消毒供应室工作制度全

1消毒供应室工作制度目录1消毒供应室总体工作制度2消毒供应室消毒隔离制度3消毒供应室质量管理制度4消毒供应室监测制度5消毒供应室设备管理制度6消毒供应室器械（外来器械）管理制度7消毒供应室职业安全防护制度8消毒供应室质量追溯制度9消毒供应室灭菌物品召回制度10消毒供应室持续质量改进制度11消毒供应室与科室联系制度12消毒供应室继续教育制度13消毒供应室职业安全检查制度14消毒供应室交接班制度15消毒供应室查对制度16消毒供应室应急预案17消毒供应室医疗废物管理制度18消毒供应室手卫生制度19消毒供应室廉洁行医制度20脉动压力蒸汽灭菌器使用制度21器械清洗质量监测制度22清洗消毒器检查记录制度23湿包分析制度24消毒液监测记录制度21消毒供应室总体工作制度生效日期：2014.6.1修订日期2014.5.111、遵章守纪，分工明确，相互协作，共同完成各项工作任务。2、不得在工作区域干私活、带孩子、吃零食等与工作无关的事情。不得私自调班、代班、换岗、擅离，如遇特殊情况向护士长申请。3、着装整洁。禁止带耳环、戒指、染指甲、化浓妆，树立职业防护意识，做好个人防护。4、严格区分去污区、检查打包及灭菌区、无菌物品存放区，各区工作人员不得相互穿梭。5、严格执行各类器械、物品的回收、分类、清洗、干燥、润滑、消毒、包装、灭菌、储存、发放流程，严格按照设备操作规程进行设备操作。6、加强与相关科室联系，征求意见、建议，不断改进工作。7、积极参加各种活动、学习、培训，更新知识，提高素质。32消毒供应室消毒隔离制度生效日期：2014.6.1修订日期2014.5.111、布局分为辅助区域和工作区域。辅助区域分为更衣室、办公室、卫生间等。工作区域包括去污区、检查、打包及灭菌区、无菌物品存放区，有实际屏障和明显标记。各区工作人员不得来回穿梭。物品由污到洁，不交叉不逆流。2、非无菌物品与无菌物品严格区分放置，设污染物品回收和无菌发放两个窗口。3、工作区域地板及表面每日用500-1000mg／L含氯消毒液进行擦拭，去污区、检查、打包及灭菌区空气用紫外线消毒1小时，无菌物品存放区每日空气消毒机消毒两次，每次2小时。4、回收、下送车洁污分开，每日用后清洗消毒，分开存放。拖布等洁具严格按区域分开专用，并注明标示，不得交叉使用。5、朊毒体、气性坏疽及原因不明的感染病人使用过的器械、物品，严格按照特殊处理流程处理。6、严格按照消毒供应室规范要求防护着装。7、接触无菌物品前，包装操作前，接触污染物品后，脱手套后必须洗手和手消。43消毒供应室质量管理制度生效日期：2014.6.1修订日期2014.5.111、在护士长领导下，成立质量管理小组，责任到人，定期开展质量管理小组会议。2、建立健全各项规章制度、岗位职责、工作流程及质量标准。3、加强质量管理，及时发现履行岗位职责，遵守操作流程中出现的问题4、及时制定整改措施，提高质量水平。5、对质量管理做出总结，并定期组织大家召开会议进行反馈。54消毒供应室监测制度生效日期：2014.6.1修订日期2014.5.111、去污区工作人员负责含氯消毒剂的监测，每日监测浓度、消毒时间、温度，并记录。对清洗消毒器每批次监测物理参数、运转情况，每年、新装、大修、更换清洗剂、消毒及装载方法改变时进行清洗效果质量监测，并做好记录。2、检查、打包人员负责清洗质量的日常监测，每月至少随机抽查3-5个待灭菌包内全部物品的清洗质量。3、灭菌人员负责灭菌器的监测：脉动压力蒸汽灭菌器物理监测，每锅一次；化学监测，每包一次；生物监测，每周一次；B-D试验，每天一次；大修、移位、新安装后，应进行物理监测、化学监测通过后，生物监测和B-D试验重复三次合格后，方可使用；采用新的包装材料和方法进行灭菌时应进行生物监测。生物监测不合格时，应尽快召回上次合格以来使用的灭菌物品，重新处理；并分析原因，改进后，生物监测连续三次后，灭菌器方可使用。并做好各项记录。植入型器械应每批次进行生物监测，合格后才可发放。急用者五类卡合格作为提前放行的标志，生物监测不合格时及时通知手术室进行召回。4、无菌物品存放区人员负责环境卫生学及物品的监测：灭菌物品每月做一次抽样细菌培养，消毒后直接使用物品每季度进行监测一次，物体表面、工作人员手等每月一次，空气监测一季度一次，并做好记录。5、清洗、消毒监测结果和记录保留期限≥6月，灭菌质量监测资料和记录保留期限≥3年。65消毒供应室设备管理制度生效日期：2014.6.1修订日期2014.5.111、建立管理责任制，各区工作人员负责各区设备管理，保持整洁，认真检查保养，保持仪器设备处于良好备用状态。2、设备说明书、线路图等资料建档保存备阅。严格按照设备的技术标准、说明书、操作规程进行操作。3、设备运行前评估环境安全，设备功能完好。发现器械设备故障，及时更换或报修。操作过程中，操作人员不得擅自离开，发现设备运转异常立即查找因，及时排除故障，必要时上报。使用完毕，将开关等放在规定位置。4、压力容器操作人员按国家要求持证上岗。5、新进科室工作人员必须对其进行设备操作规程培训。6、各项仪器设备维修保养记录，存档备查。75消毒供应室设备管理制度生效日期：2014.6.1修订日期2014.5.111、建立管理责任制，各区工作人员负责各区设备管理，保持整洁，认真检查保养，保持仪器设备处于良好备用状态。2、设备说明书、线路图等资料建档保存备阅。严格按照设备的技术标准、说明书、操作规程进行操作。3、设备运行前评估环境安全，设备功能完好。发现器械设备故障，及时更换或报修。操作过程中，操作人员不得擅自离开，发现设备运转异常立即查找因，及时排除故障，必要时上报。使用完毕，将开关等放在规定位置。4、压力容器操作人员按国家要求持证上岗。5、新进科室工作人员必须对其进行设备操作规程培训。6、各项仪器设备维修保养记录，存档备查。86消毒供应室器械管理制度生效日期：2014.6.1修订日期2014.5.111、消毒供应室负责医院各科室医疗器械的回收、清洗、消毒、包装、灭菌、发放工作。2、根据临床需要，及时更新器械，添置或改装医疗器械时报请器械科批准。3、如果科室需特殊器材，提前通知消毒供应室以准备。4、使用过的复用器械，需经使用者初步处理，方可对换。5、发现器械有误时，及时与使用科室联系更换，器械报废时，交器械科统一处理。外来器械管理制度生效日期：2014.6.1修订日期2014.5.111、公司业务员将器械提前两天下午送至消毒供应室.2、消毒供应室负责外来器械的接收、清洗、消毒、包装、灭菌、发放工作。3、收发时与业务员严格交接，核对品名、数量、质量等并记录。4、急用时器械包内放置5类卡，并做生物监测，5类卡合格可作为提前放行的标志，等生物监测结果出来后，如果不合格及时通知手术室召回。97工作人员职业安全防护制度生效日期：2014.6.1修订日期2014.5.111、严格执行标准预防。2、根据工作岗位的不同，配备相应的防护用品。如下表所示：消毒供应室不同区域人员防护着装要求区域操作防护着装圆帽口罩隔离衣/防水围裙专用鞋手套护目镜/面罩病房污染物品回收√△√去污区污染器械分类、核对、机械清洗装载√√√√√△手工清洗器械和用具√√√√√√检查、包装及灭菌区器械检查、包装√△√△灭菌物品装载√√无菌物品装载√√△#无菌物品存放区无菌物品发放√√注：√：应使用△：可使用#具有防烫功能的手套3、加强职业防护意识，处理锐利器械、穿刺针等物品时，小心刺伤。使用化学消毒剂、紫外线灯、灭菌器时严防烧灼伤。一旦发生职业暴露时按相关应急处理程序进行处理。108质量追溯制度生效日期：2014.6.1修订日期2014.5.111、留存灭菌器运行参数打印资料。2、记录灭菌器每次运行情况，包括灭菌物品、灭菌日期、灭菌器编号、批次号、主要运行参数、操作员签名（代号）及无菌质量监测结果，并存档。3、对清洗、消毒、灭菌质量的日常监测和定期监测进行记录。4、记录应具有可追溯性，清洗、消毒监测资料和记录保存期6个月，无菌质量监测资料和记录保存期3年。5、灭菌包外应有标识，内容包括：物品名称、检查打包者姓名（编号）、批次号、灭菌日期和失效日期。6、建立持续质量改进制度及措施，发现问题及时处理，并建立物品召回制度。7、生物监测不合格时，应通知使用部门立即停止使用，并召回上次监测合格以来尚未使用的所有无菌物品。同时书面报告相关管理部门，说明召回原因。检查灭菌过程的各个环节，查找灭菌失败的可能原因，并采取相应的改进措施后重新进行生物监测，合格后该灭菌器方可正常使用。119灭菌物品召回制度生效日期：2014.6.1修订日期2014.5.111、生物监测不合格时，应通知使用部门立即停止使用，并召回上次监测合格以来尚未使用的所有无菌物品。同时书面报告感染办，说明召回原因。2、感染办应通知使用部门对已使用该期间无菌物品的病人进行密切观察。3、检查灭菌过程的各个环节，查找灭菌失败的可能原因，并采取相应的改进措施后重新进行生物监测，合格后该灭菌器方可正常使用。4、应对事件的处理情况进行总结，并向感染办汇报。1210消毒供应室持续质量改进制度生效日期：2014.6.1修订日期2014.5.111、建立科室质量管理小组，定期不定期对各项工作进行督查。2、制定消毒供应室各项规章制度、岗位职责、操作规程和质量标准，落实并完善。对存在的问题，提出改进意见，作为持续质量改进的重点。3、对院感染办、护理部在各项检查中找出的问题和提出的意见，及时进行分析整改，并将改进措施和处理情况上报主管部门。4、随时向使用无菌物品的科室，收集质量反馈意见，及时解决或协调相关问题，向相关科室通报反馈意见的处理结果，并做好记录。5、科室质量管理小组应在工作中不断总结，优化工作流程，提出质量持续改进意见，更好的保证消毒供应工作的质量，保证医疗质量和医疗安全，防范和减少院内感染的发生。6、生物监测不合格时，严格执行灭菌物品召回制度。1311消毒供应室与相关科室的联系制度生效日期：2014.6.1修订日期2014.5.111、主动了解学习各科室的特点、据其专业需要，做好器械配置、清洗、包装、灭菌、收发等各项工作。2、消毒供应室经常调查各科室关于消毒供应室的工作需求，及时反馈，及时改进。3、做好与总务科、器械科的协调工作。4、对消毒供应室业务新规定需要临床积极配合的地方友好协商，确有异议不能自行解决时，及时上报护理部或感染办寻求帮助和业务支持。5、增强质量和服务意识，通过多种形式为临床提供全方位的优质服务。1412消毒供应室继续教育制度生效日期：2014.6.1修订日期2014.5.111、积极参加院内外组织的各种学习如业务讲座、好医生网站、山东卫生、思想政治教育、学术交流会等，鼓励员工参加各类继续教育学习，提高整体素质。2、科室组织清洗、消毒、灭菌的知识与技能、设备操作规程、职业安全防护、院感知识等岗位培训。每月理论、操作考试一次，并记录成绩保存答卷。3、工作中随时提问相关专业知识，并记录在册。4、鼓励工作人员积极撰写论文，通过各种渠道加强学习，刻苦钻研，不断更新知识，提高业务水平。1513消毒供应室职业安全检查制度生效日期：2014.6.1修订日期2014.5.111、严格遵守各项规章制度、操作流程，岗位职责，防止各种灾害事故及意外事件发生。2、严格按照要求选择清洗、消毒、干燥温度、灭菌方法等。3、每天脉动压力蒸汽灭菌器运行前，进行安全检查，包括压力表是否处于“0”位置，记录打印装置是否处于备用状态，灭菌柜密封圈是否平整无损，柜门安全锁扣是否灵活、安全有效，柜内壁是否清洁，电、水、蒸汽、压缩空气等运行条件是否符合设备要求。4、低温等离子灭菌时每天检查灭菌剂失效期。5、每天清洗消毒器运行前检查清洁设备舱，旋臂，保证清洗效果。6、器械检查与保养：应采用目测或带光源放大镜检查器械的清洁度、功能等，表面及其关节、齿牙应光洁，无血渍、污渍，水垢等残留物质和锈斑，无损毁，清洗质量不合格时，应重新处理，有锈迹时除锈，器械功能损毁或锈蚀严重者及时维修或报废。7、发放时应检查确认灭菌物