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XXX医院普外科住院电子病历住院病历科别:外二区床号:5住院号:0000040780患者ID:0000549684姓名:何XX性别:女年龄:82岁婚姻:已婚职业:无民族:汉族籍贯:广东省入院日期:2010-01-0417:03:05第1次入院记录日期:2010-01-0419:13:06病史陈述者:亲属可靠程度:可靠病史主诉:发现左侧腹股沟区可复性包块10年余,不能回纳11小时。现病史:10年前发现右侧腹股沟区有一包块,大小约1cm×1cm×0.5cm于站立时出现,平卧休息时可消失,10年来,未积极治疗,包块逐渐增大,大小约3cm×2.5cm×1cm,都可在平卧休息时消失。11小时前发现右侧腹股沟区包块再次脱出,并不能自行送回,伴有局部胀痛不适,、恶性、呕吐(胃内容物)1次,量少。今来我院,门诊以“左侧腹股沟疝并嵌顿”收入院,近来无咳嗽、咯痰,饮食、睡眠好,大小便正常,体重无明显变化。既往史:平素健康状况良好,有“风湿”病史10余年,最近2年未积极治疗,无肝炎,无结核,无伤寒等传染病史,预防接种史不详,无药物、食物过敏史。无输血史、无外伤、无中毒及无手术史。个人史:出生在当地,无工作,无地方病地区居住情况,无冶游史,无烟酒嗜好。婚育史:已婚,育二女,配偶已故。妊娠2次顺产2胎流产0胎早产0胎死产0胎。难产及病情:月经史:初潮12岁,1~4/28天,绝经年龄50岁,经量一般,无痛经,经期规则。家族史:父母已故(死因不祥),否认类似家族遗传病史。体格检查生命征:体温36.8℃脉搏86次/分呼吸20次/分血压140/101mmHg一般状况:发育正常,营养良好,正常面容,自如表情,自主体位,正常步态,神志清楚,语态清晰,检查合作。皮肤粘膜:色泽正常,未见皮疹,未见出血点,未见脱屑,未见紫癜。毛发分布正常,皮肤温、湿度正常,弹性正常,未见水肿,未见肝掌,未见蜘蛛痣。淋巴结:全身浅表淋巴结未触及肿大。头部:头颅大小正常,无畸形,未及压痛,未及包块,未及凹陷。眼睑正常,结膜未见水肿,巩膜无黄染,眼球未见异常,角膜未见异常,瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。耳廓正常,无耳前瘘管,无外耳道分泌物,无乳突压痛,听力粗测无异常。鼻外形正常,鼻腔未见异常分泌物,鼻旁窦区无压痛。口唇红润,粘膜正常,腮腺导管开口无红肿、溢脓,舌苔薄匀,无舌震颤,伸出居中,牙龈正常,牙列齐,双侧扁桃体无肿大,咽部无充血,声音正常。颈部:无抵抗感,颈动脉搏动正常,颈静脉无怒张,肝颈静脉回流征阴性,气管居中,双侧甲状腺未及肿大,无震颤,无血管杂音。胸部:胸廓:胸廓正常,胸骨无压痛,胸部局部无隆起或凹陷乳房发育正常。肺部:视诊:呼吸运动对称,肋间隙正常触诊:语颤两侧对称,无胸膜摩擦感,无皮下捻发感。叩诊:呈清音肺下界肩胛下角线:右10肋间,左10肋间移动度:右6cm,左6cm听诊:呼吸规整,正常呼吸音,无啰音,无呼气延长,语音传导对称,无胸膜摩擦音。心脏:视诊:心尖搏动未见异常。心前区隆起无。其他部位无异常搏动。触诊:心尖搏动未及异常。在左第5肋间锁骨中线内1厘米。未及震颤,未及胸膜摩擦感。叩诊:相对浊音界正常,如右表:听诊:心率86次/min,心律齐心音S1正常S2正常A2=P2右肋间左ⅡⅢⅣⅤ左锁骨中线距前正中线cm。S3无S4无无额外心音,无奔马律,无开瓣音,无杂音,无心包摩擦音。血管:未及异常,未及脉搏短绌,未及奇脉,未及水冲脉,未及交替脉,未及毛细血管搏动征,未及大血管枪击音。腹部:视诊:外形腹部平坦、对称,腹式呼吸正常,未见胃型,未见肠型,未见蠕动波,未见腹壁静脉曲张,未见手术疤痕,脐正常,无疝。触诊:未及腹肌紧张,未及压痛、未及反跳痛,未及液波震颤,未及振水声。未及腹部包块。肝脏:肝脏未触及。胆囊:胆囊未触及,Murphy征(-)。脾脏:脾脏未触及。肾脏:肾脏未触及,输尿管压痛点(-),肋脊点(-),肋腰点(-)。膀胱:叩诊:肝浊音界存在,位于右锁骨中线第V肋间,肝区未及叩击痛,Traube区未及异常,移动性浊音(-),双侧肾区未及叩痛。听诊:肠鸣音正常,未闻及血管杂音。生殖器:未查直肠肛门:未查脊柱:脊柱未见异常,棘突未及压痛,未及叩痛,活动正常。四肢:四肢未见异常,关节无红肿、关节无强直,下肢静脉无曲张,未见杵状指趾,肌肉无压痛,无萎缩。神经系统:痛/温觉未及异常,触觉未及异常,位置觉未及异常。肌张力正常,无肢体瘫痪,肌力V级。腹壁反射正常,肱二头肌反射正常,肱三头肌反射正常,膝腱反射正常,跟腱反射正常。Hoffmann征(-),Babinski征(-),Kerning征(-)。其他:无。专科检查站位时左侧腹股沟区可见一包块,大小约8cm×10cm×4cm,质中,平卧后包块不可用手还纳腹腔。辅助检查B超:左侧腹股沟区实性团块,网膜疝出可能性大。最后诊断:诊断:左侧腹股沟嵌顿性疝医师签名:医师签名:XXX日期:主治医师签名:XXX住院电子病历病程记录姓名:何XX科室:外二区床号:5住院号:00000407802010-01-0419:13:06首次病程记录患者以“发现左侧腹股沟区可复性包块10年余,不能回纳11小时”为主诉入院。(一)病例特点:1、老年女性,慢性病程,急性发作。2、10年前发现右侧腹股沟区有一包块,大小约1cm×1cm×0.5cm于站立时出现,平卧休息时可消失,10年来,未积极治疗,包块逐渐增大,大小约3cm×2.5cm×1cm,都可在平卧休息时消失。11小时前发现右侧腹股沟区包块再次脱出,并不能自行送回,伴有局部胀痛不适,、恶性、呕吐(胃内容物)1次,量少。今来我院,门诊以“左侧腹股沟疝并嵌顿”收入院,近来无咳嗽、咯痰,饮食、睡眠好,大小便正常,体重无明显变化。既往有“风湿”病史10余年。3、入院体检:体温:36.8℃脉搏:86次/分呼吸:20次/分血压:140/101mmHg。4、专科检查:站位时左侧腹股沟区可见一包块,大小约8cm×10cm×4cm,质中,平卧后包块不可用手还纳腹腔。5、辅助检查:B超:左侧腹股沟区实性团块,网膜疝出可能性大。(二)诊断依据及鉴别诊断:一、诊断:左侧腹股沟嵌顿性疝诊断依据:1、以“发现左侧腹股沟区可复性包块10年余,不能回纳11小时”为主诉入院;2、入院体检:体温:36.8℃,脉搏:86次/分,呼吸:20次/分,血压:140/101mmHg。专科检查:站位时左侧腹股沟区可见一包块,大小约8cm×10cm×4cm,质中,平卧后包块不可用手还纳腹腔。辅助检查:B超:左侧腹股沟区实性团块,网膜疝出可能性大。二、鉴别诊断:1、腹股沟直疝:多见于老年人,体征同为腹股沟区突出肿块,但由直疝三角突出,回纳疝环压住深环疝块仍可突出。(三)诊疗计划:1、完善三大常规、肝肾功能、凝血四项、胸透、心电图等检查;姓名:何XXX科室:外二区床号:5住院号:00000407802010-01-0420:01:38术前小结患者何润当,女,82岁。入院诊断:左侧腹股沟嵌顿性疝病历摘要:1、以“发现左侧腹股沟区可复性包块10年余,不能回纳11小时”为主诉入院;2、入院体检:体温:36.8℃,脉搏:86次/分,呼吸:20次/分,血压:140/101mmHg。专科检查:站位时左侧腹股沟区可见一包块,大小约8cm×10cm×4cm,质中,平卧后包块不可用手还纳腹腔。辅助检查:腹部立位片:心、肺、膈未见明确异常。腹部立位平片未见明确肠梗阻或气腹征象。CT检查(中下腹部):右肾区巨大肿块(中心液化坏死),建议CT增强扫描。术前诊断:左侧腹股沟嵌顿性疝拟手术日期:2010-01-04拟施手术名称:左股疝嵌顿疝还纳修复术麻醉方式:连硬外注意事项:相关术前检查的结果已回,无手术禁忌,术前备皮,术中、术后可能出现的意外已向患者家属交待,表示同意手术并签字为证。医师签名:XXX手签:2、急诊行左侧腹股沟股疝复位修补术。医师签名:XXX手签:XXX姓名:何XXX科室:外二区床号:5住院号:00000407802010-01-0500:30:38术后首次病程记录患者于昨日21时45分在在腰硬联合麻醉下行“左股疝嵌顿疝还纳修复术”。麻醉生效后患者取平卧位,常规消毒铺巾,取左侧腹股沟韧带中点上方1.5cm至右耻骨结节作一与腹股沟韧带平行斜切口,长约7cm。术中确诊为左侧腹股沟股疝,行左股疝嵌顿疝还纳修复术。手术顺利,术后患者安返病房,给予预防感染、补液、止血等治疗,观察病情变化。医师签名:樊竞生手签:姓名:何XXX科室:外二区床号:5住院号:00000407802010-01-0508:36:53XXX主任医师查房记录术后第一天,诉伤口轻压痛,精神可,小便正常,未排气、排便。查体:生命体征平稳,腹平软,无压痛,肠鸣音正常。切口敷料干洁。张浩主任医师查房后指示继续预防感染、补液等治疗,观察病情变化。嘱患者以卧床休息为主,伴流质饮食。医师签名:XXX/XXX手签:姓名:何XX科室:外二区床号:5住院号:00000407802010-01-0617:34:24术后第二天,诉伤口轻压痛,精神可,小便正常,未排气、排便。查体:无发热,心肺未闻及异常。腹平软,无压痛,肠鸣音正常。换药见切口无红肿、无渗出,愈合可。CT(主动脉):1、右肾富血供肿瘤,考虑右肾动脉、右肾包膜动脉、右侧肋间及腰动脉分支参与供血。2、右肾动脉开口轻度狭窄。3、双侧胸腔积液。4、左侧腹股沟区皮下积气,考虑术后改变。继续预防感染治疗,观察病情变化。嘱患者多卧床休息,保持大便通畅。医师签名:XXX手签:姓名:何XXX科室:外二区床号:5住院号:00000407802010-01-0709:00:26术后第三天,诉伤口轻压痛,无咳嗽,小便正常,已排气。查体:生命体征平稳,心肺未闻及异常。腹平软,无压痛,肠鸣音稍弱。伤口敷料少量渗湿,换药见伤口红肿、挤压时有少量淡黄色渗出,愈合可。伤口处予红外线灯治疗。继续预防感染治疗,观察病情变化。医师签名:XXX手签:姓名:何XX科室:外二区床号:5住院号:00000407802010-01-0816:23:39诉伤口轻压痛,间有咳嗽,无腹胀,小便正常,大便未解。查体:生命体征平稳,心肺未闻及异常。腹平软,无压痛,肠鸣音稍弱。伤口敷料少量渗湿,换药见伤口红肿、挤压时有少量淡黄色渗出,愈合可。考虑脂肪液化。尿十项:尿白细胞25个/μl、潜血50个/μl。继续伤口处红外线灯治疗。观察病情变化。医师签名:XXX手签:姓名:何XXX科室:外二区床号:5住院号:00000407802010-01-1110:15:19XXX主任医师查房记录未术不适,精神好,进食可,大、小便正常。查体:生命体征平稳,心肺未闻及异常。腹平软,无压痛,肠鸣音正常。换药见伤口红肿、挤压时有少量淡红色渗出,愈合可。张浩主任医师查房后指示继续预防感染、补液等治疗,观察病情变化。嘱患者多卧床休息,保持大便通畅。医师签名:XXX/XXX手签:住院电子病历手术记录科室名称:外二区床号:5住院号:0000040780病人姓名:何XX年龄:82岁性别:女手术日期:2010-01-04术前诊断:左侧腹股沟疝并嵌顿术中诊断:左股疝嵌顿手术名称:左股疝复位修补术手术医师:XXX助手:XXX、XXX麻醉医师:XXX麻醉名称:连硬外器械护士:XXX巡回护士:XXX手术时间:21:45起00:10止共2小时25分手术经过:麻醉成功后,患者取平卧位,术野常规消毒、铺巾,取左侧腹股沟韧带中点上方1.5cm至左耻骨结节作一与腹股沟韧带平行斜切口,长约5.5cm(术中向外上延长切口至长约8cm),切开皮肤、皮下组织,显露腹外斜肌腱膜及外环,剪开腹外斜肌腱膜,妥加保护髂腹股沟神经及髂腹下神经,在腹外斜肌腱膜下充分游离,向下至腹股沟韧带,向上充分暴露弓状缘及联合腱,游离子宫圆韧带并将其与腹内斜肌、腹横肌及联合腱一起牵向内上方,显露腹股沟管后壁,沿腹股沟韧带纤维方向打开腹横筋膜,推开下面的腹膜外脂肪组织,显露股环上方的疝囊颈部,将疝囊往上提起,同时在股部用手指将疝块向上推顶,疝块难以拉出,将囊颈附近腹股沟韧带切开,使疝环松解。切开疝囊前壁,疝
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