心内科冠心病护理查房

护理查房内容冠心病介入治疗心内科查房目标1.掌握冠心病的相关理论；2.掌握介入治疗的相关知识及介入术前、术后的护理要点；3.会应用护理程序的方法解决临床护理问题；冠心病冠心病是指冠状动脉粥样硬化及冠状动脉功能性改变(如痉挛)使血管腔狭窄阻塞导致心肌相对或绝对缺血、缺氧而引起的心脏病，其全称为冠状动脉性心脏病，亦称缺血性心脏病(coronaryheartdiseaseCHD)概念什么是动脉粥样硬化?是一种与血脂异常，与血管壁成分改变有关的动脉疾病，主要累及弹力性动脉和弹力肌型动脉。动脉粥样硬化疾病“现代文明病”愈演愈烈冠状动脉粥样硬化正常冠状动脉病变冠状动脉动脉斑块血栓冠心病特性•心脏猝死80%为冠心病•发病率:欧美极为常见，我国急剧↑，较20世纪50年代增加15倍•死亡率高—“第一杀手”,美国占人口1/3-1/2•我国北方地区人群（25—64岁）冠心病事件的发病率为30-100例/10万，南方地区为3-10例/10万，死亡率北方地区为20-70例∕10万，南方为2-6例∕10万•我国城市发病率：53.5%；农村发病率：40.4%•性别差异大：男﹥女•可防可控冠心病的易患因素或危险因素*年龄＞50岁；脑力劳动者多见*性别：男＞女*血脂异常*血压升高*糖尿病及肥胖*A型性格*遗传*吸烟*酗酒冠心病的易患因素或危险因素肥胖职业(劳累)冠心病的易患因素或危险因素冠心病的易患因素或危险因素临床分型*无症状性心肌缺血（隐匿型冠心病）*心绞痛型*心肌梗死型*缺血性心肌病型*猝死型*心绞痛*心肌梗死冠心病★在冠状动脉粥样硬化的基础上，发生冠状动脉的供血不足，导致心肌短暂、急剧性缺血缺氧。心绞痛概念急性心肌梗死是指冠状动脉病变的基础上发生冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久（1h以上）的缺血、缺氧，导致心肌坏死。概念一.病因和发病机制病因与发病机制最基本的原因是冠状动脉狭窄、痉挛心肌血氧供需矛盾心绞痛/心肌梗死心肌血氧供应暂时减少/心肌血氧供应持续减少1小时以上二.临床表现心绞痛的临床表现•疼痛部位：主要位于胸骨后，可放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指或整个左上肢疼痛。•疼痛的性质：常有压迫、紧缩、烧灼感。•疼痛发作诱因：多于体力劳动或情绪激动时诱发•疼痛持续时间：一般为3—5分钟，严重者可达10—15分钟。•疼痛缓解方式：停止活动后即可缓解，或舌下含服硝酸甘油也能在数分钟内缓解。心肌梗塞的临床表现１.胸骨后或心前区剧痛，向左肩、左臂或他处放射，且疼痛持续半小时以上，经休息和含服硝酸甘油不能缓解。２.呼吸短促、头晕、恶心、寒战、多汗、脉搏细微。３.皮肤湿冷、灰白、重病病容。４.大约十分之一的病人的唯一表现是晕厥或休克。是最严重的症状常发生在起病后数小时～1周内。其中心律失常极常见，是死亡最主要的原因。7.心律失常8.低血压或休克9.心力衰竭5.全身症状：体温多在38℃左右6.消化道症状：常伴恶心、呕吐和腹胀痛ECG心绞痛（1）静息心电图：常正常，可有ST-T改变（2）发作时：心电图ST段及T波缺血性改变，ST段压低，T波低平或倒置。心肌梗死动态改变正常急性期特征性改变：*宽而深的Q波（病理性Q波）*ST段抬高呈弓背向上型*T波倒置三诊断心绞痛：典型症状＋检查＋易患因素心肌梗死诊断典型的临床表现＋特征性心电图改变＋血肌钙蛋白，血清酶测定四、治疗要点1、心肌再灌注（1）冠状动脉介入治疗（PCI）（2）溶栓：起病6h内用纤溶酶激活剂（尿激酶、链激酶、rt-PA）溶解冠状动脉内血栓（3）冠状动脉搭桥术（CABG）•2、一般治疗：休息、吸氧、监护。•3、止痛：吗啡5-10mg皮下注射或杜冷丁50-100mg肌注，硝酸甘油0.3-0.6mg含服。•4、对症（1）心衰：24小时内不宜用洋地黄。（2）心律失常：室性立即用利多卡因；室颤除颤；心率慢用阿托品；高度A-VB起搏。（3）休克：按常规处理。•5、抗血小板治疗（1）阿司匹林（2）氯吡格雷（3）替罗非班•6、抗凝药物低分子肝素•7、他汀类药物，•8、ß受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂冠心病的介入治疗方法冠心病的介入治疗是用心导管技术疏通狭窄甚至闭塞的冠状动脉管腔的方法冠状动脉介入（percutaneouscoronaryintervention，PCI）是目前及将来一段时间内冠状动脉性疾病最重要的治疗手段之一。发展史•1941年心导管首先应用于临床•1950-1960年开始冠脉造影•1977年世界上第一例PTCA在瑞士成功完成•1984年我国第一例PTCA成功完成•1987年开发了冠状动脉内支架置入术即PCI•1992年我国开始了支架术•2002年我国应用药物洗脱支架降低了再狭窄发生率•现今全球200万例PCI∕年•美国100万例PCI∕年•我国6万例PCI∕年冠状动脉解剖及变异冠状动脉解剖部位左冠状动脉左回旋支左前降支右冠状动脉CoronaryArteriesRightCoronaryOstiaLeftCoronaryOstiaAorticValveCuspsCoronaryArteriesPosteriorViewCoronarySinusRightCoronaryArteryPosteriorDescendingArteryCopyright1989.Novartis.ReprintedwithpermissionfromtheAtlasofHumanAnatomy,illustratedbyFrankH.Netter,M.D.Allrightsreserved.左冠状动脉（LeftCoronaryArtery,LCA)左主干(LeftMainCoronaryArtery,LM)左前降支(LeftAnteriorDescendingBranches,LAD)对角支(DiagonalBranches,D)前间隔支（AnteriorSeptalBranches)右室前支(Rightanteriorventricularbranches)左圆锥支(LeftCorusArtery,LCA)回旋支(LeftCircumflexBranches,LCX)钝缘支(ObtuseMarginalBranches,OM)左室前支(Leftanteriorventricularbranches)左室后支(Leftposteriorventricularbranches)左房支(Leftauticularbranches)右冠状动脉（RightCoronaryArtery,LCA)右圆锥支(RightCorusArtery,CA)锐缘支(MarginalMarginalBranches,AM)后降支(PosteriorDescendingBranches,PDA)左室后支(PosteriorBranchesofLeftVentricular,PL)冠状动脉的优势型右优势85%左优势5%均衡型10%LeftCoronarySystemRightCoronarySystemRCAresemblesletter“C”RCAresemblesletter“L”血管入路与方法股动脉；管径粗、操作简便、不易固定。桡动脉：管径小、操作较困难、易固定。患者经桡动脉与股动脉途径植入支架的对比研究桡动脉股动脉P值病例数6577基本成功率（%）9696无差异死亡/CABG/MI00无差异穿刺部位并发症（%）040.01术后住院天数1.42.30.01总住院天数3.04.50.01总住院费用（US﹩）20.47623.3890.01介入治疗经历的三个阶段•1PTCA单纯球囊扩张•再狭窄率30-50%•2PCI金属支架•再狭窄率20%-30%•3PCI药物洗脱支架减少了术后再狭窄•雷帕霉素药物洗脱支架•再狭窄率5-9%•紫杉醇药物洗脱支架•再狭窄率10%PTCAPTCAProcedurePre-PTCA:GuidewireinLesionDuringPTCA:BalloonInflatedPost-PTCA:BalloonDeflatedPTCA•作用机制：斑块压迫、破裂等，内膜及中层的•撕裂等。•优点：成功率高（90~95%）、并发症发生率•低（4~5%）。•缺点：血管急性闭塞和晚期再狭窄率高，术后•6个月约为30~50%，很少单独使用。2冠脉内支架植入术（stenting）冠脉支架的出现有效的解决了球囊括张术后的急性闭塞和血管夹层问题，不仅提高了介入治疗的安全性，减少了对冠状动脉旁路移植术的需要，且术后再狭窄率也明显降低（20~30%），是介入性心脏病学的又一重要里程碑。ExpandedstentSchneiderSelf-ExpandingWallstentACS/GuidantMulti-LinkScimed/BostonScientificNIRJ&JPalmaz-SchatzCookGRIIMedtronicWiktorAVEGFX2WireCoilStentsModularStentsTubularSlottedStentsWireMeshStent冠造示：右冠99％狭窄导入球囊行预扩张植入支架StentPlacementStentDeliveryandExpansionPCI术后造影无残余狭窄PCI术前、术后造影比较PCI术前、术后造影比较冠状动脉内支架介入术前准备112导联心电图、心脏彩超、血常规、电解质和肾功、出凝血时间、心肌酶、术前谈话、签手术同意书。2指导说明手术的必要性取得配合，进行床上排尿及排便练习。3备皮。4碘过敏及抗生素过敏试验。5禁食12h禁饮4~6h。介入术前准备6左上肢置静脉留置针。7术前30分肌肉注射安定10mg以稳定情绪8术前3~5天服阿司匹林100-150mg，或氯吡格雷75mg。9急诊手术，术前未用抗凝药者，应与术前2小时嚼服阿司匹林300mg，或氯吡格雷300mg。介入术后护理1股动脉路径则右下肢制动（冠脉造影术后24小时、PTCA及PCI术后48小时）沙袋压迫包扎伤口6~8小时。桡动脉路径则弹力绷带加压包扎即可2心电监护24~48小时，观察生命体征及心电图变化。3观察伤口渗血及动脉搏动情况。4术后常规应用抗生素3~5天。5因为碘类造影剂体内蓄积时间长会损害肾脏故而术后要饮水1000~1500ml以促进造影剂的排泄。介入术后护理6术后继续使用抗凝剂者注意观察皮肤粘膜及伤口有无渗血。7做好心理护理，帮助消除不良情绪。8做好生活护理。9饮食清淡宜消化，进食不可过饱。10PCI术后至少服用阿司匹林100-150mg1次/日或和氯吡格雷75mg1次/日9~12个IntroducersheathislikealargeIVwhichallowscontrolledaccesstothebody.Dilatoroffersminimaltraumatothevessel.Hemostasisvalvepreventsexcessivebloodloss.DilatorHemostasisvalveTheProcedureTheProcedureTheProcedureTheProcedureCoronaryAngiographyandCardiacCatheterization显示:-右冠全貌