伤寒论讲义书word电子版

伤寒论讲义目录第一讲《伤寒论》内容概述...............................3第二讲《伤寒论》用方思路与方法...................4第三讲汉代度量衡制和经方药量的换算.......5第四讲柴胡剂群的临床应用...........................5第五讲伤寒论中泻下诸方的临床应用.........12第六讲桂枝汤类方的临床应用.....................15第七讲白虎汤类方（白虎汤，白虎加人参汤，竹叶石膏汤）....................................................19第八讲治水诸方的临床应用.........................21第九讲治痞诸方的应用.................................24第十讲四逆汤类方的临床应用.....................27第十一讲关于六经辨证.................................30第一讲《伤寒论》内容概述伤寒目前三方面研究：文献、辨证论治方法、方剂临床应用。一、伤寒论内容：３９８条１１２方、十卷、２２篇。第１篇辨脉篇、第２篇平脉篇为仲景脉学集中体现，介于《内经》～《脉经》、《濒湖脉学》之间过渡阶段主表例如：浮脉主热轻即取得，重取滑数有力：心下痞，按之濡，其脉关上浮…共五处。迟脉主阳虚主阴虚血少：发汗后，身疼痛，脉沉迟者…迟中迟者，此营血不足…沉主里，迟为营血虚少。∴＋芍养血，生姜引药达表。应当学习此首二篇，以了解仲景脉学。第３篇伤寒例：外感病成因、分类、命名、防治法、护理方法――韵文，汉以前用，故非后人（如王叔和加入）系仲景原文。《文心雕龙》：论也者，弥纶群言而讣理者也。第４篇：痉湿暍，只有脉证，无治法方药。一般３９８条不包括前四篇，第５篇辨太阳病脉证并治上第６篇辨太阳病脉证并治中第７篇辨太阳病脉证并治下第８篇辨阳明病脉证并治第９篇辨少阳病脉证并治第１０篇辨太阴病脉证并治第１１篇辨少阴病脉证并治第１２篇辨厥阴病脉证并治第１３篇辨霍乱病脉证并治第１４篇辨阴阳易差后劳复病脉证并治中十篇――３９８条１１２方第１５篇辨可发汗病脉证并治（以下简称《可汗篇》）例：凡发汗，欲令手足俱周，执水执水然，一时间许…一时间（２小时，一昼夜１２段）第１６篇辨不可发汗病脉证并治第１７篇辨发汗后病脉证并治例太阳病，七八日，其人不呕，清便欲自可…同本以互证，别本以见例。清通“圊”，欲通“续”，自可即“犹，宜”。第１８篇辨可吐病脉证并治（以下简称《可吐篇》）第１９篇辨不可吐病脉证并治（以下简称《不可吐篇》）第２０篇辨可下病脉证并治（以下简称《可下篇》）第２１篇辨不可下病脉证并治（以下简称《不可下篇》）第２２篇辨发汗吐下后脉证并治（以下简称《汗吐下后篇》）后８篇，应了解，特别是８篇中出现的而未在中十篇中的条文。通常我们学习的是《伤寒论》节本――中十篇。以阴阳辨脉、辨病，辨预后。二、学习《伤寒论》应注意的问题（一）学内容（二）学思路和方法思路：鉴别诊断的思路例６１条：下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕、不渴、无表证，脉沉微…除外了少阳－呕阳明－渴太阳－见表证。第二讲《伤寒论》用方思路与方法一、辨病识证用方太阳中风方：桂枝汤古病证结胸热实今胃痛寒凝气滞二、抓主症，对证用方。注意：症非证例１：１３条太阳病，头痛发热，汗出恶风，桂枝汤主之。－不必辨其为太阳伤寒或太阳中风。例２：刘渡舟柴陷合剂治疗症见“呕而发热”，“正在心下，按之则痛，脉浮滑”并见的某军工厂中毒事故伤员，其中许多为肺水肿，无特效西药。三、识病机、扩大应用例１：伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。病机：气血两虚，心脏失养。伤寒，阳脉涩阴脉弦，法当（理当）腹中急痛，先与小建中汤…病机：少阳有邪，兼气血不足。涩：气血虚弦：少阳气郁。例２：乌梅丸治蛔厥又主久痢病机：寒热错杂例３：宋孝志应用栀子豉汤治过敏性哮喘例４：白头翁汤：里急后重便脓血，渴欲饮水，腹中痛。近年：结膜炎，暴发火眼，淋巴结炎，肝炎，乳腺炎，带状疱疹，急性盆腔炎，急性泌尿系感染，前列腺炎。――肝经循行部位－抓病机四、抓主症，兼识病机例：真武汤证：心下悸……水邪凌心，心脏病，心功能不全。洋地黄中毒量和治疗量接近四肢沉重疼痛（水肿）咳……水邪犯肺吐、利……水邪浸渍胃肠头眩……水邪上冒清阳美尼尔综合征（内耳水肿）身瞤动，振振欲擗地小便不利或小便利（小便清长）五、抓副症，兼求病本副症：或见症状例１：本以下之，故心下痞。与泻心汤，痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利，五苓散主之。口渴，消渴，渴而欲饮水、烦渴………膀胱气化失司，津液不能敷布五苓散主证小便不利，小便少…………膀胱气化失司，废水排泄障碍少腹苦里急…………气化不利，气机不畅水邪上逆使胃气上逆，渴欲饮水，水入则吐之水逆水邪上逆，阻滞中焦气机…………心下痞例２：猪苓汤……阴虚水热互结证小便不利（仅量少，有尿涩痛短赤）…………水热互结主症渴欲饮水…………水热互结，津液不化，阴虚津液不足。心烦不得眠…………阴虚火旺，心肾不交副症――咳、呕、利…………水邪变动不拘浸渍胃肠，上犯肺藏六、用合方，救治疑难例：五苓散＋桃核承气汤治膀胱蓄水、蓄血共见症第三讲汉代度量衡制和经方药量的换算一．方法ａ．查史书；ｂ．看文物重量：班固《汉书·律历制》：千二百黍米重十二铢．两之为两，十六两为斤，三十斤为钧，四钧为石（汉前读ｓｈí）晋后：６铢＝１分４分＝１两文物：汉光和司农铜权，重１２斤，汉１斤＝２５０克１两＝１５．６２克；容量：《汉书》千二百黍实其龠，合龠为合，十合为升，十升为斗，十斗为斛．文物：１合＝２０ｍｌ１升＝２００ｍｌ温取一升，本云黄耳杯（１黄耳杯＝２００ｍｌ）１斗＝２０００ｍｌ１斛＝２００００ｍｌ度量：《汉书》（一黍为分），１０分为寸，１０寸为尺，１０尺为丈，１０丈为引．文物：汉１寸＝２．３ｃｍ１尺＝２３ｃｍ晋→宋：１斤由２５０克→６００克；１升２００ｍｌ→１０００ｍｌ１尺２３ｃｍ→３３ｃｍ但医药人命关天，天文涉及国运，仅此二条未改，一律追随古制、汉制。宋→清度量衡未变，清代实行库平制宋代煮散，连渣服．用量少．如《太平惠民和剂局方》宋用两、钱、分、厘。台湾、东北仍循库平制１钱＝５克。宋代后开一次药即一次治疗量，以前为多次治疗量。例：麻黄汤：麻黄３钱（４５克）桂枝２钱（３０克）甘草１钱（１５克）杏仁７０枚（２８克）煮取二升半，温服八合。一次治疗量相当于１／３麻黄１５ｇ桂枝１０ｇ甘草５ｇ杏仁９ｇ煮药：一次提取生药药效４５％；第二次提取生药药效３０％～３５％－仲景弃之所以，换算长沙方应：ａ．换算成今量ｂ．看药吃几次，以了解一次治疗量。例如：干姜附子汤（救急）干姜１两（１５ｇ）附子一枚（２０ｇ）且顿服临床用应记住经方剂量比例，并因时因地因人变化剂量。第四讲柴胡剂群的临床应用共七个方子，伤寒论方中应用最广一、小柴胡汤的临床应用（一）少阳病的特点：１．病位：手足少阳经脉２．成因：ａ．外邪直接侵犯少阳经腑ｂ．邪由它经传来，太阳→少阳厥阴→少阴无阳明传少阳。∵阳明居中，主土也，…无所复传。３．生理（三个角度）⑴经络循行部位见症：偏头痛、目眩、胸胁苦满。皮部，外内分别影响太阳、阳明。⑵腑ａ．胆：藏精汁，寄相火，主疏泄精汁排放贮藏有度阳明可降（胃肠）；太阴可升（脾）相火（《内经》称一阳）见下述阳气里气调和主疏泄、决断→正常情志调畅否则默默不欲饮食…全身气机的调畅ｂ．三焦：水火气机的通道，气化的场所，内寄相火。焦：燔之近炭也。《内经》：三焦膀胱也，腠理毫毛其应。⑶阳气：一阳、小阳、嫩阳、幼阳、稚阳。柯韵伯：如日初出，不亢不烈。太阳主表；阳明主里；少阳主办表半里（不表不里）――少阳主枢太阳主表其气畏闭，发汗以启闭阳明主里其气畏亢，清下以平亢少阳主枢其气畏郁，和疏机解郁结４．少阳病的证候特点：⑴经腑同病（与太阳，阳明经腑分开不同）⑵易化火，易气郁（治要）⑶易生水，生痰，生饮（与三焦气机失畅互为因果）⑷易兼太阳表气不和，阳明太阴里气不和（二）小柴胡汤的方义１．组成柴胡：解经邪针对解郁针对经腑同病易气郁化火黄芩：清胆热清火辛散助柴胡以解郁生姜化痰消饮去水针对证候特点⑶半夏和胃，降逆止呕针对证候特点⑷人参半个助少阳正气以祛邪甘草理中小阳抗邪不力，大枣/四君补太阴正气，防邪传太阴邪气可入三阴之表－太阴２．服法：以水一斗二升，煮取六升去滓，再煎取三升，每服一升考据煮：药物加水后在火上加热煮沸的过程．煎：《方言》有汁而干谓之煎（将液汁状的物质加热浓缩的过程，如蜜煎方），煎又可称“空煮”《金匮》晋唐以后煮煎含义混淆，按当时语言修改了．故《金匮》非仲景原样。如：麻黄升麻汤作分。铢（分）两钱厘。6铢＝１分，４分＝１两。但在散中，如四逆散、三物白散，用分＝份，作为剂量比例，非衡重单位。熬：火干也，《方言》凡以火而干五谷类，自山而东，齐楚1以往谓之熬，关西陇冀谓之火备，秦1河南南中－古楚国北部晋2之间或谓之炒。不同字词一意义。如：杏仁熬黑，巴豆熬去油（巴豆不去油，力大如老牛。）。猪肤汤：白粉熬香。稻曰白。《伤寒论》龙牡都写熬，故龙牡均为生品，非煅制。渍：浸泡。如大黄黄连泻心汤，不取大黄苦泻，防止直下肠胃，非煮泡５～１０分钟，１０～１５分钟优。烊：把胶质药物在热药液中熔化的过程。（一般可压碎，放入热水中，不化者应为伪品。）考《伤寒论》煮后再煎者七方，均为和解剂。调整半表半里之枢如：小柴胡汤、大柴胡汤、柴桂干姜汤三方。调整中焦半上半下之枢：三泻心汤，旋覆代赭汤四方。煮后再煎有利于方剂寒热并行、攻补同施。傅延龄实验：小柴胡汤中柴胡去滓再煎，提高解热作用。（三）仲景用小柴胡汤：１．少阳受邪，经腑不和（第96、97、263、264、265、266、379条）ａ．经邪：目赤，耳聋（两耳无所闻），头痛（侧），胸中满而烦。满：水满谓之满（ｍǎｎ）；气满谓之懑（ｍèｎ）《史记》通用“满”。汉后作懑，再后悶，简化为闷烦：胆火扰心，足少阳胆经经别贯心→烦；足太阳经别当心入散→下焦蓄血见其人如狂举例：协和医院，部分心脏病兼见肝胆系统病，治愈肝胆病，则心脏病缓解。名之“胆心病”。胁下硬满（自觉），往来寒热（自觉）－－寒邪在经，少阳阳气抗邪之力差，正邪交争互有进退，邪胜则寒，正胜则热∴重点是解经邪。柴胡半斤（１２５ｇ）黄芩三两（４５ｇ）生姜三两（４５ｇ）半夏半升（４５ｇ）人参三两（４５ｇ）甘草三两（４５ｇ）大枣十二枚三服１／３为一次量：如下：柴４０ｇ芩１５ｇ姜１５ｇ夏１５ｇ参１５ｇ草１５ｇ枣４枚对于“柴胡伤肝阴”：从临床看病人无肺肾，肝阴不足又得少阳病，必用柴胡大量。柴胡解热用２０～３０ｇ解郁１０ｇ升阳３～５ｇ（例：补中益气汤）；如病人伴有肝阴不足：如一贯煎解郁疏肝用川楝子代之；林黛玉肺肝肾阴虚（肺结核，盆腔结核），王太医用鳖血拌柴胡――因人而异。黑龙江解热用上量开；北京，柴胡２０～３０ｇ余１０ｇ――因地而异。ｂ．腑热：口苦（干苦）：少阳郁火上炎，清晨重主症咽干：少阳郁火伤津（轻于阳明热症）目眩：少阳风火循经上扰。（目赤是经症，而目眩是自觉头晕目眩的腑症）嘿嘿不欲饮食（心中不爽快的感觉）：胆气内郁，胃气失和。精神抑郁症。心烦喜呕：少阳胆腑郁热，胃气不和（少阳病指标）呕而发热：少阳胆腑郁热，胃气不和。邪入胆腑，少阳内寄相火，故为持续发热，伴呕吐，在经时为寒热往来。故持续发热呕吐重时多用主症芩以清腑热，寒热往来重时多用柴胡以解经邪。舌苔：苔白或淡黄、薄黄（小柴胡汤）而大柴胡汤是干黄、燥黄、老黄。脉：弦细、沉紧（凡２见）弦细是由于肾上腺素分泌多（应激状态）血管紧张度高沉紧是由于长期精神抑郁紧张，气郁体内不外达外症见面色无光，肘膝以下发凉或见证：或渴（胆热伤津重），腹中痛（太阴脾弱不和，胆木克脾），心下悸，小便不利（三焦失畅，水邪内生，水气凌心），咳（水邪犯肺），身微热（太阳表气不和）2秦：陕西。晋：山西。２．三阳同病（９９条）身热恶风（病在太阳）；颈（少）项（太）强（太少经气不利）；胁下满，少阳经气不利，手足温而渴（阳明有热）……三阳同病――小柴