2017眩晕诊治专家共识

一、相关的概念二、病史采集和体格检查三、辅助检查五、病因不明的头晕六、病因诊断中值得商榷的问题七、防治原则关于眩晕或头晕的定义和分类，国际上目前存在２种方案：1、美国２位学者Drachman和Hart在1972年把头晕分类为眩晕、晕厥前、失衡和头重脚轻。2、专注于研究前庭疾病的跨学科国际组织巴拉尼协会，于2009年将前庭症状分为眩晕、头晕、姿势性症状和前庭视觉症状。国内的临床实践中习惯于使用眩晕、头晕和头昏的概念。准确和完整的病史采集可以使70%以上眩晕/头晕的诊断近乎明确。本共识建议：1、问诊需还原眩晕/头晕的真实场景；避免简单描述；眩晕/头晕发作的持续时间、伴随症状、诱发因素和发作频率等因素，须完整地记录。2、体格检查应重视神经耳科学的检查：自发性眼球震颤、视动性检查、前庭眼反射以及前庭脊髓反射等内容。注：A、眼球震颤、平滑跟踪、甩头试验和闭目难立征及加强试验均属于基础性的检查，对于鉴别中枢和周围前庭病变或判断前庭功能低下的侧别，具有极为重要的价值；B、位置试验对于良性发作性位置性眩晕的诊断和鉴别诊断，具有重要的价值；C、眼偏斜反应和摇头性眼震试验对于部分中枢和周围前庭病变的鉴别有帮助；D、瓦氏动作、耳屏压迫试验和强声诱发试验等对于某些少见的周围前庭病变，具有一定的参考价值。1、前庭功能检查（1）分别针对半规管和耳石器功能：冷热试验和视频头脉冲试验用于判断半规管的低频和高频功能；（2）前庭诱发肌源性电位，包括颈性前庭诱发肌源性电位，和眼性前庭诱发肌源性电位，用于判断球囊和椭圆囊及其通路的功能。2、听力学检查（1）纯音电测听：了解听力下降的程度及类型；（2）脑干听觉诱发电位：用于蜗后病变的筛查。3、MRI和CT等影像学检查诊断一些发生了结构改变的中枢或周围前庭病变。临床医生应该基于患者的病史和体格检查，有针对性地选择相应的辅助检查。（一）前庭周围性病变（二）前庭中枢性病变（三）精神心理性头晕（四）全身疾病相关性头晕（五）病因不明良性发作性位置性眩晕(BPPV)1前庭神经元炎(VN)2梅尼埃病3突发性感音性聋伴眩晕4前庭阵发症（VP）5双侧前庭病（BVP）6较少见的前庭周围性病变7１、良性发作性位置性眩晕(BPPV)：在眩晕/头晕疾病谱中占17%～30%（1）表现短暂的视物旋转或不稳感，多发生在患者起卧床及翻身的过程中，有时出现在抬头和低头时。（2）诊断位置诱发试验可在70%以上的患者中发现与症状同步发生的眼球震颤，眼震的方向与受累半规管相对应的眼外肌的作用方向相一致。（3）治疗后半规管BPPV的治疗常用Epley法和Semont法，水平半规管BPPV则常用Barbecue法和Gufoni法。不能配合的患者，可尝试BrandtDaroff训练。频繁复发以及复位后存在残余症状的患者，可尝试药物辅助治疗。极少数难治性BPPV，可以考虑手术。不典型BPPV需要与前庭性偏头痛及中枢性位置性眩晕等相鉴别。需要强调的是，既要防止漏诊又要警惕BPPV诊断的泛化，手法复位是治疗的根本。２、前庭神经元炎(VN)：在眩晕/头晕疾病谱中占５％～９％（1）表现VN常急性或亚急性起病，剧烈的眩晕常持续1～3ｄ，部分可达１周余；眩晕消失后，多数患者尚有行走不稳感，持续数天到数周；一般无听力障碍。（2）诊断体检见眼震为水平略带旋转并朝向健侧，甩头试验患侧阳性，闭目难立征及加强试验多向患侧倾倒，冷热试验、vHIT及oVEMP显示患侧前庭功能显著减退。VN需要与少数孤立性中枢性眩晕相鉴别。（3）治疗应尽早使用糖皮质激素，尽早进行适当的活动。部分VN未及时治疗或因单侧前庭功能严重损害，姿势性不稳可迁延不愈，应注意与其他病因导致的慢性头晕相鉴别。除典型的临床表现外，冷热试验具有较大的诊断价值，vHIT和前庭诱发肌源性电位有一定的价值，可酌情选择；眩晕恶心等症状控制后，应及时停用前庭抑制剂。３、梅尼埃病：在眩晕/头晕疾病谱中占4.4%～10%（1）确定的梅尼埃病诊断标准A、自发性眩晕发作至少２次，持续20min至12h；B、至少１次纯音测听为低到中频感音性聋；C、患侧耳聋、耳鸣或耳胀满感呈波动性；D、排除其他疾病引起的眩晕。（2）可能的梅尼埃病诊断标准A、眩晕或发作性平衡障碍或空间定位障碍至少２次，持续20min至24h；B、患侧耳聋、耳鸣或耳胀满感呈波动性；C、排除其他疾病引起的前庭功能障碍。纯音测听是诊断梅尼埃病的重要工具，冷热试验在梅尼埃病的诊断中价值有限。（3）治疗眩晕发作期可使用前庭抑制剂；预防眩晕复发应采取阶梯性疗法，包括限制食盐的摄入，忌烟酒、咖啡等刺激性食物，口服倍他司汀或利尿剂等，保守治疗无效时可考虑有创性治疗。４、突发性感音性聋伴眩晕：30%～40%的SSHL患者出现眩晕或头晕发作（1）诊断标准A、突发的感音性耳聋于72h内达到高峰；B、与病前或对侧比较，听力图中至少２个连续频段的听力下降≥20DB。（2）治疗SSHL的治疗主要是及早应用糖皮质激，推荐血液稀释和改善微循环等措施，高压氧可以试用。需要强调的是，伴有眩晕的SSHL应与孤立性中枢性眩晕相鉴别。部分SSHL伴眩晕，因前庭功能严重损害，姿势性不稳可迁延不愈，应注意与其他病因导致的慢性头晕相鉴别。极少数耳蜗出血、桥小脑角肿瘤以及桥臂脑梗死的表现与SSHL类似，有条件者应尽可能进行MRI检查，必要时应将患者转诊至专科。５、前庭阵发症（VP）：在眩晕/头晕性疾病谱中占比３％～４％（1）确诊ＶＰ的标准A、至少10次眩晕发作；B、多数眩晕发作，每次持续时间不超过１min；C、对于患者个体而言，眩晕发作具有刻板性；D、卡马西平或奥卡西平试验性治疗有效；E、难以归咎为其他疾病。６、双侧前庭病（BVP）：有报道ＢＶＰ在眩晕/头晕疾病谱中占比为４％～７%（1）表现BVP一般隐袭起病，缓慢进展，表现为行走不稳且夜间为著，近半数患者出现振动幻觉；约１/３的患者早期表现为发作性眩晕，数年后出现行走不稳；约1/4的患者合并不同程度的听力障碍。（2）治疗主要的治疗措施是前庭康复训练，继发性BVP还应针对原发病治疗。不典型ＶＰ需要与BPPV、直立性低血压性头晕、惊恐发作和少数症状持续短暂的前庭性偏头痛相鉴别。ＶＰ的诊断应结合病史、试验性治疗和辅助检查等综合判断，防止漏诊以及诊断的泛化。7、较少见的前庭周围性病变导致眩晕/头晕的中枢病变，多位于脑干和小脑，少数见于丘脑、前庭皮质或颅底高颈髓。１、脑干和小脑病变：在眩晕/头晕疾病谱中占7％～12％（1）表现A、眩晕持续数分钟到数小时者多见于ＴＩＡ和部分多发性硬化；B、持续数小时到数天者多见于脑梗死、脑出血、多发性硬化或感染性疾病；C、持续数周以上者多见于肿瘤或变性病。绝大多数的脑干和（或）小脑病变同时伴随中枢神经系统损害的其他表现，如偏瘫、偏身感觉障碍、构音障碍、锥体束征或共济失调等经典表现。（2）诊断垂直性眼震、凝视性眼震、单纯旋转性眼震或分离性眼震等（+），平滑跟踪试验（+）而甩头试验（-），有时可见中枢性位置性眼震、摇头试验的错位性眼震。2、前庭性偏头痛(VM)：在眩晕/头晕疾病谱中占6.7％～11.2％(1)诊断A、至少发作５次中到重度的眩晕/头晕，每次持续５min至72h；B、现病史或既往史中存在符合国际头痛疾病分类（ICHD）标准的偏头痛；C、至少50%的眩晕/头晕发作合并下列症状中的一项：①头痛：至少符合２项，即位于头部一侧或呈搏动性或疼痛达到中到重度或活动后加重头痛；②畏光且惧声；③视觉先兆；D、临床表现不能用其他疾病解释。除了A之外，若患者只存在B或C，则应诊断可能的VM。部分VM出现梅尼埃病样或BPPV样的表现，应注意鉴别；VM合并焦虑抑郁的比例较高，应与精神心理性头晕相鉴别。VM的治疗应参照偏头痛的治疗方案。需要强调的是，既需防止漏诊又需警惕VM诊断的泛化；注意与梅尼埃病等共患病的鉴别。2015年国际前庭疾病分类将PPV和CSD合并修改为持续性姿势性感知性头晕（PPPD），作为行为性前庭疾病纳入最新的国际疾病分类草案中。诊断标准为：（１）头晕和（或）姿势性不稳感持续３个月以上，发作超过15ｄ/月；（２）症状可为自发性，但常在直立位或置身于复杂的视觉环境中加重；（３）多在前庭病变或平衡障碍事件后急性或亚急性发病，缓慢起病者少见。治疗：PPPD需要前庭康复训练、心理治疗及必要的药物治疗。１、直立性低血压：患者在直立位时收缩压和（或）舒张压下降超过20mmHg和（或）10mmHg（1mmHg＝0.133kPa）（1）临床表现将要摔倒的不稳感，可能伴随黑矇或视物模糊、恶心出汗等，但患者的意识并未丧失，症状多持续数秒到数十秒，极少超过数分钟，有时也称为晕厥前。（2）诊断患者出现上述表现或疑诊本病时，应行三位血压监测、直立倾斜试验及必要的心脏检查。（3）治疗应纠正降压药的过量或血容量不足，自主神经功能障碍者应予病因治疗，必要时可使用糖皮质激素或盐酸米多君等;避免诱因，如空腹或饱食后的过量运动；心脏疾患应转诊至专科。２、药源性眩晕（DIV）：见于部分抗癫痫药、降压药、抗精神病性药物、前庭抑制剂、氨基糖甙类抗生素以及部分抗肿瘤药物等。多数DIV在停药后症状可逐渐缓解。３、视性眩晕：视性眩晕在眩晕/头晕疾病谱中的约占为4.5％，女性多于男性。（1）临床表现A、常有前庭病变史；B、症状发生于非特定的活动着的视觉场景中，如患者处于车流或涌动的人群中或电影屏幕前。（2）治疗予病因治疗、视觉脱敏及适当的心理干预。４、晕动病：（1）病因控制晕动病发作的药物多为前庭抑制剂。（2）治疗患者乘车船时应靠窗而坐，避免环顾周围环境，脱敏性适应包括渐进性暴露于诱发环境及渐进性的驾车训练等。（五）病因不明对于此类患者，经过仔细的问诊、认真的体检以及必要的辅助检查之后，应该密切随访。而部分所谓病因不明的慢性头晕，本质实为发作性或急性单侧前庭病变后，未及时或正确诊疗而导致症状的迁延不愈，应注意鉴别。１、椎基底动脉供血不足（PCI）：PCI仅指后循环的脑梗死或TIA。尽管一些回顾性统计分析发现眩晕发作后患者后循环梗死的风险增高，但眩晕的常见病因却并非VBI或被曲解的PCI。因此对于病因不明确的眩晕/头晕患者，应该加强病因诊断或随访，而不该随意诊断为VBI或PCI。２、颈性头晕：（1）旋转性椎动脉闭塞（RVAO）：是指当头颈部转向一侧时，椎动脉受到牵拉或被压迫，在侧支循环缺乏的情况下，导致一过性后循环血流的下降，其本质为PCI，目前全世界范围内的报道仅150余例。（2）颈部交感神经损伤的假设，已基本被否定。（3）颈部本体觉异常，多与挥鞭样损伤相关，相对较为肯定。３、良性复发性眩晕（BRV）：BRV仅有少数发展为MV或梅尼埃病，绝大部分依然保持其初始表现，因此应加强BRV的随访。多数国内外的专家对颈性头晕的概念和机制仍持谨慎的态度，需进一步的研究。１、对症治疗眩晕急性发作持续时间较长且伴有恶心呕吐等表现者，应予前庭抑制剂，常用药物包括抗组胺剂、抗胆碱能剂和苯二氮类等。急性期的症状控制后应及时停药，否则会抑制中枢代偿机制的建立。２、病因治疗及预防措施（1）BPPV应重视手法复位；（2）VN或SSHL需激素治疗；（3）脑梗死应溶栓或抗栓治疗；（4）其他的器质性病变则应根据病情给予相应的治疗；（5）PPPD需要康复训练、药物治疗及心理干预；（6）禁烟酒和倍他司汀或激素可能减少梅尼埃病的发作；（7）对于频发的VM可服用β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂或丙戊酸等进行预防。３、康复训练VN急性期后，需要鼓励患者尽早活动，促进中枢代偿。对于各种原因造成的前庭功能低下的慢性眩晕/头晕患者，前庭康复训练均可能使其受益。