病变的性质、种类及程度等做出正确的判定。例如一位50多岁的男性，肺部阴影，无论CT、MRI，还是PET，都不能100%明确是肿瘤还是炎症。若是肿瘤，是什么性质的肿瘤？若是恶性，是哪种类型？（癌还是肉瘤？是腺癌还是鳞状细胞癌？其分化程度如何等，这些只能经过病理检查才能明确。再如宫颈癌，是鳞癌还是腺癌？是原位癌还是早期浸润癌？唯有进行宫颈病理活检，才能明确是否是癌、是哪种癌，是原位癌，浸润癌以及浸润深度和广度如何。(二)为临床选择治疗方案提供依据对患者疾病进行诊断的直接目的就是为了治疗，所以治疗的正确与否关键在于诊断是否正确。其中病理诊断是最可靠的诊断，所以正确的病理诊断，对临床采取有效、合理的治疗就显得尤为重要，特别是对恶性肿瘤等重大疾病的治疗，更是关键。例如上述的宫颈癌，如病理诊断为原位癌或累及腺体，临床只做宫颈锥形切除术治疗，治愈率近100%，且可不影响生育；如癌已浸润深度5mm、宽度7mm，则不属早期癌，应当全切子宫甚至扩大切除其它组织器官。543(三)提供疾病的严重程度和预后的信息病理诊断对许多疾病，特别是恶性肿瘤，能提供许多形态学参考(如肿瘤的组织学类型、浸润的程度、有无转移等)，均能作为判定疾病程度和预后的重要指标，例如，同样是浸润性乳腺癌尚无转移，普通类型的导管癌10年存活率为30%，而特殊类型的粘液腺癌则为70%以上；一般浸润程度轻或无转移的癌比浸润广泛或有转移的癌预后要好。(四)帮助临床判定病情取向及疗效同一患者通过两次以上的病理活检可对疾病发展的取向和治疗效果做出更确切的判断，如对白血病患者进行骨髓移植，在移植前、后要做骨髓活检，才能确切地判断白血病细胞是否被杀灭、移植的骨髓细胞是否存活以及免疫排斥反应的情况等。再如肝移植后，要经常定期进行肝活检，以决定有无免疫排斥反应，临床可根据活检监测的情况，采取相应的措施。(五)尸检报告可全面总结临床对某种疾病的诊断、治疗的全过程。如通过尸检全面了解疾病的诊断是否正确，治疗是否恰当，以便总结经验。另外，尸检通过全身的详细病理检查，有助于了解疾病的发病，疾病的演变、转归等全过程。对促进医学发展具有非常重要的意义。（六）其它为科学研究积累宝贵的资料；为提高临床诊断水平服务以及为发现新病种、新类型做贡献等等。二、诊断病理学的局限性综上所述，诊断病理学在临床诊疗实践中是非常重要的临床学科，是现代医学不可或缺的重要部分，但它也和其它科学一样，不是万能的，也不可能100%绝对正确。由于主、客观因素的制约，也必然有其局限性。了解这些制约因素，尽量减少可以避免的因素，才能减少病理的误诊和漏诊；只有了解病理诊断也有其局限性，才能正确地、有条件地评价它的重要性。(一)制约病理医生做病理诊断的客观因素1.来自送检临床方面的因素实际上，临床送检标本到病理科是临床和病理之间的会诊，故有把病理医生称为“医生的医生”之说。临床医生由于认识不足、知识结构缺陷或责任心不强，常可导致病理诊断出现困难：①送检病理检查的取材不规范如患者皮下长一包块，不按规范取材，仅取包块表面组织，可能仅为正常皮肤，看不到包块的实质成分及其与周围组织关系，可导致漏诊或无法确诊。还有几种常见情况：如内窥镜下进行肿物取材，只取到炎性渗出物、粘液分泌物、544凝血块或坏死组织等，无法做出正确的病理诊断；虽已取到肿物的主要成分，但因取材时挤压、牵拉较重，使组织细胞严重变形，无法确诊。②取出的组织标本固定或送达不规范如手术切除的组织、器官常常需要立即固定，固定不及时、不充分，或未固定，时间长会造成腐败，而影响病理诊断；③未能提供病理诊断所需的临床资料病理诊断是由病理医生做出的以病变形态学为主的一种判断。在多数情况下，既要依靠形态学变化特征为客观指标，又要结合临床资料、运用自己所学的知识和经验进行主观的鉴别和判断，是一种既不能盲目听从临床，又不能脱离临床的复杂智力劳动，因而必须有相关的临床资料作参考，否则会误诊或漏诊，造成治疗不当。如多数骨肿瘤或脑肿瘤的诊断，必须是临床——放射线——病理三结合才能做出正确的诊断；有些疾病与性别有关，而有些则与年龄密切相关，有些疾病与部位有密切关系；还有些疾病没有特异性病变，必须结合临床的某些比较特异性的表现才能确诊等等。总之，临床医生必须重视这一点，因此，除了做到正确取材、固定、送达外，还必须填好病理检查申请单，应逐项认真填写，必要时还应与病理医生互相沟通，才能提高诊断的正确率。2.来自病理标本制作技术方面的因素这也是一个制约病理医生做好病理诊断的客观因素，由于技术人员的水平、经验、责任心或器材、试剂等方面的原因，可能在对送检标本的处理上，如固定、包埋、制片、染色等环节上达不到规范要求，制片质量差，均可给病理诊断造成不同程度的困难。而由于责任心不强，造成编号错误、张冠李戴，一旦发出诊断报告，则后果更为严重。(二)制约病理医生做病理诊断的主观因素制约病理医生做出正确病理诊断的主观因素有很多，下面仅就重要的几个方面加以阐述。1.诊断病理学涵盖面太广与病理医生个人知识面有限之间的矛盾现今诊断病理学不但涵盖各个外科系统，而且涵盖五官、皮肤、妇产、各内科系统、儿科等，几乎包括临床所有学科，可见病种之多，而且每个病种，又有不同类型、早、中、晚期等等，一个病理医生精力有限，既要掌握上述这些疾病、类型、病程的病变形态特点，又要熟悉他们的临床情况，实践表明这是非常困难的。因此会出现一些掌握不好、经验不足的薄弱环节，导致诊断出现失误。因而，当前趋势是，大的综合医院病理医生要发展“一专多能”，同行间不同的专长互相补充；另一个是在专科医院里培养专科病理医生。5452.病理医生的层次和个人理论技术素质的差异这点和其它学科一样，不同职称和相同职称不同个体的思维方式和业务能力都会有所差异，因而在病理诊断能力上也不会完全相同，有时则会出现不同程度的误差。3.病理诊断的主观性和经验积累方面的矛盾病理诊断虽然是以病变的形态特征为基础做出的，但对于千差万别的病变，有限的形态特点是不够的，多数情况下，还要不同程度地运用临床资料、病理理论、技术和个人的经验等进行分析、综合、鉴别诊断才能做出比较合乎实际的诊断。因而病理诊断也常常是带有较大主观性的判断，主观判断就不可避免地有与客观实际分离的时候，若减少这种分离，在理论和技术达到某一水平时，主要是靠积累经验弥补，所以临床医生也要重视病理医生的实践经验。除上述几方面之外，还有一点值得一提，即有些疾病，特别是肿瘤，其病变本身就是处在两病交界或良恶交界的状态，因而成为疑难病例，加之病理诊断的主观性较强，这样病例请几位有造诣的病理专家会诊，也常会得出两种以上相反的诊断，甚至请一位专家在相隔半年以上，两次会诊同一病例，也会得到两种不同的诊断，可见病理诊断的主观性和复杂性。当然，不能因为病理诊断局限性和难度大，而排斥其重要性和必要性，更不应成为病理误诊的借口，病理医生还应精益求精。病理医生还应注意多同临床医师的沟通，在沟通中不断进步。第三节诊断病理学的检查种类及其评价一、活体组织(病理)检查及其评价活体组织检查(biopsy)简称“活检”，亦称外科病理学检查，简称“外检”，是指应诊断、治疗的需要，从患者体内切取、钳取或穿刺等取出病变组织，进行病理学检查的技术。这是诊断病理学中最重要的部分，对绝大多数送检病例都能做出明确的组织病理学诊断，被作为临床的最后诊断。活检的组织病理学诊断一般过程是肉眼观察送检的标本→取材→(固定、包埋)→制成薄切片→进行苏木素-伊红(HE)染色→在光学显微镜下观察。通过对病变组织及细胞形态的分析、识别，再结合肉眼观察及临床相关资料，做出各种疾病的诊断。但对一些疑难、罕见病例，还需要在上述的常规检查基础上，再通过组织化学、免疫组织化学、电子显微镜或分子生物学等技术进行辅助诊断(其原546理、方法第十八章)。活检可分为三类：(一)术前活检是指在治疗性手术前或在其它治疗(如放疗、化疗)前所做的活检。一般是取一小部分病变组织(如病变小又位于体表者常常全取病变)送病理活检，经甲醛固定、石蜡包埋、切片、HE染色，需3-7天才能发诊断报告。其目的是明确诊断，以便临床择期采取相应的手术或其它治疗措施。这样的活检多在门诊进行，而且只取小块组织，故也称“小活检”或“门诊小材”。近年对某些内脏器官通过内镜钳取的材料更是典型的超小活检，如通过胃镜取胃粘膜病变、纤维支气管镜取肺病变，以便确诊是否是癌，然后再行手术等治疗。这种术前活检的优点是创伤较小，一般在门诊即可做，绝大多数都能在术前确诊，使临床对下一步制定治疗方案有了确切的依据。其缺点是：对一些深在部位的病变难于取材；少数可造成出血或播散的病变应慎取小活检；取材不合规范或未取到病变，易造成诊断困难或漏诊；患者和临床要等待较长时间(3天以上)才能出诊断报告，对急需明确诊断者不适用。(二)术中活检是指在治疗性手术或探查性手术进行当中所做的活检，一般在20-30分钟内完成定性诊断，以便指导手术如何进行。应用最多的是快速冷冻制片技术，用不经固定的新鲜标本，快速冷冻至零下1