X年肺动脉栓塞诊断和治疗

肺动脉栓塞诊断和治疗进展名词与定义(1/2)肺栓塞(pulmonaryembolism，PE)是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因一组疾病或临床综合征的总称。–肺血栓栓塞症–脂肪栓塞综合征–羊水栓塞–空气栓塞等名词与定义(2/2)•肺血栓栓塞症(pulmonarythromboembolism,PTE)•肺梗死(pulmonaryinfarction，PI)•深静脉血栓形成(deepvenousthrombosis，DVT)•静脉血栓栓塞症(venousthromboembolism，VTE)流行病学发病率与患病率(1/2)•国外资料：西方国家DVT和PTE的年发病率估计分别为1.0‰和0.50‰；–美国VTE每年650000-700000例；–法国VTE每年100000例；–英格兰和威尔士VTE每年约65000例；–意大利VTE每年不少于60000例；•VTE的患病率尚无明确数据，且无法确定临床上无症状的非致死病例的数量。比萨大学第二医疗中心，从1969年的40例增至1990年的380例。流行病学发病率与患病率(2/2)•国内资料：–75140例外周血管疾病，深静脉炎和静脉曲张分别占11.6％和9.6％，另一组报道深静脉炎高达19.6％；–连续900例尸检资料，肺段以上肺栓塞占心血管疾病的11.0％；–242例肺血管病分类，肺栓塞占肺血管病的第一位；–1997-1999年，21家医院诊断急性肺栓塞患者297例；–某医院3-5例(1996年以前)~40-60例(近几年)；流行病学病死率(1/2)•国外资料：–美国每年约有50000至200000人死于肺栓塞；–急性肺栓塞中约11%死于发病后1小时以内，活到1小时以上者达89%，正确治疗者92%存活，8%死亡；–未经治疗的肺栓塞病死率为25%-30%；–右心系统活动性血栓的患者，其病死率为35%-47%；–300例随访，原发组、继发组和心源组6年存活率分别为59.5%、83.9%和44.9%；流行病学病死率(2/2)•国内资料：–北京阜外医院70例患者，2、3、5和10年生存率分别为95.8%、91.6%、71.3%和46.2%,影响生存率的主要因素有心脏指数、肺动脉压力和动脉血氧分压;–北京协和医院一组52例的报道(1998年)病死率为19.2%，治疗者为7.0%，未治疗者77.8%；–北京安贞医院报道(1999年)病死率为19.2%；流行病学死因其他9%肺部感染5%心脏病24%肿瘤27%复发性致命性肺栓塞5%脑卒中12%猝死18%流行病学易患因素(1/3)遗传性易患因素：抗凝血酶缺乏先天性异常纤维蛋白原血症高同型半胱氨酸血症Ⅻ因子缺乏抗心脂抗体综合征纤溶酶原不良血症蛋白S缺乏蛋白C缺乏血栓调节因子异常凝血酶原20210A基因变异V因子Leiden突变(活性蛋白C抵抗)纤溶酶原激活物抑制因子过量流行病学易患因素(2/3)获得性易患因素：创伤／骨折-髋部骨折(50％-75％)-脊髓损伤(50％-100％)外科手术后-疝修补术(5％)-腹部大手术(15％-30％)-冠状动脉搭桥术(3％-9％)脑卒中(30％-60％)充血性心力衰竭(12％)急性心肌梗死(5％-35％)中心静脉插管慢性静脉功能不全妊娠/产褥期流行病学易患因素(3/3)获得性易患因素：肾病综合征吸烟血液粘滞度增高血小板异常克罗恩病(Crohn’sdisease)恶性肿瘤肿瘤静脉内化疗肥胖因各种原因的制动/长期卧床高龄长途航空或乘车旅行口服避孕药真性红细胞增多症巨球蛋白血症植人人工假体分类(1/3)•依据肺栓塞发生前的临床情况，将肺栓塞分为三大类：–①原发性或特发性VTE；–②继发性VTE；–③心源性VTE：•根据临床表现，将急性肺栓塞分为五型：–①猝死型；–②急性心源性休克型；–③急性肺心病型；–④肺梗死型；–⑤不可解释的呼吸困难型。分类(2/3)•美国心脏病学会将急性肺栓塞分为两大类：–大面积肺栓塞；–非大面积肺栓塞；–非大面积肺栓塞中，右心室运动功能减弱，被归类为次大面积肺栓塞；•根据临床病理过程，可将肺栓塞分为：–急性肺栓塞；–慢性血栓栓塞性肺动脉高压；分类(2/3)•欧洲心脏病学会将急性肺栓塞分为四类：–高危肺栓塞；–非高危肺栓塞；–中危肺栓塞;–低危肺栓塞;病理•形状：微小血栓栓子—骑跨型巨大栓子•长度：数毫米—数十厘米•分布：单侧—双侧左侧—右侧上肺—下肺•成分：纤维蛋白、红细胞、血小板•新老：新鲜—陈旧，新鲜+陈旧+纤维间隔病理生理肺血栓肺血管堵塞肺血管收缩肺动脉高压急性肺心病神经性体液因素支气管收缩通气血流比失衡低氧血症休克临床表现常见症状•1．呼吸困难，约占84%~90%；•2．胸痛，约占70%；•3．惊恐，约为55%；•4．咳嗽，约占37%；•5．咯血，约占30%；•6．晕厥，约占13%；•7．喘息，约9%；•8．腹痛；•虽90％以上的肺栓塞患者可能有呼吸困难，但典型的肺梗死胸膜性疼痛，呼吸困难和咯血者仅占28％。临床表现体格检查(1/2)•一般检查–低热占43%，可持续1周左右，也可发生高热达38.5度以上；–呼吸频率增快占70%，≥20次/分即有诊断意义，最高可达40—50次/分；–窦性心动过速占44%；–紫绀占19%；–多汗占11%；–低血压虽不甚常见，但通常提示为大块肺栓塞。临床表现体格检查(2/2)•心脏血管系统体征：–急、慢性肺动脉高压表现；–右心功能不全表现；–心律失常；–心音改变；–心脏杂音；实验室检查血浆D-二聚体•血浆D—二聚体含量异常增高对诊断肺栓塞的敏感性在90％以上，但属非特异性；•D—二聚体含量升高：–术后至少一周；–心肌梗死；–脓毒病；–几乎所有的其他全身疾病–肺栓塞•小于500μg/L强烈提示无急性肺栓塞，有排除诊断的价值。实验室检查动脉血气•PaO280mmHg者发生率为88%，12%血氧正常;•低碳酸血症占93%;•P(A-a)O2增大占86%-95%；•正常青年人P(A-a)O2为5mmHg-15mmHg；•老年人和有肺疾病者可高达25~30mmHg。•P(A-a)O2的计算公式为150-[PaO2+(1.25xPaCO2)]。实验室检查心电图(1/4)右室扩张引起的位置变化：电轴右偏、垂直移位、顺钟向转位-S1加深-QⅢ和TⅢ倒置-RaVR增加-Ⅱ、Ⅲ、aVF肺型P波右心劳损-SI加深-QⅢ和TⅢ倒置-TV1-4倒置右束支传导阻滞-Vl呈rsR型暂时性缺血改变心律失常实验室检查心电图(2/4)实验室检查心电图(3/4)实验室检查心电图(4/4)实验室检查X线胸部平片(1/2)•区域性肺血管纹理稀疏、纤细，肺野透过度增强；•肺浸润或肺梗死阴影；•肺容积缩小；•奇静脉和上腔静脉影增宽；•胸腔积液；•肺动脉高压；•右心室扩大；•完全“正常”；实验室检查X线胸部平片(2/2)X线胸部平片显示：区域性肺缺血，肺血分布不均。实验室检查超声心动图(1/8)•经胸多普勒超声心动图•经食管多普勒超声心动图•显示肺栓塞直接征象•显示肺栓塞间接征象实验室检查超声心动图(2/8)正常图象实验室检查超声心动图(3/8)室间隔与左室后壁运动不协调，收缩时间延长，收缩增厚率下降。实验室检查超声心动图(4/8)右心室明显扩大，左心室减小实验室检查超声心动图(5/8)右心室扩大，室间隔左移实验室检查超声心动图(6/8)左肺动脉内被回声均匀的血栓完全堵塞，并延伸至主肺动脉内，主肺动脉及左右肺动脉均增宽实验室检查超声心动图(7/8)右心房内血栓实验室检查超声心动图(8/8)右股静脉血栓实验室检查核素肺显像(1/5)•典型所见是呈肺段分布的灌注缺损；•导致肺灌注显像诊断肺栓塞假阳性率较高的原因如下：–①血管腔外受压(肿瘤、气胸、胸腔积液)；–②支气管—肺动脉吻合(慢性肺部炎症、支气管扩张等)；–③局部肺泡缺氧引起的肺血管收缩(慢性阻塞性肺疾病)；–④肺血管阻力增加(左心充血性心力衰竭)；–⑤肺组织纤维化(肺囊肿、陈旧性肺结核)；–⑥肺切除术后。实验室检查核素肺显像(2/5)•肺通气/灌注显像的常见结果：–①肺通气显像正常，而灌注呈典型缺损，高度可能是肺栓塞；–②病变部位既无通气，也无血流灌注，最可能的是肺实质性疾病，不能诊断肺栓塞(肺梗死除外)；–③肺通气显像异常，灌注无缺损，为肺实质性疾病；–④肺通气与灌注显像均正常，可除外症状性肺栓塞。实验室检查核素肺显像(3/5)(a)为99mTc-MAA肺灌注显像(b)为99mTc-DTPA肺通气显像实验室检查核素肺显像(4/5)肺灌注显像显示多处呈肺段分布的缺损实验室检查核素肺显像(5/5)99mTc-MAA静脉显像实验室检查CT血管造影(1/9)•常用的有增强螺旋CT和电子束CT(超高速CT)检查：–其直接征象为半月形、环形充盈缺损(附壁)，完全梗阻及轨道征；–间接征象为主肺动脉，左、右肺动脉主干扩张，血管断面细小，缺支堵塞区与正常血运区或实变组织与非实变组织间于肺灌注期呈马赛克征(mosaicperfusion)，–肺梗死灶及胸膜改变等。实验室检查CT血管造影(2/9)主肺动脉及左肺动脉主干内可见较大的充盈缺损影实验室检查CT血管造影(3/9)右肺动脉主干后壁充盈缺损实验室检查CT血管造影(4/9)右肺动脉远端典型“轨道征”实验室检查CT血管造影(5/9)右上叶肺动脉完全闭塞，左上叶肺动脉充盈缺损实验室检查CT血管造影(6/9)右中叶肺动脉及双下基底段动脉充盈缺损实验室检查CT血管造影(7/9)左上叶肺动脉充盈缺损实验室检查CT血管造影(8/9)肺内“马赛克”征实验室检查CT血管造影(9/9)右下叶陈旧性肺梗死灶实验室检查磁共振血管造影(1/2)•肺栓塞诊断；•深静脉血栓形成的检查；实验室检查磁共振血管造影(2/2)磁共振肺动脉造影显示两肺多处动脉缺支实验室检查肺动脉造影(1/3)•有价值的征象：–①肺动脉内充盈缺损；–②肺动脉分支完全阻塞(截断现象)；–③肺野无血流灌注；–④肺动脉分支充盈和排空延迟。•肺动脉造影检查具有一定危险性，特别是并发肺动脉高压的患者，致残率为1%，死亡率为0.01%~0.5%。实验室检查肺动脉造影(2/3)肺动脉造影实验室检查肺动脉造影(3/3)肺动脉造影实验室检查深静脉检查•(1)静脉造影:目前已较少应用。•(2)放射性核素静脉造影:与传统静脉造影符合率达90%；•(3)血管超声多普勒检查:准确率为88%~93%；•(4)肢体阻抗容积图:与静脉造影的符合率为77%~95%，诊断的敏感性为65%~86%，特异性为95%~97%。小腿静脉堵塞诊断的敏感性较低；•(5)MRI:MRI静脉造影可用于深静脉血栓的诊断。诊断高危因素心电图/x线胸片症状、体征动脉血气分析下肢DVT检查超声心动图D-二聚体测定诊断性结论肺灌注/通气显像500μg/L排除急性肺栓塞高度可能肺栓塞低、中度可能肺栓塞正常肺栓塞治疗增强CT/MRA排除肺栓塞诊断性结论肺动脉造影正常APE危险分层PE相关早期危险分层指标可能的治疗死亡风险临床表现右心室功能不全心肌损伤休克或低血压高危＋(＋)a(＋)a溶栓或栓子切除术15%非高危－＋＋住院治疗中危＋－3-15%－＋低危－－－早期出院或1%家庭治疗a:当存在休克或低血压时，不必检测右心室功能不全/心肌损伤指标，已可归类为高危患者。鉴别诊断•需与其鉴别的疾病主要包括以下：–急性心肌梗死；–主动脉夹层；–心肌炎；–肺炎；–胸膜炎；–支气管哮喘；–肺不张；–急性呼吸窘迫综合症；–高通气综合症等。急性肺栓塞治疗•依据APE的临床表现，制定个体化治疗方案分为两个阶段：•初始治疗•作为二级预防的长期抗凝治疗•主要目标：恢复闭塞肺动脉的血流以挽救生命，或者预防潜在致命性栓塞的再发。•主要措施包括:溶栓治疗、抗凝治疗、介入治疗及外科手术等。急性肺栓塞（PE）的治疗指南•对于确诊为急性非大块肺栓塞的患者，推荐短期皮下低分子肝素或者静脉普通肝素治疗(证据级别：1A)•对于临床上高度怀疑肺栓塞的患者，在等待诊断结果的同时，应给予抗凝治疗(证据级别：1C+)1.肺栓塞抗凝治疗急性肺栓塞（PE）的治疗指南•急性非