外科病人的体液失调ppt课件

（外科学总论）外科病人的体液失调1体液失调的内容体液的生理代谢水、电解质失调酸碱平衡失调体液失衡的综合防治：恢复血容量、纠正缺氧、严重的酸碱中毒及高血钾要首先处理体液的分布组成：水、电解质、非电解质体液的渗透压：290~310mmol/L、调节（2个系统）体液的酸碱度：pH值：7.35~7.45、体液的平衡：血液缓冲对、呼出CO2、肾排H+保Na+水和钠的失调：等渗性缺水、低渗性缺水、高渗性缺水、水中毒。钾的代谢失调：低钾血症、高钾血症钙的代谢失调：低钙血症、高钙血症磷的代谢失调：低磷血症、高磷血症镁的代谢失调：镁缺乏、镁过多代谢性酸中毒：HCO3-＜18mmol/L（CP-CO2↓）、PH值＜7.35呼吸性酸中毒：PH值↓PaCO2↑HCO3-可正常代谢性碱中毒：HCO3-CP-CO2、PH值均升高，PaCO2正常呼吸性碱中毒：PH值↑PaCO2↓HCO3-↓混合型酸碱平衡失调2一、体液的组成水占体重的50~60%（C内40%、C外20%、血5%，4种排出途径。）电解质细胞外液：Na+、Cl-、HCO3-和蛋白质细胞内液：K+、Mg+、P3-和蛋白质非电解质葡萄糖、尿素、肌酐等3体液的分布细胞内液体液血浆功能性细胞外液细胞外液组织间液结缔组织液无功能性细胞外液（交换功能弱）透细胞液：组织液、关节液消化液体液是机体的重要组成部分：男性占60%，女性占50~55%体液的渗透压为290~310mmol/L钠离子起着非常重要的作用细胞内液和细胞外液渗透压相等交换交换主要成份是水和电解质（K+、Na+、Ca+、Cl－、HCO3－等）血浆4血容量和渗透压的调节渗透压下丘脑—垂体后叶—抗利尿激素口渴、喝水290~310mmol/L肾水的再吸收渗透压脏Na+吸收水再吸收血容量肾素—血管紧张素—醛固酮血容量刺激刺激肾小球旁细胞分泌肾上腺皮质分泌远曲小管5体液的酸碱平衡动脉血pH值：7.35~7.45调节因素：1、体液中的缓冲系统：HCO3-/H2CO3=20∶12、呼吸的调节：PH值呼吸中枢兴奋，呼出CO2，H2CO33、肾脏调节：肾小管排H+，保留Na+，并重吸收HCO3-1、通过Na+H+交换2、通过排NH4+（H++NH3+)。3、通过尿的酸化。6二、水、电解质平衡紊乱水、钠的紊乱：高渗性缺水、低渗性缺水、等渗性缺水、水中毒。钾的异常：低钾血症、高钾血症钙的异常：低钙血症、高钙血症磷的异常：低磷血症、高磷血症镁的异常：镁缺乏、镁过多表现形式：容量失调、浓度失调、成分失调任何一种水、电解质及酸碱平衡失调的恶化都可导致手术失败、病人死亡。71、水和钠的代谢紊乱（1）等渗性缺水（2）低渗性缺水（3）高渗性缺水（4）水中毒8（1）等渗性缺水又称急性缺水或混合性缺水，水和钠按比例丢失、细胞外液的渗透压正常。病因：1、消化液急性大量丢失呕吐、腹泻、肠外瘘2、体腔、感染区域或软组织内体液丢失急性腹膜炎、肠梗阻、烧伤创面9等渗性缺水表现：诊断：缺水：舌干、皮肤干燥、少尿缺钠：乏力、恶心、厌食血容量不足：（失液达体重5%）肢端湿冷、脉搏细速、血压不稳或下降休克（失液量＞体重的6%）化验：血浓缩血钠正常尿比重增高。不口渴10等渗性缺水治疗：去除病因补液质：应用等渗液或平衡液量：1500~2000ml+日需水量+4.5g氯化钠如有血容量不足表现，需补:体重的5%+日需水量+4.5g氯化钠注意补钾及纠正酸中毒乳酸钠+复方氯化钠注射液碳酸氢钠+等渗盐水11（2）低渗性缺水又称慢性缺水或继发性缺水，失水少于失钠，细胞外液呈低渗状态病因：1、胃肠道消化液持续慢性丢失消化道瘘、肠瘘、胆瘘、反复呕吐、长期胃肠减压2、大创面的慢性渗液3、长期应用排钠利尿剂：氯噻酮12低渗性缺水表现：1、轻度：头晕、无力、食欲差血钠浓度135mmol/L2、中度：恶心、站立性晕倒、神志淡漠、呕吐、血压不稳或下降、尿少血钠浓度130mmol/L3、重度：神志不清、肌痉挛、昏迷、腱反射减弱、休克血钠浓度120mmol/L不口渴13低渗性缺水诊断：病史表现：（医生要有意识）化验血钠降低135mmol/L尿比重降低＜1.010尿钠减少血液浓缩14低渗性缺水治疗:1、去除病因2、补液质:高渗性液体5%NaCl量：估计法（0.5~0.75/Kg)、计算法补钠盐量(g)=(142-实际血钠浓度mmol/L)×体重(Kg)×0.6(女性0.5)/17方式:当天需补充量的1/2+正常需要量(4.5g)注意:低钾血症、酸中毒、低血容量重度缺钠出现休克者，先补足血容量。1g钠盐=17mmolNa+？15（3）高渗性缺水又称原发性缺水，失水多于失钠，细胞外液成高渗状态。病因：1、水分摄入不足不能进食者，水源不足、给予过多高渗液……2、水分丢失过多大量出汗、尿崩症、糖尿病……16高渗性缺水表现：临床上可分为三度：轻度：口渴。缺水量为体重的2~4%中度：极度口渴、无力、尿少、皮肤弹性下降、干燥眼窝下陷，不安缺水量为体重的4~6%重度：躁狂、谵妄、昏迷等精神症状缺水量大于体重的6%17高渗性缺水诊断：1、病史：2、临床表现：3、化验检查：血钠150mmol/L尿比重高、量少、颜色深HCT、Hb高治疗：1、去除病因。2、喝淡水3、静滴低渗液5%G.S、0.45%N.S量：缺液量/2+需要量(2000ml)方式：缺液量分2天给。注意：低钠、低钾、酸中毒1Kg=1000ml水18（4）水中毒又称稀释性低血钠，摄入水量＞排出量，致水在体内潴留。病因：1、抗利尿激素分泌过多（疼痛、大手术、下丘脑垂体病变）2、肾功能不全3、摄入或输入水过多临床表现：1、急性脑细胞肿胀，颅内压增高表现（头痛、嗜睡、昏迷等）2、慢性的症状常被忽略（乏力、恶心、嗜睡等）3、体重增加，皮肤苍白而湿润。4、化验血液稀释。治疗：1、治疗病因;2、停止水摄入；3、利尿（20%甘露醇、速尿）192、钾的异常低钾血症高钾血症98%在细胞内液，正常血钾浓度为3.5~5.5mmol/L，参与维持细胞的代谢、细胞内液的渗透压和酸碱平衡、神经肌肉的兴奋性、心肌正常功能等。每天需钾40~80mmol。20（1）低钾血症病因：摄入不足禁食、补钾不足丢失过多肾脏丢失（利尿剂、盐皮质激素、多尿）胃肠道丢失（呕吐、胃肠减压、肠瘘）分布异常（向细胞内转移）大量应用葡萄糖+胰岛素碱中毒21低钾血症表现：胃肠道症状：厌食、恶心、腹胀、肠麻痹肌无力：四肢、躯干、呼吸肌心脏受累：传导阻滞、节律异常、st段改变、U波神经系统症状：腱反射减弱、软瘫反常酸性尿？22低钾血症诊断：病史表现化验血钾＜3.5mm0l/L可致代谢性碱中毒23低钾血症治疗：1、去除病因2、补钾口服补钾(最安全)静脉补钾（需3~5天）量：3.5mmol/L100~200mmol3.0mmol/L300mmol2.5mmol/L500mmol药物:10%KCL（K+13.4mmol/g）补钾的原则1.浓度不应过高，＜1.5g/500ml液体2.速度不应过快，＜60滴/分钟3.每日补钾不应过多＜6~8g/天4.见尿补钾＞40/h24（2）高钾血症病因:1、钾进入过多:口服、静滴、大量输入库存血2、排出过少：肾功能衰竭、保钾利尿剂、盐皮质激素不足3、细胞内钾移出：溶血、组织广泛损伤、酸中毒表现:1、无特异性：无力、神志感觉异常2、微循环障碍：苍白、青紫、低血压3、心功能失常：心动过缓或不齐、心跳骤停（7mmol/L）心电图：T波高尖、P波下降、QRS增宽25高钾血症诊断：病因、表现血钾＞5.5mmol/L治疗：1、去除病因，禁进钾2、降低血钾浓度：①促使K+进入细胞内②阳离子交换树脂：15g4次/日PO③透析疗法：腹膜透析、血液透析④抗心律失常：静脉注射10%葡萄糖酸钙20ml1、输注5%NaHCO3溶液2、输注25%G.S+RI（4:1)3、对于肾功能不全者：25%G.S400ml10%葡萄糖酸钙100mlivgtt11.2%乳酸钠50mlRI30U24h慢滴263、钙的代谢失调低钙血症:病因：甲状旁腺损伤或切除，急性重症胰腺炎、肾衰竭、小肠瘘等。临床表现：与神经肌肉兴奋性增强有关，烦躁、易激动、指尖麻木、抽搐、腱反射亢进。诊断：＜2mmol/L有意义。治疗：重点治疗原发病，可用10%葡萄糖酸钙治疗。高钙血症：甲状旁腺功能亢进或骨转移癌可致。早期无症状，严重会出现头痛、背和四肢疼痛。274、低镁血症病因：补充不足，消化液丢失、利尿等临床表现：肌颤、抽搐、大汗严重者有精神症状甚至昏迷诊断：血清镁浓度＜0.6mmol/L治疗:25%硫酸镁缓慢静滴.需2~3天镁过多：（自学）低磷血症高磷血症（自学）28二、酸碱平衡失调代谢性酸中毒呼吸性酸中毒代谢性碱中毒呼吸性碱中毒混合型酸碱平衡失调291、代谢性酸中毒（HCO3-减少）病因：酸性物质产生过多休克、感染、糖尿病、饥饿、缺氧碱性物质丢失过多肠瘘、胆瘘、胰瘘、腹泻酸性物质排除障碍肾功能不全、肾小管性酸中毒酸性物质摄入过多大量精氨酸、氯化铵30代谢性酸中毒表现：呼吸深而快呼气中有酮体味面色潮红、心率加快重症者嗜睡、感觉迟钝、烦躁对称性肌张力减退、腱反射减弱严重者神志不清、昏迷31代谢性酸中毒诊断：病史：严重腹泻、肠瘘、休克等表现：深而快的呼吸化验：HCO3-＜21mmol/L（CP-CO2）、PH值＜7.35血气分析32代谢性酸中毒治疗：1、治疗原发病：是关键2、补液补充血容量3、应用碱性药物：5%碳酸氢钠补充量：5%NaHCO3（ml）=（正常HCO3--测定HCO3-）×体重(kg)×0.4/0.6（临床上可先补给计算量的1/2～1/3）4、注意钾和钙的纠正332、代谢性碱中毒病因:1、酸性胃液丧失过多幽门梗阻、胃减压引流、呕吐2、应用利尿剂(低氯性碱中毒）3、低钾血症：3K+细胞2Na++1H+4、碱性药物应用过多34代谢性碱中毒表现：轻者无明显症状重者：呼吸浅、慢中枢神经症状：嗜睡精神错乱抽搐35代谢性碱中毒诊断：病史表现化验二氧化碳结合力升高血气分析：PH值HCO3-常伴低氯血症、低钾血症36代谢性碱中毒治疗：去除病因应用生理盐水、补钾应用酸性药物：严重：HCO3-＞45mmol/L、PH＞7.65用0.1~0.2mol/L盐酸注意：经中心静脉导管缓慢滴入373、呼吸性酸中毒（CO2蓄积）病因：至肺泡通气功能障碍，不能呼出CO2呼吸功能障碍：窒息、肺水肿、心跳骤停医源性：麻醉过深、呼吸机使用不当肺部疾病：肺气肿临床表现：胸闷、气促、呼吸困难、紫绀严重者谵妄、昏迷、甚至休克诊断：血气分析PH值降低、PaCO2增高、HCO3-正常或增高治疗：解除病因、气管插管或气管切开、呼吸机的使用384、呼吸性碱中毒（CO2排出过多）病因：肺泡过度通气，CO2排出过多感染、高热、癔症、中枢神经系统疾病、呼吸机使用不当等临床表现：呼吸急促、心率加快、抽搐、麻木诊断：PH值增高、PaCO2和HCO3-下降治疗：治疗原发病、增加呼吸道无效腔、调整呼吸机的使用39酸碱平衡失调病因临床表现血气分析治疗原则代谢性酸中毒呼吸性酸中毒代谢性碱中毒呼吸性碱中毒课后完成！40体液失衡的评估详细询问病史仔细的体格检查全面的化验检查血常规、尿常规、血生化、血气分析、心电图客观的分析评估有无失调？何种失调？程度如何？41体液失衡的防治去除病因确定输液量分清急缓先后生理需要量＋已丧失量＋额外丧失量42END！2014、1143