护理文书书写

护理文书的书写规范什么是护理文书？是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。包括：体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、护理记录单（护理记录单㈠㈡、专科护理记录单）、病人入院护理评估单、监测单、出入量记录单、手术清点记录单、POCT记录单等。护理文书的意义●是患者诊断、抢救、治疗、康复的重要依据。●是医疗文件的重要组成部分。●是护患纠纷判定法律责任的重要佐证。●是护理质量的重要内容。●是教学、科研的重要资料。护理文书书写规范的学习目的提高书写质量，规避法律风险。护理文书书写的基本要求●1.书写规范病案书写应当内容客观、真实、准确；表述通顺、语句精炼，重点突出、层次分明；书写工整、清楚、不超过格线，若出现错字、错句，应在错字、错句上用双横线标示，不得采用刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹；标点符号引用正确。●2.记录及时因抢救急危重症未能及时记录的，当班护士应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。护理文书书写规范的基本要求●3.内容、格式正确记录应用中文和医学术语，记录后记录者签名。记录时间采用24小时制和国际记录方式。每项记录字、行之间不得留有空格。●4.记录者的合法身份实习生及试用期的护士书写的护理病历，需由带教老师审阅修改并以红笔分子形式签名，如“老师名∕学生名”。●5.规定笔墨记录病案应用蓝黑或碳素墨水书写。凡药物过敏者，应在病案中注明过敏药物的名称。护理文书书写规范的基本要求护理记录书写的原则：护理查体的客观性专业术语的规范性等书写时间的及时性书写内容的完整性文字表述的准确性病情观察的动态性护护、医护书写的一致性护理措施的专科性⒈体温单体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。体温单②生命体征绘制栏：40℃-42℃之间，纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等时间，按24小时制，精确到分钟。。入院时间填写在最临近的时间点纵格内。手术书写在体温单上相应时点，如上午写10:00位置、下午写14:00位置，不写具体时间，回室时间体温单上不写。转入时间由转入科室填写，如“转入老年科十四时”。死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。①一般项目栏：包括日期、住院日数、手术后日数等。手术后日数：自手术次日开始计数，连续14天，如在14天内行第2次手术，则第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。②生命体征绘制栏Ⅰ有体温，就要有脉搏、呼吸，房颤病人要有心率。Ⅱ体温符号：口温“●”，腋温“×”，肛温“○”。Ⅲ外出病人错过时间点体温，下一时间点要补测后绘制。Ⅳ体温不升、拒测等如实反映。Ⅴ病人入院首次生命体征要与医生首程一致。Ⅵ体温图与监测单、护理记录单在同一时间点反映数值要一致。⑴体温图绘制体温单体温单★物理降温30分钟后测量的体温以“○”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。注：发热时有降温措施，30分钟后就要测量，体温图就要有降温符号。★发热患者应将最高体温绘制在邻近时间点，以便体现患者病情。注：邻近时间点已有常规监测体温绘制，需将发热体温绘制在下一时间点，如下一时间点体温高于原先发热体温，则将原先绘制体温修改为现在最高体温，护理记录中如实记录。体温单②脉搏符号“●”，心率符号“○”，房颤病人都需绘制；起搏器符号“H”，体温与脉搏重叠时，可从单病人视图输入。③呼吸用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数；使用呼吸机的用蓝黑笔上下交错写®表示。⑵体温图绘制●疼痛常规评估记录时点：入院时：0分可暂不继续评估；1-3分（轻度疼痛）：1次∕日（10:00）；4-6分（中度疼痛）：2次∕日（10:00-14:00）；7-10分（重度疼痛）：3次∕日（10:00-14:00-18:00）；评分频次以上一次疼痛评分为准。●术后使用镇痛泵者：评估至少1次∕日，有疼痛时按要求评估。●出现爆发性疼痛立即评估。●用药后评估时点：口服后60分钟；皮下及肌肉注射后30分钟；静脉用药后15分钟。特殊药物按照药物说明进行效果评价。体温单体温单③特殊项目栏：包括血压、入量、出量、大便、体重、身高、风险评估总分、尿量及空格栏内其它需要观察和记录的内容。⒉出、入量将前1日，24小时总入量、总出量，夜班总结后记录于当日项目栏内。（注意首次总结时间常不足24小时，以医嘱时间为开始时间计算。）⒈血压新病人首次血压要测量并记录；按医嘱要求BID及QD测量并记录，如为下肢血压应注明；出院病人视出院时间按要求记录。⒊大便前1日14:00-当日14:00的大便次数，填写于当日；无大便“0”，灌肠后大便“E”，分子记录大便次数；灌肠后大便1次“1∕E”；灌肠后无大便“0∕E”；正常大便1次，灌肠后又排便2次“12∕E；大便失禁“※”；人工肛门“☆”。体温单体温单⒋体重、身高新病人入院时填写，平车、轮椅推入及病重体弱不能称重者，统一写“卧床”。⒌风险评估总分新病人入院时评估：跌倒/坠床评分，如总分≥1分时，每天评估一次。患者Braden评分，如13～16分，每隔3天记录1次；≤12分，每天记录1次。均在体温单空白项目处填写总分。⒍过敏史在首行空格栏内填写过敏药物及食物名称。如青霉素（阳性）史，多种药物过敏史（青霉素、先锋霉素、氨茶碱），则要并排横向填写，只需写2种，如青霉素（阳性）史，先锋霉素（阳性）史等，在入院评估单中完整记录过敏的药物、食物及其它的名称。⒎空格栏其它记录内容如尿量、胃肠减压、超滤液、腹腔引流液等，依据医嘱时间先后填写名称，夜班总结后填写在当日项目栏内。保留导尿且记24小时尿量，体温单上尿栏内记录为“×××C”体温单2.入院评估单针对以下内容逐项评估并填写：①一般资料②生活及自理程度③心理与社会④护理体检⑤风险评估入院评估单职业：按照国家标准《个人基本信息分类与代码》（GB/T2261.4）要求填写，共13种职业：国家公务员、专业技术人员、职员、企业管理人员、工人、农民、学生、现役军人、自由职业者、个体经营者、无业人员、退（离）休人员、其他婚姻：未婚、已婚、丧偶、离婚、其他——同卫生部2011版住院病案首页填写说明职业及婚姻（1）长期医嘱有效时间在24小时以上，医生注明停止时间后即失效。（2）临时医嘱有效期在24小时内，护士应在短时间内执行，对限定执行时间的临时医嘱，应在限定时间内执行，执行后在临时医嘱单上注明执行日期、时间并签名，由执行者签名。★临时医嘱需要取消时，应由主管医生在医嘱栏内用红笔标注“取消”并签时间及全名，护士无需签名。3.长、临时医嘱单①临时医嘱执行后及时签名。②签署执行时间不可提前或超时，与护理记录要吻合。③皮试结果及时填写并维护。④非抢救时间，不得执行开头医嘱。⑤有疑问医嘱需查询、确认后执行。⑥病人的检查、化验、用药医嘱因欠费不能执行时，及时通知病人家属并告知医生，危重病人需书写记录。长、临期医嘱4.监测单⑴Ⅱ、Ⅲ级护理的发热病人，记录体温情况。⑵Ⅱ、Ⅲ级护理的病人，遵医嘱记录血压、心律、脉搏、脉氧等情况。监测项目多，不够写时，改用护理记录单㈡。⑶心电监护者按分级护理制度巡视要求记录所监测的内容。（Ⅰ1h、Ⅱ2h、Ⅲ3h）也可用护理记录单㈡。（如医嘱要求时间小于护理要求时间，按医嘱要求记录。）⑷内、外科行介入术后记录q1h×6次生命体征及医嘱要求观察的内容，也可用护理记录单㈡。监测单5.出入量记录单入量的项目：①经静脉输注的各种药物②口服的各种食物和饮料③经鼻胃管、肠管输入的营养液等出入量记录单出量的项目：排泄量（小便、大便）、呕吐量、咯血量、痰量、胃肠减压液量、渗出液、各种穿刺及引流液量等，液体以毫升为单位记录。出入量记录单●特护、病危病人，无医嘱情况下也要记录24小时液体出入量。●记录要客观，不可多次总和后记录。测量容器要固定统一，避免数值误差。正确统计后，体温单上及时填写。•●遇到交接班时间记录引流液量，交班者应及时清空引流袋，以免重复记录，造成统计量的误差。（对于需要留给医生查看的，本班记录引流量后，注明未倾倒。）●记录药物时间和临时医嘱及巡视卡上签署的执行时间要吻合。6.护理记录单适用范围：①告病重、病危患者②一般手术患者病情观察③病情发生变化、需要监护的患者④需要观察某项症状、体征或其他特殊情况的患者填写内容：⑴生命体征,注意填写的数值与体温单时间点绘制的要一致。⑵意识根据患者实际情况填写：清醒、嗜睡、模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄。⑶瞳孔①在大小栏内填写左、右瞳孔的直径数值㎜。②瞳孔对光反应填写：灵敏、迟钝、消失护理记录单⑷管道①根据置管时间先后等情况在楣栏处填写管道名称。②相应栏内写引流液的（颜色∕量∕性能），如胸腔引流管下栏记(淡红色∕20∕√)。性能完好用“√”。③如性能异常用“×”表示，在病情栏内阐明具体情况及措施等。⑸氧疗①在相应栏填写具体数值。②病危、病重患者每班至少记录一次氧流量。③更改流量时及时记录。护理记录单⑹护理、观察、效果简要记录患者病情、实施的护理措施及医嘱执行情况，并及时反馈记录护理效果。①危重患者记录频次，除遵医嘱执行外，要求病危患者至少2h记录一次所观察的内容，病重患者至少4h记录一次所观察的内容（病情稳定情况下）。发生病情变化，随时记录。护理记录单•②病危、病重患者每班（06:00-14:00-18:00）至少记录一次T、P、R、意识，有变化随时记录。•③特护、病危患者均要记录出入量，在病情栏内每班及时小结当班患者出入量情况，记录为“本班入量××ml，出量××ml”，大夜班总结时，记录为“24小时总入量××ml，总出量××ml，其中尿××ml。”护理记录单④心电监护者按分级护理制度巡视要求记录所监测的内容。（如医嘱要求时间小于护理要求时间，按医嘱要求记录）。））护理记录单⑤手术病人术后护理记录至少记录到次日晨8点，且应满q1h×6次生命体征。（术后非Ⅰ级护理，记满3个班次；夜班手术病人q1h×6次后停记，不需要写停记的相关文字交接。）⑥生命体征要记录完整，病人主诉要与医生病历首程一致。⑦病人入院时，护士据病情立即采取的措施可同入院时间，药物治疗记录时间必须同医嘱。⑧病情栏前面的所有监测项目内容，在护理记录中不要重复记录。Ⅰ级护理病人，3天内要及时记录护士长查房内容。护理记录单护理记录中的常见问题①生命体征、意识、瞳孔及引流管道等监测观察项目，未按要求填写，有不齐全、不正确。②护理记录与病程记录、医嘱单及体温单在同一时间点记录的内容不一致，如患者发病或死亡的时间、病情观察内容、用药名称、剂量等，记录内容的准确性和及时性不够。③护士对主观、客观的判断有混淆，护理记录条理不清，内容缺失，未记录或记录不及时。内容不完整，记录缺乏连贯性。护理记录中的常见问题④护理记录盲目复制、粘贴，记录内容不客观，出现编造、添加、主观臆断。⑤医学术语使用不当，表述不准确，语句不通顺，有错字、漏字，标点符号中英文未切换。⑥专科病情观察不突出、缺乏针对性护理措施、未及时落实并记录实际效果。⑦注意本专科的疾病而未重视对患者的整体评估，对已存在其它护理问题未发现、未处理、未记录。⑧特殊检查、特殊治疗及重要护理措施，健康教育无记录。护理文件中的法律责任问题①对护理记录、医嘱、用药情况、输液、输血等可作为直接证据、原始证据。②为了应付检查或弥补差错、缺点，重新抄写或更改医疗护理文件，破坏了其原始性及真实性。③护理记录中执行医嘱的时间与病历医嘱单上签字时间不相符。④在非抢救时间执行医生的口头医嘱。⑤对某些检查、治疗中患者应注意的事项，护士未明确告知等。⑴根据患者病情的实际情况，灵活掌握何时需要书写护理记录。⑵护理记录应当准确、及时、客观、专业，突出生命体征、出入量、体位、管道护理、病情变化及护理措施等指标或客观描述，真实、完整地反映患者的情况。⑶医、护记录互为补充、保持统一。⑷记录重点包括：病情观察、护理措施、执行医嘱、护患沟通、健康